I. — Rhumatisme cardiaque d'emblée évolutif

Etiologie. — L’affection décrite communément chez un jeune homme n’ayant pas encore atteint vingt cinq ans ou ayant à peine dépassé cet âge. Il n’y à pas à douter que la maladie ne puisse toucher aussi le sexe téminin, peut-être pourtant avec une fréquence un peu moins grande.

Il s’agit de sujets n’ayant encore jamais présenté d'accidents de rhumatisme frane ; mais bien souvent on retrouve, dans leur famille, des gens ayant souffert de la maladie de Bouillaud, on du moins des personnes touchées par des affections de l’ordre dit névro-arthritique.

Souvent le sujet, qui était habitué à une vie relativement douce, à eu à subir, dans les jours ou les semaines qui ont précédé la maladie, d’exceptionnelles fatigues : le travail de nuit dans des locaux humides, les marches forcées sous la pluie, la vie des tranchées semblent, nettement, favoriser l’éclosion du processus,

Symptomatologie. — Aù rhumatisme cardiaque évolutif, on peut décrire quatre périodes :

A. LA PÉRIODE D’INVASION, d’une durée de deux à quatre jours.

Dans les cas les plus typiques, le début se fait au déclin du jour, par des frissonnements, en même temps que la déglutition de la salive devient douloureuse. L’examen de la gorge montre dès ce moment une angine rouge. Le lendemain, le malade s'éveille avec la fièvre ; cette fièvre persiste seulement vingt-quatre à quarante-huit heures : pendant ce temps, des douleurs articulaires jugaces peuvent se montrer. Mais dès le troisième ou quatrième jour, la fièvre tombe et l’on entre dans :

B. LA PÉRIODE DE RÉMISSION, d’une durée de huit à quinze jours.

Le malade, qui n’a plus de fièvre et est beaucoup moins abattu, s'expose de nouveau aux intempéries et redemande à son organisme l'effort d’un travail continu, Cette période est coupée par de courtes déficiences des fonctions articulaires : par exemple, c’est un genou qui, traversé par un brusque élancement d’ailleurs à peine douloureux, se fléchit tout-à-coup, le trouble durant l’espace d’un éclair. Mais, quoique les troubles articulaires soient minimes, peu à peu l’asthénie reparaît et va de jour en jour en augmentant.

CO. LA PÉRIODE DE REPRISE (ou de seconde invasion) dure de quinze jours à trois semaines. Elle est essentiellement constituée par un renouveau net d’infestation rhumatismale : le plus souvent, l'allure:

est Celle d’une crise rhumatismale polyartbrique, assez légère en ellemême, mais s’accompagnant de symptômes cardiaques marqués.

Le début de cette période est marqué par un paroxysme de fatique tel que le sujet doit arrêter son travail. Souvent une épistaxis accompagne cet état de fatigue. La fempérature est trouvée aux environs de 39.

Dès le lendemain, apparaissent les douleurs articulaires. Deux ou trois grosses articulations sont douloureuses, un peu gonflées ; la peau qui les revêt est légèrement plus rouge que celle du voisinage.

L'examen du cœur donne, dès ce moment, des résultats importants :

A l'inspection, battements des artères du cou ; souvent voussure de l'hémithorax gauche ; et presque toujours, un éréthisme tel qu’il semble y avoir reptation de la paroi.

À la palpation, le choc même de la pointe est difficile à localiser exactement ; si l'on y parvient, on s'aperçoit qu’il est rejeté en bas et en dehors. L'existence de points douloureux décelables à la palpation le long du trajet du phrénique gauche est, en outre, assez fréquente.

A la percussion, un signe capital : l'augmentation de l’aire de matité cardiaque : cette aire déborde largement le bord droit du sternum ; sa limite gauche est très convexe, et passe nettement en dehors du ma: melon.

La radioscopie orthodiagraphique confirme ces résultats, en montrant un cœur dont les deux diamètres principaux atteignent, bien souvent presque vingt centimètres.

L’auscultation montre un assourdissement considérable des bruits du cœur. Si l’on ausculte chaque jour, on trouve certaines fois un souffle systolique de la pointe, léger, mais nettement propagé vers l’aisselle, voire un petit roulement le précédant ; mais d’autres fois, l’on ne trouve rien que l’assourdissément des bruits.

Les troubles fonctionnels cardiaques consistent en douleurs précordiales survenant par accès : le malade les décrit comme des douleurs sourdes, profondes, ressemblant à des crampes ; très souvent, elles sont angoissantes,

L'examen des autres appareils montre souvent des signes de congestion pulmonaire de la base droite, s’accompagnant quelquefois d’un petit épanchement pleural; le foie est presque toujours gros et douloureux ; les urines sont foncées et souvent urobilinuriques.

En général, au bout d’une quinzaine, les symptômes s’amendent : la cardiomégalieet l'hépatomégulie rétrocèdent,les angoisses disparaissent ; la fièvre se supprime. Mais le plus souvent il reste les signes définitifs d’une lésion valvulaire cicatricielle : la maladie mitrale est l'éventualité la plus commune,

D. — LA PÉRIODE DE DÉROULEMENT (ou des poussées successives) & une durée variable, mais toujours de plusieurs mois. On peut admettre qu’en moyenne un rhumatisme cardiaque ayant subi le déclenchement évolutif, donnera des manifestations pendant 7 ou 8 mois avant d’avoir aucune tendance à l’amélioration.

Le malade a repris ses occupations. Mais, à des intervalles variables, 15 jours ou 3 semaines en moyenne, surviennent des poussées caractérisées chacune par une douleur précordiale angoissante durant de quelques minutes à quelques heures et ouvrant la scène ; par une fièvre modérée, autour de 38° ; par de l’augmentation de l’aire de matité cardiaque et de l'assourdissement des bruits, par de l’hépatomégalie douloureuse. Les douleurs articulaires surviennent en général seulement vers le second ou le troisième jour : arthralgie pure, sans gonflement, touchant en général à chaque poussée la même articulation, l’articulation sensible, qui est aussi souvent un petit article qu'un gros.

Ces poussées sont en général à peu près semblables entre elles : la dilatatation cardiaque, l'atteinte de l’articulation sensible en sont les éléments constants. Mais elles peuvent différer par des points de détail : il y à une fois une douleur auriculaire en coin dans la région pararachidienne gauche, une autre fois un frottement péricarditique temporaire, ou bien des extrasystoles isolées ou en salves, voire de la tachycardie paroxystique par extrasystoles assemblées. |

Il peut même arriver qu’à certaines époques se montrent des ar-

thralgies indépendantes de toute fluxion cardiaque et inversement.

E. — EvozuTrion. Au bout d’un certain nombre de mois les poussées s’espacent ; peu à peu l’état général s'améliore, et le malade, sortant de l’'hyposystolie inflammatoire, entre, au bout de 18 mois à 2 ans dans la période de compensation : à la cardite évolutive succède la cardio-

pathie cicatricielle.

Mais il n’est malheureusement pas fatal, comme il sera dit plus loin

Ù P ; que l’évolution se fasse vers la guérison; l’aggravation des symptômes cardiaques, d’où mort par asystolié, est possible aussi.

II, — Cardite récurrente

Elle touche d'ordinaire un sujet un peu plus âgé, antour de la trentaine. 11 est déjà porteur d’une cardiopathie cicatricielle d’origine rhumatismale, insuffisance mitrale le plus souvent.

Le froid humide (surtout agissant brusquement, par contraste avec une atmosphère surchauffée), les excès alimentaires qualitatifs (gibier,

bourgogne, etc), semblent être des facteurs nets de déclenchement des accidents.

L’artbralgie ouvre la scène : c’est la douleur au réveil : douleur en général assez violente, mais sans gonflement. La fièvre est d'ordinaire autour de 38°5. L’allure est celle d’une crise polyarthralgique de maladie de Bouillaud, mais d'ordinaire modérée dans ses manifestations symptomatiques articulaires. En quatre à cinq jours, le salicylate jugule la fièvre.

Mais, au cœur, le souffle de la cardiopathie cicatricielle se modifie dans son timbre, en même temps que se montre un nouveau souffle orificiel, qui, d’abord, ne se retrouve pas à tous les examens, puis qui devient constant.

Le malade, après deux à trois semaines, va bien ; il se lève et reprend ses occupations, porteur seulement d’une cicatrice valvulaire de

plus qu'avant la crise dont il sort.