ENT UE

Le rhumatisme : Les manifestations articulaires généralisées sont très accusées et d’allure inflammatoire. Le malade se plaint de douleurs extrêmement violentes, continues, le privant de tout sommeil et rendant impossible le moindre mouvement. Il gémit sans arrêt.

Toutes les articulations des membres sont atteintes :

Mains : Les doigts, boudinés en baguette de tambour, légèrement écartés les uns des autres, présentent de Ja tuméfaction des articulations interphalangiennes qui sont élargies avec rougeur et chaleur locales, le malade ne peut les mobiliser et toute tentative de mobilisation passive est extrêmement douloureuse. Il existe un œdème très marqué du dos de la main avec rougeur, qui lui donne l’aspect « succulent ». Les articulations métacarpo-phalangiennes paraissent tuméfiées. Elles sont douloureuses à la pression et à la mobilisation, qui de ce fait paraît très limitée.

Radio-carpiennes : Les poignets sont chauds, rouges, légèrement tuméfiés. Douloureux spontanément et à la mobilisation. Les mouvements sont minimes.

Coudes : à demi-fléchis, chauds, rouges, tendus, tuméfaction modérée, douloureux spontanément. Il est impossible d’obtenir l'extension complète.

Epaules : Douleurs spontanées très vives. Toute tentative de mobilisation passive est impossible.

Pieds : Rouges, chauds et tuméfiés. Les manifestations articulaires prédominent au niveau des orteils.

A gauche :

— gros orteil : rougeur diffuse prédominant au niveau de l’interligne entre la 1re et 2° phalange. Douleur modérée à la pression et à la mobilisation.

— 2°, 3°, 4° orteils : peu de modification des téguments, ankylose complète des articulations entre les 1re et 2° phalanges et ankylose incomplète des articulations entre les 2° et 3° phalanges.

— 5° orteil : ankylose complète des articulations entre les ire, 2° et 3° phalanges.

A droite : mêmes lésions, même aspect. Mais de plus le 3° orteil commence à se déformer, la 3° phalange ayant tendance à se subluxer sur la 2*.

Genou droit : Rouge, chaud, tuméfié, douloureux ; hydarthrose peu abondante avec choc rotulien, on ne peut étendre complètement la jambe et la douleur provoquée par toute tentative de mobilisation est très vive.

Genou gauche : Rouge, chaud, mais peu de liquide. Douleurs à la pression et à la mobilisation.

Hanches peu douloureuses, les mouvements passifs paraissent presque normaux dans leur amplitude.

Colonne vertébrale : A l’entrée on note de la raideur de la colonne cervicale prédominant sur les mouvements de flexion et d’extension qui ont perdu la moitié de leur amplitude normale. Ils sont peu douloureux. Les mouvements de latéralité apparaissent presque normaux dans leur amplitude. Quelques jours plus tard (le 21 novembre 1933) les douleurs, dont elle est le siège, redoublent d'intensité. Leur acuité est telle que le malade se couche en chien de fusil pour éviter de reposer sur le dos.

Une atrophie musculaire importante accompagne ces manifestations articulaires, elle prédomine aux muscles de la main, de la jambe et de la cuisse.

Les signes généraux sont peu accusés. Le malade paraît anémié. Il est amaigri et prostré.

La température s’est progressivement élevée. Avant son entrée dans le service elle s’est maintenue pendant une quinzaine de jours entre 37 et 38, puis pendant une durée égale s’est mise à osciller entre 38 et 39° avec des écarts quotidiens de 7 à 8 dixièmes. L'institution d’un traitement salicylé par voie buccale à la dose quotidienne de 4 gr., puis 6 gr., puis 8 gr., n’a pas empêché la fièvre de s'élever, les douleurs articulaires de se généraliser et de s'intensifier.

A son entrée dans le service, en pleine poussée éruptive et au maximum d'intensité des manifestations articulaires, la température oscille entre 38 et 39° avec quelques clochers au-dessus de 39°, L'inefficacité totale jusqu'alors du salicylate et de l’atophon nous incite à continuer la seule thérapeutique qui paraît sédative, l’aspirine à la dose de 3 gr. par jour.

La langue est saburrale, sèche ; l'appétit diminue.

Enr

Les urines sont de quantité et d'aspect normal ne contenant ni sucre ni albumine.

Le cœur est rapide, régulier. Les bruits ne sont pas assourdis. Il n’y a pas de souffle, mais la tension artérielle est basse. 8-4 au Vaquez. Le reste de l’examen reste négatif. L’interrogatoire du malade ne révèle rien d’intéressant à retenir dans ses antécédents personnels et héréditaires.

Examens complémentaires : Un certain nombre d’examens ont été pratiqués en pleine phase aiguë de la maladie.

— Numération globulaire :

FHÉMARCS RER ee cr 3.800.000

LCL CO CNRS MAN ie nee nee a 8.400 — Equilibre leucocytaire :

Polyneutrophiles "ru. 2. 59%

MOYENS ÉMON OMR rer TDi ee 17 D

Gran TS MONO AAA ET ee 6 %

LYMDROCYIES ee dem ed 2e 18 %

— Réaction de Wassermann et de Hecht : négatives.

— Intradermo-réaction à la tuberculine à 1/1.000° : réaction très atténuée pas de modification de la coloration des téguments. Induration de la dimension d’une pièce d’un franc.

— Hypodermo-réaction à la tuberculine, à 1/1.000° : aréole inflammatoire discrète mesurant 3 cm. sur 2 cm., sans induration.

— La réaction de sédimentation selon la méthode de Westergreen est très accélérée ; 1 h., 2 h., 24 h. après, elle donne 49-76-110.

— Examen chimique du sang :

CAC et chtele 0,097 LES ge et POSE PA D Dr 0,17 CHOIESTÉLINC RM ce eee hr 1,25 CRAISSESIOLAIES SE ME CA Deer see 7,20 Albumines to Ales EEE ee cer 64,85 CLONE ET me 36,69 SÉCITERE ie iete case soneheee cent 28,16 AZOLPEROMIREOIÉLQUE eee ete 0,26 globuline Rapport ———— — 56,5 %.

sérine

ACITOeÆUTIQUEL rire ee 0,037

__ Un ensemencement de sang sur milieu de Lœwenstein demeure négatif.

— L’'inoculation de deux cobayes, l’un avec 2 cc. de sang citraté laqué, l’autre avec 10 cc. de sang citraté laqué, ne donne aucun résultat.

L'examen radiologique : réalisé le 15 août 1933.

Main droite : Décalcification très importante des phalanges, des métacarpiens et des os du carpe. Cette décalcification prédomine au niveau des épiphyses, où l’on note par place un aspect vacuolaire. L'interligne articulaire entre les 2° et 3° phalanges est plus ou moins rétréci, les deux os apparaissent accolés au niveau de l'index. L’interligne entre la 1re et la 2° phalange est moins clair que normalement et il est presque complètement effacé au niveau du 5° et du 4° doigts. Par contre, l'aspect des articulations métacarpo-phalangiennes est voisin de la normale.

Les os du carpe apparaissent très décalcifiés.

Main gauche : Décalcification importante de tous les os de la main, mais prédominant également au niveau des épiphyses.

Etant donné l'attitude du malade, doigts à demi-fléchis, il est difficile d'apprécier exactement l’état de l’interligne articulaire, Les 1re, 2° et 3° phalanges apparaissent fusionnées, l’interligne entre les 1" phalanges et les métacarpiens est complètement effacé au niveau du 3° doigt, au niveau des autres articulations il est pincé.

Radio-carpienne : L’extrémité inférieure du cubitus et du radius est également décalcifiée ; l’interligne qui sépare les os du carpe est très réduit et de fines trabécules osseuses semblent les réunir.

Coudes : Sont très décalcifiés, humérus et cubitus semblent en contact. L’interligne entre radius et humérus est à peine perceptible ; le contour osseux a perdu sa netteté et il existe une large image lacunaire en regard de la cavité olécranienne.

Epaules : Décalcification diffuse mais très notable des épiphyses. La tête de l’humérus est plus en contact que normalement avec la cavité glénoïde.

Pieds : Décalcification très importante prédominant au niveau des épiphyses, les 2° et 3° phalanges apparaissent comme fusionnées. Même aspect entre les 1" et 2° phalanges, seul l'interligne persiste au niveau du gros orteil.

Par contre, les articulations métatarso-phalangiennes apparaissent à peu près normales, sauf celles du gros orteil dont l'interligne est très rétréci.

Les os du tarse, extrêmement décalcifiés, sont soudés les uns aux autres et il est impossible de les distinguer.

Tibio-tarsiennes : Même aspect, décalcification très importante avec pincement de l’interligne articulaire.

Genoux : La rotule, très décalcifiée, semble soudée aux condyles. Le condyle interne du genou gauche est au contact du plateau tibial.

Colonne vertébrale : 1° Dans la partie cervicale: décalcification très importante des vertèbres. Les ligaments latéraux sont calcifiés.

2° Dans les portions dorsale et lombaire : les vertèbres sont très pâles, leur opacité n’est guère supérieure à celle des disques vertébraux qu’on ne peut distinguer ; il n’y a pas d’ossification des ligaments, ni de bec de perroquet.

Evolution : Entré dans le service le 13 septembre, l'état reste stationnaire dans les jours qui suivent. Le salicylate ne soulage pas le malade, seule l’aspirine à la dose de 3 gr. par jour atténue les douleurs. Celles-ci demeurent très intenses, mais alors qu'elles prédominaient au niveau du poignet et des doigts, elles vont peu à peu libérer les membres pour s’accentuer au niveau de la colonne vertébrale.

Le 21 octobre 1933, l'examen montre que le malade peut mobiliser ses articulations métacarpo-phalangiennes, mais par contre que les articulations pha-ango-phalanginiennes demenrent tuméfiées et douloureuses.

Ce même jour, on fait au malade une injection de crisalbine à la dose, par suite d’un malentendu, de 29 centigrammes. Elle détermine une grosse réaction thermique, frisson, chaleurs, sueurs, température à 40°8. Mais, coïncidence à retenir, elle est suivie d’une amélioration importante de toutes les manifestations morbides.

Les douleurs articulaires vont s’amender rapidement en même temps que la dermatose s’atténue. La crisalbine est reprise à la dose de 0 gr. 05 tous les 5 jours en augmentant la dose de 10 ctgr. à chaque injection pour atteindre 0 gr. 70 à la 8° piqûre.

Rapidement l’état du malade s’est amélioré ; au bout de trois semaines environ, le malade pouvait se lever et marcher dans la salle, ne souffrant pratiquement plus si ce n’est de l'épaule droite. A la fin de son traitement il se mobilisait sans aide et sans appui.

Fin novembre, l’examen clinique montrait :

1° Que le psoriasis était complètement effacé ;

2° Que les articulations n'étaient presque plus douloureuses, mais qu’elles restaient plus ou moins ankylosées.

Cette ankylose prédominait au niveau des mains où l’on trouvait des lésions symétriques ; ankylose complète en extension entre les 2° et 3° phalanges, des 2°, 3°, 4° et 5° doigts et une ankylose incomplète entre les articulations des 1" et 2° phalanges. Seule l’articulation interphalango-phalanginienne du 5° doigt est ankylosée en demi-flexion. L’interligne articulaire correspondant aux articulations ankylosées est épaissi. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont sensibles à la pression.

Les articulations radio-carpiennes restent enraidies ; les coudes sont redevenus normaux. L'épaule gauche est douloureuse, chaude, l’abduction est très limitée et le malade a grand’peine à mettre la main sur la tête. On note une atrophie importante du biceps gauche. Par contre, l'épaule droite est redevenue sensiblement normale.

Les genoux sont le siège de froissements articulaires et restent sensibles.

Les articulations métatarsiennes et tibio-tarsiennes sont d’aspect normal. Les orteils sont plus ou moins ankylosés, au niveau du 2° orteil ankylose entre la 1r° et 2° phalanges, tuméfaction de l’interligne et subluxation de la 2° phalange sur la 1". Douleur à la pression. Pour les 3°, 4° et 5° orteils, ankylose entre la 1re et 2° phalanges.

La colonne vertébrale a retrouvé sa mobilité normale sur toute sa hauteur.

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En résumé

Homme âgé de 37 ans, ayant présenté trois ans auparavant un psoriasis généralisé et qui, à l’occasion d’une nouvelle poussée particulièrement intense de la dermatose avec lésions unguéales, est atteint d’une crise de rhumatisme articulaire aigu généralisé fébrile, simulant la maladie de Bouillaud. Toutes les articulations sont atteintes ; elles apparaissent rouges, tuméfiées, extrêmement douloureuses, la main est « succulente », les doigts sont « boudinés » ; hydrathrose des genoux, la colonne vertébrale est le siège de douleurs très vives. Pendant deux mois la température se maintient aux environs de 38°5 ; le salicylate se montre absolument inefficace. L’examen radiologique décèle un processus de raréfaction osseuse extrêmement accentué prédominant au niveau des épiphyses, évoluant rapidement vers l’ankylose os-. seuse. Les examens biologiques et chimiques du sang n’ont révélé qu’une hypoazotémie et une hypocholestérinémie.

Les manifestations articulaires, très améliorées par l’'aurothérapie, passent à la chronicité.

La maladie procède par poussées qui se succèdent à intervalles de plus en plus proches, elles laissent le malade de plus en plus impotent. Les accalmies deviennent de moins er moins franches. Mais les crises en se répétant perdent de leur intensité et plus ou moins rapidement le rhumatisme passe à la chronicité. C’est à cette phase qu’apparaissent ou s’accen-

at is

tuent les déformations articulaires que nous avons déjà signalées. Le psoriasis tend à se généraliser, il deviendra chronique, il tendra à l’érythrodermisation. Les larges placards à contours polycycliques s'étendent de plus en plus, s’unissent les uns aux autres et forment au corps une enveloppe rouge couverte de squames nacrées. Qu'il y ait des exceptions à cette règle, nul ne le conteste et les manifestations articulaires peuvent accompagner un psoriasis peu

étendu et localisé.

B) CRISES SUBAIGUËS.

Plus souvent les manifestations articulaires que nous venons de décrire sont moins bruyantes, les douleurs sont moins généralisées, les manifestations inflammatoires moins accusées, la température reste modérée, ne dépassant pas 38°5, et le tableau clinique est plutôt celui d’un rhumatisme subaigu. Là encore nous observons la même tendance à la fixité, à la lenteur d'évolution si caractéristique de la forme précédente.

Coïncidant avec les nouvelles poussées éruptives surviendront de nouvelles crises articulaires plus étendues qui laisseront les articulations déjà atteintes de plus en plus gênées, ayant tendance à s’ankyloser et à se déformer.

Parfois même les manifestations peuvent rester mono-articulaires tout au début, c’est alors un coude-pied, un genou, une ou plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes qui sont atteintes (observa-

tions 2 et 3). Au cours des attaques suivantes d’autres articulations seront prises à leur tour ; envahissement sans ordre bien défini, mais dont la généralisation donnera l’apparence d’atteintes symétriques.

En règle générale le début n’est pas très bruyant, c'est d’abord dans quelques jointures une gêne plus ou moins pénible, puis la douleur est perçue. Elle augmente d'intensité, se fixe, se généralise lentement ; mais une crise plus ou moins généralisée, intense, fébrile, peut survenir à tout moment de l’évolution et précipiter la marche de la maladie.

Période d’état.

Quel que soit donc le mode de début, que les accidents revêtent un aspect bruyant (crise polyarticulaire aiguë, fébrile, créant une certaine analogie avec la maladie de Bouillaud, rhumatisme subaigu), ou qu'ils évoluent insidieusement (arthralgies progressives), que les articles aient conservé l'empreinte de ces attaques, ou qu’ils aient récupéré leur jeu normal, la maladie se généralise. Son caractère essentiel n’est ni la symétrie, ni le caractère ascendant, mais le caractère de progressivité ef de généralisation des phénomènes. Il semble que par un mystérieux mécanisme, une sorte de « déclenchement » inéluctable, fatal se produise qui fera qu’une première articulation ayant été prise, d’autres par la suite, puis presque toutes le seront à leur tour. Lors de la première poussée la gravité de laffection est impossible à définir et le pronostic impossible à établir ; c’est l’évolution qui

constitue le trouble morbide, la symétrie n'étant qu'un signe accessoire et tardif. D'une façon générale c’est par la répétition des accidents que les déformations finissent par se constituer. Au fur et à mesure que les