FIGURE

ments articulaires. Il n’y a pas de nodosités d’Heberden.

Les membres inférieurs s’ankvlosent le plus sou-

Vars (Ve

vent en flexion. Le fémur plus ou moins étroitement soudé à la cavité cotyloïde, est à demi-fléchi sur le bassin, et ne présente que des mouvements de faible amplitude.

Les genoux sont en flexion plus ou moins accentuée. Celle-ci peut atteindre à une phase avancée de la maladie un degré extrême, s’accompagnant d’une subluxation qui fait saillir les condyles fémoraux sur lesquels la rotule est solidement fixée. Il est exceptionnel à ce stade que les genoux soient distendus de liquide. L’aspect globuleux de Particulation est dû à la disparition des masses charnues. Audry et Ancian ont rapporté un cas de luxation du genou.

Les cous-de-pied et les articulations tibio-tarsiennes s’ankylosent, mais sont en général peu déformés.

Le pied est le plus souvent en extension forcée, plus rarement en varus ou en valgus. Les os du tarse ayant tendance à se souder lui donnent un aspect raccourci et il peut prendre un aspect cubique.

Les orteils peuvent présenter une orientation bizarre ; le gros orteil qui peut s’ankyloser en extension est souvent fortement dévié en dehors, la position qu’occupent les phalanges et leur situation avec les métacarpiens correspondants est des plus variables. Dans certains cas elle peut aboutir à la résorption complète de phalanges.

Les articulations des vertèbres et surtout des vertèbres cervicales, n’échappent pas à ce processus morbide. Cette atteinte est parfois très précoce et peut constituër la première localisation de la maladie

DAED

(Obs. 5) ou apparaître dès la première crise (Obs. 1 et 2). Le cou est rigide, la tête fléchie, le menton entre en contact avec le sternum. Cette attitude est parfois invincible même sous anesthésie générale, et chez un de nos malades (Obs. 5) elle a constitué un obstacle très grand à l'exploration parathyroïdienne.

Parfois toute la colonne vertébrale est atteinte peu à peu d’une spondylite ankylosante avec déformation fréquente de l’axe vertébral. Enfin la colonne sur toute sa hauteur peut être entièrement soudée (Obs. 2, 5 et 6).

L’articulation temporo-maxillaire est le siège fréquent de raideur et de limitation des mouvements. L'ouverture de la bouche est souvent limitée de manière considérable et la mastication rendue presque impossible.

Les articulations sterno-claviculaires et chondrocostales ne sont pas davantage épargnées, elles peu-

vent être le siège de douleurs et de tuméfactions. Troubles trophiques:

Les troubles trophiques sont toujours très accentués et apparaissent dès le début de la maladie.

Alors que les phénomènes articulaires sont encore minimes et que la maladie n’est que localisée, on note une afrophie rapide mais limitée. Elle est particulièrement marquée en certains points : aux éminence:; thénar et hypothénar, aux muscles interosseux, la main prend l’aspect de la griffe. Plus tard, cette atrophie se généralise, acquiert un degré surprenant et

donne aux membres un aspect squelettique.

Les modifications de la peau au niveau des arthropathies sont particulièrement intéressantes à étudier. Au début on note un épaississement de la peau qui n’est pas de l’œdème. La peau est épaissie, éléphantiasique, elle perd sa souplesse et son élasticité habituelle, puis elle adhère aux muscles et aux os. Plus tard cette « cellulite » s’atrophie, la peau devient plus fine, s’amincit, devient lisse, sèche, collée sur les os, elle ne peut ni être pincée, ni mobilisée, revêtant l'aspect de la sclérodermie.

LES SIGNES GÉNÉRAUX à ce stade sont à peu près nuls, seule la température reste subfébrile. L'état général ne va pas de pair avec l’état local, l’envahissement articulaire peut être total et l’état général demeurer floride.

LE Psoriasis est souvent devenu rebelle à la diversité des traitements, ne laissant que quelques rares éclaircies sur les téguments, attaquant les ongles. Telle apparaît d'ordinaire cette dermatose au dernier degré de son évolution.

L’examen radiographique précise à ce stade la décalcification prodigieuse des épiphyses, leurs extrémités apparaissent rongées, certains points détruits, les espaces articulaires sont à peine visibles parfois même les os sont soudés entre eux.

Une de nos observations reflète bien l'aspect de la

maladie à ce stade.

Obs. 2. Le nommé Le Gu.…. camionneur, à été pris en 1917, à l’âge de 35 ans, de psoriasis localisé tout d’abord aux régions rétro-auriculaires mais tendant, au cours des poussées

successives, à envahir le reste des téguments ; depuis 1920, la dermatose s’est généralisée. Les lésions qui, au début, s’effaçaient presque complètement aux phases d’amélioration, étaient devenues de plus en plus intenses, de plus en plus rebelles au traitement, atteignant une acuité considérable.

En 1926 le malade, jusqu'alors indemne de manifestations articulaires, fut pris brusquement de phénomènes douloureux. Subitement un soir, après le travail habituel, les pieds, les chevilles, les genoux devinrent très douloureux, en même temps qu'apparaissait une violente courbature avec douleurs très accusées de la région lombaire. Les membres supérieurs, par contre, n'étaient nullement atteints. Malgré l'intensité des douleurs, le malade ne s’alita pas ; il tenta même de travailler pendant 5 à 6 jours ; puis il fut contraint de s'arrêter. Les pieds et les genoux étaient alors tuméfiés et douloureux, une douleur lombaire intense l'empêchait de se mouvoir. Il n’y eut pas de recrudescence de la dermatose qui, très étendue, ne se modifia pas.

Peu à peu le malade se remit à marcher très difficilement, à l’aide de deux cannes ; la douleur ne se modifiant pas, il se décida en 1927 à se remettre au travail. Pendant 8 mois il put travailler assis. Mais au bout de ce temps, un soir, en revenant de son travail, il eut la sensation d'avoir pris froid et fut secoué de frissons pendant toute la nuit. Au réveil, ses jambes étaient extrêmement tuméfiées et douloureuses, mais lors de cet accès des membres supérieurs furent encore épargnés. Le malade, ne pouvant à peine marcher, dut interrompre son travail.

Puis suivit une phase de séjours à l'hôpital, dont un à Saint- Louis où l’on aurait décelé une hydarthrose des genoux, et des reprises éphémères de travail. En février 1930, le malade était gardien ‘de nuit. En novembre 1930 il fit une nouvelle poussée de psoriasis gagnant progressivement les membres supérieurs.

Le malade, qui n'est plus qu’un infirme, entre alors dans le service du professeur Bezançon, à l'hôpital Saint-Antoine, nous sommes en novembre 1930. Il est en proie à une pous-

sée de psoriasis intense, généralisée à tout le corps prédominant aux membres inférieurs, la desquamation est particulièrement abondante et le lit est rempli de squames.

Les manifestations articulaires prédominent aux membres inférieurs ; les pieds sont enraidis et douloureux, le gros orteil déjeté en dehors, au-dessus des autres orteils, est le siège d’un hallux valgus volumineux; les autres orteils sont déjetés sur le bord interne du pied, en coup de vent. Les lésions, bien que bilatérales, sont plus marquées à gauche ‘qu’à droite ; les pieds sont en varus équin, plante affaissée, les orteils ankylosés sont douloureux, les tibio-tarsiennes ont conservé leurs mouvements.

Les genoux sont chauds, ankylosés, en flexion, à 70° à gauche, à 50° à droite ; toute extension est impossible ; les reliefs osseux sont nettement marqués sans qu’il y ait de tuméfaction réelle, les condyles internes semblent hypertrophiés, les rotules sont étroitement fixées sur le devant de l’article qui n’est le siège d’aucun épanchement articulaire.

Les hanches sont ankylosées, immobilisées en flexion à 90° à droite, à 115° à gauche. Les muscles extenseurs et adducteurs de la cuisse sont le siège d’une contracture considérable.

Les mains sont déjetées sur le bord cubital, en coup de vent, les doigts en extension, sauf l’index gauche qui est fléchi, les phalangettes fléchies et déviées sur le bord radial. Il n’existe aucun épanchement articulaire, aucune nodosité. Les articulations, tout particulièrement à gauche, sont le siège d’une hyperthermie marquée. Tout mouvement y est douloureux ; les poignets sont libres ; les coudes ont conservé leurs mouvements de flexion et d’extension, mais les épaules, surtout la droite, sont le siège d’une raideur serrée.

La colonne vertébrale présente une raideur considérable. Le malade ne se déplace que difficilement dans son lit d’une seule masse. Le dos est plat, l’ensellure lombaire a complètement disparu ; la région dorsale paraît soudée, cependant la région cervicale demeure relativement libre, la flexion et l'extension étant normales, seuls les mouvements de latéralité à gauche sont gênés.

Il existe, par ailleurs, des troubles trophiques ; les doigts sont le siège d’une sclérodactylie très marquée, la peau est lisse, amincie, striée ; le 1° interosseux particulièrement atrophié ; la main du malade est aplatie, revêtant l'aspect d’une main de singe ; les ongles des mains présentent d'importantes lésions de psoriasis.

On note une adénopathie axillaire et inguinale ; les ganglions épitrochléens, augmentés de volume, sont nettement perceptibles.

Le reste de l'examen ne révèle rien d’anormal ; les réflexes rotuliens sont abolis par suite de l’ankylose ; les réflexes achilléens sont vifs ; le réflexe cutané plantaire est en flexion; le signe d'Argyll Robertson fait défaut.

L’amaigrissement est considérable, le malade a perdu 20 kilogs en quatre ans. Notons également un état subfébrile (la température oscillant entre 37°2 et 38°).

Dans ses antécédents : rien de mérite de retenir notre attention, aucune notion de rhumatisme ni de psoriasis, ni de tuberculose dans la famille.

Etude radiologique :

Mains : Décalcification diffuse de tous les os du carpe, du métacarpe et des phalanges, prédominant au niveau des épiphyses des phalanges qui présentent des images vacuolaires et des pertes de substance.

Les interlignes articulaires sont, dans leur ensemble, plus pincés que normalement, surtout au niveau des articulations unissant les phalanges ; l’interligne est complètement effacé au 5° doigt de la main droite au niveau de l'articulation phalango-phalangienne.

Pieds : Décalcification considérable de tout le squelette, qui présente une transparence tout à fait anormale ; pertes de substances importantes au niveau de la tête des métatarsiens partiellement détruite. Toutes les phalanges apparaissent plus où moins soudées les unes aux autres. On ne perçoit plus les interlignes articulaires séparant les os du tarse.

Genoux : Ankylosés en flexion, sont très décalcifiés ; la rotule apparait fixée aux condyles ; l’interligne articulaire est extrêmement réduit et les condyles sont au contact des plateaux tibiaux.

Bassin : Décalcification prodigieuse de tous les os qui le constitue.

Colonne vertébrale : Décalcification très marquée de toutes les vertèbres, quelques ligaments ont tendance à se calcifier; dans la région cervicale, la décalcification est également très prononcée ; on note, par contre, une calcification des ligaments qui dessine une double bande latérale.

Un certain nombre d'examens complémentaires ont été FALSE

— La numération globulaire donpait :

ÉTÉ SE mm ne ne 4.160.000 LEUCOCYIES ET Mere 6.400 — L'équilibre leucocytaire s’établissait :

Polynucléaires neutrophiles ...... 73 Polynucléaires éosinophiles ....... 1 % Polynucléaires basophiles ........ 0 % Grands mononucléaires .......... 3 % Moyens mononucléaires ........... 21 % ÉVMPhOCVteSME- AAE MD NEene L 3 %

— Hémoglobine: 95 %.

L'examen chimique du sang ne révèle qu’une légère augmentation des albumines totales :

— albumines totales : 85 gr., légèrement augmentées ;

— sérine : 44,5 ;

— globuline : 40,5 ;

— fibrine : 4,40 ;

——"-urées: 0,40;

—— acide urique : 0,037 ;

— acide urique libre : 0,021 ;

— acide urique des globules combiné : 0,267, en excès ;

— cholestérine : 1 gr. 87, puis 0,90 et 1 gr. 20 ;

— glycémie : 0,86 ;

— azote non protéique : 0,37 ;

— calcium : 0,107 à la limite supérieure de la normale ;

albumines totales