I. — Observations sur le diagnostic des endocardites aiguës

Le début du rhumatisme cardiaque d'emblée évolutif n’étant bien souvent, comme je l’ai indiqué au chapitre VI, qu'une cardite rhumatismale aiguë type Potain, les problèmes diagnostiques posés par les accidents carditiques aigus classiques de la maladie de Bouillaud font théoriquement partie du vaste Her diagnostique que j’ai à me po-

ser ici.

Je ne compte bien entendu pas reprendre ici toute la question, très étudiée, du diagnostic des endocardites aiguës. Je me permettrai seulement, sur ce sujet, quelques remarques :

On distingue d'ordinaire schématiquement deux classes d’endocardite aiguë : les endocardites simples (ou bénignes), telles l’endocardite de la maladie de Bouillaud et l’endocardite choréique; et les endocardites infectieuses infectantes (ou malignes), telles les endocardites scarlatiueuses, pneumococciques, gonococciques, streptococciques, etc., ete.

Ces deux classes d’endocardites se Den nous dit-on, Dune dé l’autre par bien des critères ;

Les bénignes ne sont fébriles que légèrement, ou ne le sont point ; les malignes se caractérisent par de grandes oscillations thermiques à sommets très élevés, c’est-à-dire par une fièvre du type hectique.

Les bénignes évoluent sans souffle, le souffle lésionnel n’apparaissant que quand la lésion cicatricielle est constituée ; les malignes donnent des souffles piaulants, dès leur évolution inflammatoire même,

Les bénignes ne sont guère embolisantes, les malignes le sont redoutablehent. Les épistaxis, le pourpre sont également caractéristiques des malignes par opposition aux bénignes.

Les bénignes guérissent d'ordinaire, et il ne subsiste après elles de lésion que cicatricielles ; les malignes pe guérissent pas, le malade mourant soit d'accidents emboliques consécutifs à l’endocardite, soit d’acdents généraux infectieux.

Ces critères pris un à un sont déjà sujets à caution : j'ai déjà montré que l’exemple de bien des maîtres m’autorisait à admettre l’apparition éventuelle de souffles dans le cours même de l’évolution inflammatoire de l’endocardite de la maladie de Bouillaud ; j’ai noté des épistaxis et des pétéchies dans l’observation I de mon chapitre IV ; et MM. BABONNEIX et PEIGNAUX, dans l’observation que j'ai rapportée au chapitre 111 sous le n° 8 ont rencontré aux doigts et aux orteils des taches punctiformes rouge vif, ne s’effaçant pas à la pression. Enfin l'existence même du rhumatisme évolutif prouve que les endocardites de la maladie de Bouillaud ne conduisent pas toujours au simple établissement d’une lésion cicatricielle du cœur.

L’endocardite aiguë spécifiquement rhumatismale, qui ne donne pour ainsi dire jamais de ces grosses végétations choufleurisantes,jaune pâle, molles, qui caractérisent les endocardites infectantes, peut cependant passer pour le type cliniquement le moins imparfait de l’endocardite dite simple.

A l’autre bout de la chaine, les grandes endocardites infectieuses infectantes dues aux septicémies pneumovoccique, streptococcique, ou même gonococcique, représentent en général de beaux types d’endocardite maligne.

Mais entre ces deux types, il y à des chaïînons intermédiaires.

Les endocardites de la scarlatine revêtent tantôt le type malin, tantôt le type bénin. Il est vrai que mon maître M. NOBÉCOURT explique ce fait en imputant au virus spécifique de la scarlatine le type bénin, auquel il réserve pour cette raison le nom d’endocardite scarlatineuse,

tandis que le type malin lui semble dù à quelque microbe d'infection

secondaire, presque toujours le streptocoque, germe électif des complications de la suarlatine (91). Cette théorie séduisante, qui semble

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avoir pour elle la probabilité clinique, sera néanmoins discutée tant que le virus de la scarlatine n'aura pas été effectivement découvert. Ceux qui, comme mon maître M. ANDRÉ BERGÉ (95) et son élève M. CALAMY (96, pp. 71-sqq.), penchent encore à voir dans le streptocoque l’agent pathogène de la scarlatine elle-même n’ont aucune-raison de séparer absolument l’un de l’autre le type bénin et le type malin de l’'endocardite des scarlatineux. L'un et l’autre, diront-ils, peuvent s'accompagner de pseudo-rhumatisme : à cela, M. NOBÉCOURT répond (92) que ce pseudo-rhumatisme de la scarlatine est lui-même, selon les cas, soit spécifiquement scarlatineux, soit dû à une infection secondaire, et que, cliniquement, certains traits permettent souvent de préciser cette étiologie, le pseudo-rhumatisme vraiment scarlatineux ayant, par exemple, le caractère de ne jamais suppurer. La question du diagnostic des endocardites scarlatineuses, déjà si compliquée par ces questions de doctrine, l’est encore du fait de la possibilité du réveil, au cours d’une scarlatine, de quelque vieille endocardite rhumatismale ou choréique (92).

L'endocardite de la choréé de Sydenham évolue, le plus souvent, avec de très gros souffles. La malignité immédiate n'est pas rare. Si, comme c’est pourtant le plus fréquent, l’endocardite guérit, elle laisse une lésion cardiopathique cicatricielle que d’aucuns pensent être, à symptômes auscultatoires égaux, mieux tolérée qu’une lésion semblable mais d’origine rhumatismale. Là encore, les questions de doctrine viennent influer sur l'interprétation et la classificalion des faits cliniques. Les partisans de l’identité foncière de la maladie de Bouillaud et de celle de Sydenham ont tendance à exclure du cadre proprement choréique, pour les imputer à l’infection secondaire, les cas qui tournent à la malignité (94). Au contraire, ni ceux qui voient dans la chorée de Sydenham un syndrome anatomo-clinique pouvant être produit par des infections diverses, ni ceux qui font de cette chorée une maladie spécifique due à un virus propre n’ont de raisons de procéder à cette exclusion.

Une autre raison pour laquelle le diagnostic de l’endocardite rhumatismale aiguë est plus difficile que les classiques ne semblent le dire, c’est que la distinction entre les souffles organiques et les souffles anorganiques n’est pas toujours aisée. M. LAUBRY (93) a récemment passé au crible de la critique les divers critères permettant, disait-on, de distinguer ces deux ordres de souffles :

Il résulte de ces travaux que la variabilité avec la respiration est un bon signe d’anorganicité. Pour ma part, je puis, à l’appui de ces conclusions, apporter le cas du jeune Raymond V., que j'ai soigné,

quand il avait seize ans, dans le service de mon maître M. SOUQUES, pour une endocardite choréique : le souffle mitral, pendant la période

# d'état de la maladie, était beaucoup moins intense le malade assis 4 que le malade couché ; dans cette position, il s’entendait mieux au- > dessus de la pointe qu'à la pointe même. Mais il restait strictement ‘4 systolique et ne variait pas avec les phases de la respiration. Le % : diagnostic d'insuffisance mitrale, que j'osai porter malgré certains des

caractères du souffle, s’est confirmé puisque ayant l’occasion de revoir ce malade à son âge de dix-huit ans, le 18 septembre 1923, je constatai un très gros souffle mitral se propageant dans l’aisselle, et s’entendant bien dans toutes les positions,

II. — Position du problème du diagnostic du rhumatisme d cardiaque évolutif

Je vais aborder maintenant la question proprement dite du diagnostic différentiel du rhumatisme cardiaque évolutif, c’est-à-dire voir comment le problème se pose en présence d’un malade qui traine pendant des mois des troubles cardiopathiques continuels.

Il faudra éliminer d’abord certains diagnostics grossiers : celui, par exemple, des affections dans lesquelles des douleurs articulaires ne dépendant pas de la maladie de Bouillaud viendront à s'associer à des symptômes cardiopathiques. C’est ainsi qu'un goutteux pourra, étant hypertendu, faire de l’insuffisance mitrale fonctionnelle.

Que le malade &ppartienne à une famille de névro-arthritiques, qu’il ait ou ait eu de la migraine, qu’il soit atteint de calvitie précoce, cela

-mwilitera en faveur d’un pareil diagnostic, encore que l’on puisse admettre, ainsi que je l'ai dit plus haut, que la maladie de Bouillaud elle-même aime à frapper en terrain arthritique.

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LD Plus important est le caractère des douleurs : la localisation élective a au gros orteil, le gonflement avec aspect pelure d’oignon de la peau, la p sédation par le colehique ou par l’acide thyminique (solurol) sont des

; indices cliniques de goutte. Enfin, tandis que le rhumatisant est un

37 homme jeune, plutôt pâle, à tension normale ou abaissée, le goutteux est d'ordinaire un gros rougeaud, de plus de quarante ans, qui est, ou a au moins été, avant son insuffisance fonctionnelle, un hypertendu.

Ces diagnosties une fois éliminés, il reste quatre affections à distinguer du rhumatisme cardiaque évolutif : l’asystolie mécanique, l’endocardité type Vaquez-Lutembacher, l’endocardite type Osler et la symphyse cardiaque.

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IT. — L’asystolie mécanique

Le diagnostic de l’asystolie mécanique est moins facile qu’il ne Îe semblerait au premier abord. Certes, les modifications auscultatoires des souffles, l’éréthisme, les palpitations, et surtout la fièvre, si petite soit-elle, sont, comme l’a dit M. BARD, dès 1893 (10) en faveur de la nature inflammatoire d’une asystolie. Le même auteur, qui distinguait mal entre les asystolies inflammatoires dues directement à la maladie de Bouillaud et celles d’une autre origine, a donné la coexistence de poussées articulaires, exerçant sur le déséquilibre de l’hydraulique

- circulatoire une « influence accélératrice », comme un signe de la

nature inflammatoire de l’asystolie. CADET DE GASSICOURT (31,p. 110) avait déjà vu cette fâcheuse intiuence des poussées articulaires nouvelles sur le cœur. Mais ce sont là des symptômes qui dépassent le diagnostic de l'asystolie inflammatoire, pour atteindre le diagnostic étiologique même de la dite asystolie.

À l’asystolie mécanique il faut penser surtout quand le malade est âgé, quand il n’a pas eu de douleurs rhumatismales depuis très longtemps, quand il a, depuis la crise à laquelle paraît remonter sa lésion cardiaque, connu üe longues années de fonctionnement cardiaque absolument normal.

En ce qui concerne les premières manifestations cliniques de l’asystolie mécanique, M. VAQUEZ a montré combien elles étaient diverses

suiyant la cavité la première insuffisante. L'insuffisance ventriculaire

gauche de la maladie de Corrigan pourrait, par ses battements arté-

riels et sa dyspnée angoreuse, se confondre avec le rhumatisme cardiaque évolutif. Mais il y a un souffle d'insuffisance aortique bien établi, un pouls de Corrigan ; et surtout l’asystolie évolue sans fièvre ni arthralgies concomitantes.

L’asystolie auriculaire, puis ventriculaire droite, des mitraux peut être, dans certains cas, d’un diagnostic délicat, mais l’anasarque, la

lividité, l’orthopnée y sont plus marqués qu’ils ne le sont jamais dans

le rnumatisme cardiaque évolutif, qui, bien souvent, comme le remarquent MM. BABONNEIX et PEIGNAUX, n'arrive pas à donner de l’asystolie franche ; la fièvre manque en général et la lésion mitrale à été dès longtemps reconnue par les médecins.