A) CRISES AIGUËS GÉNÉRALISÉES FÉBRILES

C’est à l’occasion d’une nouvelle poussée plus ou

moins généralisée de psoriasis, particulièrement tenace, que surviennent brusquement des douleurs ar-

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ticulaires qui atteignent bientôt une acuité très grande.

Aucune autre cause ne peut expliquer l’apparition de tels accidents chez un malade dans les antécédents duquel on ne retrouve aucune manifestation articulaire. Chez le « vieux psoriasique » l’anamnèse peut parfois révéler un « passé articulaire » plus ou moins lointain fait tantôt d’une sensibilité articulaire anormale, d’arthralgies, tantôt d’hydarthroses récidivantes, manifestations liées à l’évolution de la dermatose. La part que l’on a voulu faire jouer au froid humide, au surmenage, ou aux perturbations morales, susceptibles de réveiller les douleurs de ces malades n’est pas toujours démontrée et ne constitue du moins qu’une cause occasionnelle.

Ces douleurs siègent sur un nombre variable de jointures, les petites articulations, métacarpo-phalangiennes et phalanginiennes des doigts et plus particulièrement de l’index et du médius, sont souvent les premières intéressées. Les réserves qui ont été faites pour le pouce, lequel resterait souvent indemne, ne nous paraissent pas justifiées (Obs. 7 et 9). Ce n’est qu’ultérieurement que les grosses articulations sont prises. Cette priorité pour les petites articulations est loin d’être constante. Genoux, coudes, poignets, cousde-pied, vertèbres peuvent être les premières articulations atteintes. Nous en rapportons plusieurs observations. Ce n’est que dans la suite qu’il y a généralisation. Les articulations vertébrales sont souvent atteintes de façon précoce, les temporo-maxillaires

sont loin d’être respectées. Le nombre des jointures prises n’est pas toujours en rapport avec l'intensité du psoriasis ni avec le nombre de ses poussées. La douleur est le symptôme clinique dominant. Elle l’emporte sur les phénomènes inflammatoires qui demeurent modérés.

Cette douleur intense s’exacerbe au cours de paroxysmes et son intensité est telle qu’elle peut priver le malade de tout repos. Elle prédomine au niveau de l’interligne articulaire, s’irradiant parfois le long du trajet des gaines tendineuses ou des extrémités osseuses. Elle immobilise l’articulation atteinte dans l'attitude de relâchement de la synoviale, et détermine une impotence fonctionnelle absolue. Toute tentative de mobilisation passive ou active est impossible, le moindre choc l’exacerbe.

Les manifestations inflammatoires par contre sont moins accentuées. La chaleur et la rougeur locales sont en général modérées. Toutefois la tuméfaction articulaire, qui nous est apparue être constante dans ces formes, est parfois assez accusée. Dans une de nos observations (obs. 1) elle atteignait un degré important, la « main succulente »; les doigts écartés les uns des autres, à demi-fléchis, les articulations métacarpo-phalangiennes et phalango-phalanginiennes tuméfiées et épaissies réalisaient un aspect pseudo-phlegmoneux.

Les genoux sont volontiers le siège d’une hydarthrose en général peu abondante, Les hanches #t les épaules sont dans la règle respectées lors d’une première atteinte.

ui.

Par contre la colonne vertébrale est souvent prise de façon précoce, dans plusieurs de nos observations (Obs. 1, 2, 5, 9) elle a été au cours d’une première attaque le siège de douleurs très vives clouant le malade dans son lit.

L'atrophie musculaire est précoce, elle porte sur les muscles de voisinage des articulations touchées et prédomine en général au niveau des muscles de la main, muscles interosseux, muscles de l’éminence thénar et hypothénar, muscles de la jambe, elle est moins accentuée aux muscles de la cuisse.

A cette phase il n’y a pas de déformations articulaires.

Les signes généraux qui accompagnent cette crise de rhumatisme se réduisent le plus souvent à une élévation de la température. Phénomène constant mais dont l'intensité est du reste variable. Lorsque les manifestations articulaires se sont généralisées, il est habituel de constater une réaction thermique au voisinage de 38°5 ne dépassant guère 39°. Exceptionnellement elle peut être plus marquée et atteindre 40°. Elle reste élevée pendant toute la phase aiguë des accidents et persiste au-dessus -de la normale, longtemps après leur sédation, de façon désespérante.

Le pouls de ces malades est toujours quelque peu accéléré, ainsi que le commande la réaction thermique. Les sueurs abondantes, l’anémie si souvent observées dans le rhumatisme articulaire aigu font ici

complètement défaut.

Les fonctions digestives sont peu troublées; l’appétit est diminué, rarement supprimé. La langue est peu saburrale.

Les urines, concentrées pendant la période fébrile, sont peu modifiées en dehors d’elle et ne contiennent ni sucre ni albumine.

Nous insisterons surtout sur l'absence de toute manifestation cardio-vasculaire. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point et considèrent que l'atteinte cardiaque ne peut être considérée que comme une simple coïncidence.

Il en est de même des manifestations pleuro-pulmonaires. Notons cependant que nous avons observé au cours d’une poussée rhumatismale aiguë une pleurésie séro-fibrineuse bilatérale chez un de nos malades (Obs. 3) et que l’inoculation au cobaye du liquide pleural est restée sans résultat. Nous considérons qu'il s’agit d’un accident fortuit.

Les ganglions de ces malades sont fréquemment hypertrophiés (ganglions axillaires, épitrochléens et inguinaux). Il y a adénopathie mais non périadénopathie, les ganglions demeurent indépendants les uns des autres.

Signalons qu'il n’y a ni anémie, ni réaction leucocytaire (voir page 81) et que l'examen radiologique révèle de façon précoce une importante décalcification.

Tous ces caractères cliniques suffiraient à différencier cette crise rhumatismale de la maladie de

Bouillaud, l’évolution des deux affections les oppose encore davantage.

On ne retrouve pas dans le rhumatisme psoriasique la mobilité et la fugacité des manifestaions articulaires si caractéristiques de la maladie de Bouillaud, mais au contraire la fixité désespérante que l’on observe dans le rhumatisme infectieux. Ces manifestations persistent avec une ténacité déconcertante que l’on évalue par mois : 3, 4, 6 mois, parfois même une année. Leur sédation coïncide avec l’atténuation du psoriasis.

Les articulations restent souvent douloureuses et enraidies, parfois même s’ébauchent dans la suite, dès la première crise, des déformations ; la résolution en tous cas ne se fait pas de façon complète et elle ne constitue souvent qu’un répit de très courte durée.

A l’occasion d’une nouvelle efflorescence de la dermatose, les arthropathies antérieures se réchauffent et s’aggravent, une région nouvelle se prend, le nombre des articulations atteintes est de plus en plus grand. Une absence de régularité préside à ce progressif envahissement. Une articulation prise pourra présenter des rémissions mais elle est condamnée à jamais.

Insistons également sur l’inefficacité absolue du salicylate de soude, même administré à fortes doses il est incapable, toutes les observations le démontrent, non seulement d’agir sur la température et d’écourter les accidents, mais même d’atténuer

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l’acuité des douleurs. Une de nos observations réflète assez bien la physionomie que peuvent présenter ces poussées aiguës, fébriles, généralisées de la maladie.

Obs. 1. Le nommé Piz…. Oz... sujet italien, 37 ans, manœuvre est transporté dans le service Milian, à l'hôpital Saint- Louis, le 13 septembre 1933, pour un rhumatisme psoriasique polyarticulaire aigu, fébrile, évoluant depuis six semaines.

Il y a trois ans, ce malade a été atteint pour la première fois d’une poussée de psoriasis généralisé, particulièrement intense, mais sans manifestation articulaire. Depuis, à chaque printemps, quelques éléments psoriasiques réapparaissent.

Il y a six semaines, à l’occasion d'une nouvelle poussée de psoriasis, sont survenues des manifestations articulaires discrètes au début, et consistant en douleurs dans les doigts et les genoux. Peu à peu ces arthralgies se sont généralisées et leur acuité s’est accentuée. Il est difficile du reste de faire préciser par ce sujet, qui connaît mal notre langue, les caractères de ses douleurs.

Deux ordres de manifestations dominent le tableau clinique lorsque nous examinons le malade pour la première fois.

1° Des lésions cutanées très importantes, généralisées, réalisant un psoriasis particulièrement intense.

2° Des manifestations rhumatismales à allure aiguë, fluxion poly-articulaire avec fièvre.

Le psoriasis est intense, l’éruption envahit tout le corps &t s’accompagne d'une desquamation abondante par larges lambeaux écailleux. Cette éruption confluente sur les avant-bras (face d'extension) est plus discrète sur les doigts où la peau apparait fine et rosée. Les ongles présentent un aspect parakératosique particulièrement accentué avec soulèvement jaune opaque par des lamelles cornées, de plus ils sont décollés et poussent de façon anarchique. Même aspect des ongles des pieds avec chute de ceux des gros orteils. L'abdomen, le thorax, le dos, les cuisses sont le siège de vastes nappes psoria-

siques confluentes et squameuses. Le cuir chevelu est également envahi.