TIRE
Examens complémentaires :
Deux cobayes ont été inoculés l’un avec 2 cc. l’autre avec 10 cc. de sang citraté, centrifugé et laqué, sans résultat.
L’ensemencement de sang sur milieu de Lœwenstein est resté négatif. L’intradermo-réaction à la tuberculine et l’hypodermo-réaction avec 1/4 de mmgr de tuberculine se montrent faiblement positives.
La numération globulaire donnait :
FÉMAUCS ER rc noces 4.300.000 POTCOCNES RE TE Ne 2e. 6.800 La formule leucocytaire s'établit :
POIVDEULLORDOIIeS RE ET 5 POLVÉOSINOpRUES Re 2 POIVDASOPUTICS ER M RE rs en ces jl CranSeM One ire: 9 NMOVENS DO OR et 13 EYINDOOCMES RE ET er Tee crue 10
Calcémie : normale, 103 mmgr le 27 juillet 1938.
Cholestérine : 1 gr. 42.
Urée sanguine : 0,35.
La réaction de sédimentat'on très accélérée donne au bout de 1 heure, 2 heures, et 24 heures les chiffres de 000102
Le 29 juillet 1933, le Docteur Chifoliau accepte de pratiquer chez ce malade une exploration parathyroïdienne. Cette intervention rendue fort difficile par l’ankylose de la colonne cervicale déterminant une attitude penchée de la tête irréductible, même sous anesthésie, n’a pas perm:s d’extirper de glande parathyroïde, maïs elle a révélé une atrophie considérable du corps thyroïde extrêmement sclérosé. Cette intervention n’a été suivie d'aucune modification notable de l'état du malade.
En résumé
Homme âgé de 64 ans, atcint depuis 30 ans de psoriasis s'étant rapidement généralisé et devenu presque permanent. Le rhumatisme chronique progressif, ankylosant, n’est survenu que 20 ans plus
tard, débutant insidieusement par des douleurs et de
la raideur de la colonne cervicale. Une crise plus douloureuse 4 à 5 ans après a obligé le malade à se faire hospitaliser ; il présentait alors une hydarthrose bilatérale des genoux, une ankylose des hanches, des épaules, la colonne vertébrale était déjà complètement soudée. Dès 1927 jusqu’à 1933, malgré différentes thérapeutiques, le rhumatisme continue à évoluer lentement sans douleurs très vives, l’ankylose s'est généralisée à toutes les articulations grosses et petites en même temps que de très importantes déformations des doigts et des orteils se sont constituées.
L’examen radiologique révèle un processus de raréfaction osseuse considérable avec soudure des os et ankylose osseuse. Il n’y a pas de processus d’hyperostose.
Bien que le dosage du calcium se soit montré normal (103 mmgr.), une exploration parathyroïdienne a été pratiquée, qui n’a pas permis l’ablation de Ja glande parathyroïde, mais qui a révélé une atrophie et une sclérose importante du corps thyroïde. Cette intervention n’a été suivie d'aucune modification notable de l’état du malade.
Les autres recherches biologiques ont été voisines de la normale. Le malade présente une sclérose pulmonaire.
Obs. 6. — Rhumatisme chronique généralisé.
Mme Si, âgée de 63 ans, manutentionnaire, a été atteinte en 1925 à l’âge de 45 ans, d'une éruption de psoriaris localisée aux coudes et aux genoux et qui tout d'abord cédait facilement aux pommades décapantes. Les éléments réapparais-
saient par poussées régulières au printemps, parfois en automne, mais pendant 8 ans leur peu d’intensité fit que la malade négligea le plus souvent tout traitement. En 1933 les manifestations devinrent de plus en plus fréquentes, de plus en plus étendues, gagnant successivement les cuisses, l’abdomen, le cuir chevelu et la face et de plus en plus rebelles à la thérapeutique qui ne permit plus jamais de blanchir complètement la malade.
En 1924, à l’âge de 55 ans, la malade qui jusqu'alors avait été indemne de toute manifestation rhumatismale éprouva lors d’une poussée éruptive des douleurs articulaires au niveau de ses chevilles. Douleurs peu intenses, sensation de raideur avec endolorissement articulaire, qui rendait la marche difficile. La malade éprouvait surtout de la difficulté à se mettre en train après un repos, puis la douleur s’atténuait lorsque l’articulation était dérouillée. Cette sensibilité articulaire était très influencée par les variations atmosphériques et coïncidait avec les poussées de psoriasis. La malade insiste sur ces deux points : les douleurs s’accentuaient par temps sec et chaud et disparaissaient lorsque l’éruption s’effaçait, Un an ou deux plus tard les chevilles, les genoux devinrent également douloureux, puis toutes les articulations successivement se révélèrent sensibles.
En janvier 1930, à l’occasion d’une poussée intense et généralisée de psoriasis, la malade fit une véritable crise de rhumatisme articulaire généralisé, dont l’acuité nécessita son hospitalisation. Toutes les articulations des membres furent alors atteintes, les chevilles, les mains et les doigts étaient tuméfiés, les épaules et les genoux étaient très douloureux, mais sans tuméfaction notable ; la colonne vertébrale était également sensible, la malade était véritablement clouée sur son lit, incapable de s’y déplacer. Toute tentative de mobilisation passive était extrêmement pénible. Ces douleurs très vives entraînaient une insomnie presque complète pendant plusieurs semaines. Soumise à différentes thérapeutiques, au salicylate qui ne la soulageait pas, à l’aspirine, à l’atophan qui calmaient mieux la douleur, à un traitement par l'insuline puis par l'ixium, aucune amélioration ne fut apportée à son état. Les signes généraux qui accompagnèrent cette crise de rhuma-
tisme semblent avoir été assez discrets, la température est restée modérée, ne dépassant pas 38°5 bien qu'il y eut des sueurs abondantes. L’appétit était conservé, il n’y eut pas d'atteinte notable de l’état général.
C'est pendant cette crise rhumatismale que les déformations articulaires et ankylosantes sont apparues, la main droite a commencé à se déformer ; les genoux se sont ankylosés en flexion ; la plupart des autres articulations se sont enraidies au point que la malade fut incapable depuis de quitter son lit.
Hospitalisée le 8 janvier 1930, elle quitta le service le 26 juin 1931 pour être envoyée à Brévannes.
Pendant le séjour de trois ans qu’elle y fit, les déformations et ankyloses s’accentuèrent et les douleurs ne cédèrent jamais complètement, le psoriasis a sans cesse persisté. A l’occasion d’une nouvelle poussée particulièrement intense de la dermatose, la malade a dû être de nouveau hospitalisée à Saint- Louis dans le service du professeur Gougerot où il nous fut permis de l’examiner au mois de décembre 1933.
Nous nous trouvons a'ors en présence d’une grande infirme, présentant un rhumatisme chronique déformant généralisé.
La malade est incapable sans aide de changer de position dans son lit, elle apparaît voutée, ses mains déformées et ankylosées, lui permettent difficilement de manger seule. Ses membres inférieurs ankylosés en flexion sont soutenus par des oreillers.
Un examen plus détaillé montre que les pieds sont enraidis et douloureux, le gros orteil rejeté en dehors est le siège d’un hallux valgus volumineux, il est complètement ankylosé. Les autres orteils sont tous ankylosés mais peu déformés, on ne perçoit aucune nodosité. La pression articulaire et toute tentative de mobilisation sont douloureuses.
Les lésions bien que bilatérales et symétriques prédominent Œu côté droit, à gauche l’hallux valgus est à peine ébauché. Les articulations tibio-tarsiennes sont épaissies et complètement ankylosées.
Les genoux sont chauds, ankylosés en flexion à 60° à droite,
à 70° à gauche, complètement soudés, il est impossible d’obtenir la moindre mobilisation, le relief osseux est nettement accentué, s’accompagnant du côté droit d'une tuméfaction modérée avec hyperthermie ; les rotules sont solidement fixées au devant de l'articulation qui ne semble pas être le siège d’un épanchement, les muscles de la cuisse et de la jambe sont atrophiés.
Les hanches sont ankylosées en flexion à 110° environ à droite et à gauche.
Les mains sont légèrement déjetées sur le bord cubital en coup de vent, les doigts sont ankylosésle pouceet l'index en extension, ce qui permet à la malade de conserver une pince, le médius et l’annulaire sont complètement ankylosés et déformés en baïonnette avec luxation de la troisième phalange sur la face dorsale de la deuxième et luxation de la deuxième phalange sur la face palmaire de la première. Le cinquième doigt est ankylosé en extension. Les articulations métacarpophalangiennes sont plus ou moins soudées sauf celle du pouce. A gauche, mêmes lésions mais moins accentuées.
Les poignets sont enraidis et épaissis.
Les coudes sont presque normaux ; la flexion et l’extension, les mouvements de pronation et supination sont conservés.
Les épaules sont très sensibles à toute tentative de mobilisation passive qui révèle une grosse limitation des mouvements d’élévation, de rétropulsion et d’abduction. Il est impossible à la njalade de mettre sa main sur la tête.
La colonne vertébrale dans sa portion cervicale est enraidie, les mouvements de flexion, d'extension et de rotation sont très limités. Dans ses portions dorsales elle est complètement ankylosée avec xyphose accentuée ; dans sa portion lombaire il y a atténuation de la lordose avec soudure complète.
Les troubles trophiques sont très marqués surtout au niveau des extrémités, aux pieds et aux mains, la peau est amincie, sèche, il y a une atrophie musculaire très notable, en particulier des muscles interosseux, l’atrophie musculaire au niveau des articulations ankylosées est impartante, Nous avons décelé une adénopathie discrète,
L'examen somatique révèle une sclérose pulmonaire im-
portante, la malade emphysémateuse souffre de dyspnée et l’auscultation décèle, outre une inspiration courte, une expiration prolongée, des râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux champs pulmonaires, Par ail'eurs nous n’avons observé aucun trouble organique, les réflexes ratuliens sont abolis, par suite de l’ankylose, mais les réflexes achilléens sont vifs. La tension artérielle est de 8-12. L'état général est bien conservé, la malade a encore un panicule adipeux abdominal important.
Du côté de ses antécédents personnels nous retiendrons qu'à l’âge de 25 ans elle a été traitée pour une arthrite du genou gauche considérée comme tuberculeuse, et qu’elle a été plàtrée pendant 10 mois. L’articulation ne s’est pas ankylosée et a retrouvé par la suite un jeu normal. La malade n’a jamais eu de grossesse. Son mari est mort de tuberculose pulmonaire à l’âge de 42 ans, elle avait alors 35 ans.
Dans ses antécédents hériditaires on ne trouve aucune trace de tuberculose, de rhumatisme ni de psoriasis.
Etude radiologique :
L'aspect des mains est particulièrement caractéristique. On note tout d’abord une énorme décalcification diffuse de tous les os de la main prédominant au niveau des épiphyses avec, en certains points, des images vacuolaires type Sudex-Kienbock. Les interlignes articulaires sont rétrécis et complètement effacés par endroits. On retrouve le contour de quelques phalanges, d’autres au contraire présentent un aspect rongé, usé, il y a une véritable destruction osseuse. Cet aspect est particulièrement net au niveau de l'index de la main droite. En d’autres points les deux os décalcifiés à l'extrême sont soudés et il n’est plus possible de retrouver trace de l’interligne articulaire, Cet aspect est particulièrement caractéristique aux articulations du cinquième doigt, au niveau de l'interligne phalango-phalanginien de Ja main gauche, au cinquième doigt de la main droite.
Coudes : décalcification énorme au niveau des épiphyses, l'architecture osseuse se dessine tout à fait anormalement, l'os est transparent, la tête du radius apparaît très distinctement à travers l’olécrane, l'interlisne orticu'aire paraît rétréci.
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Epaules : décalcification diffuse avec quelques pertes de substance, la tête de l’humérus apparaît accolée au fond de !a cavité glénoïde.
Pieds : L’importance de la décalcification atteint une intensité tout à fait particulière, l'ombre du squelette apparaît à peine plus marquée que celle des parties mo'les, les métatarsiens sur une radiographie de profil se voient les uns à travers les autres, ils semblent transparents; ils ont une coque très mince. Les interlignes articulaires entre le tarse et le métatarse, entre le métatarse et les phalanges ont plus ou moins disparu. Les épiphyses des phalanges apparaissent rongées par places.
Tibio-tarsienne : grosse décalcification, diminution de l’interligne articulaire.
Genoux : fléchis à angle droit sont très décalcifiés. la rotule paraît soudée aux condyles fémoraux. Sur une radiographie de face il n’y a plus d’interligne articulaire, de profil on le trouve à droite, mais à gauche le condyle est au contact du plateau tibial.
Hanches : Décalcification et pincement de l’interligne articulaire.
Colonne vertébrale : Décalcification importante sur toute la hauteur, calcification des ligaments latéraux.
La numération globulaire donnait :
FTÉMALLE SP RE nec 4.500.000 ÉCUCOCYIES M RE Te = tonte 7.000 La formule leucocytaire s’établissait :
Polynucléaires neutrophiles .......... 65 polynucléaires éosinophiles ......... . 4 Grands munonucléaires ........... 115 Moyens mononucléaires ........ Sec de 10 ÉYmphocyies eee no ee INC
La réaction de Bordet-Wassermann dans le sang était négative et l'examen du liquide céphalo-rachidien était normal.
L'examen chimique du sang, fait par M. Guillaumin, donnait :
CHOleNÉLIT ET reheeesseos 2,14 LÉ em nn Ni ses nets 0,25
Acide urique plasmatique ......... 0,034 — pue HET AUS Re 0,020 Acide urique combiné . .......... 0,152 Albuminen toiles. Lu se 78,14 SÉTIRE er AS RÉ NRC 44,99 Globnlines me UOTE «+. 083,15 Azote non protéique ............... 0,27 Calcinnt Nr EE RO. 0,102 Ginssésthotales iii onde 8,43 globuline Rapport — 42,3
| albumines totales
La réaction de sédimentation faite en dehors de toute poussée est accélérée au bout de 1 h., 2 h. et de 24 h., elle donne les chiffres de 76, 107, 122.
Evolution : Le régime sans graisse, puis une série d’injections (12 piqüres) de sel d’or à la dose de 0,05 et de 0,10 n’ont pas déterminé de modifications notables des lésions.
Une tentative de traitement par l'extrait de surrénale a coincidé avec une poussée de psoriasis.
En résumé :
Femme âgée de 53 ans, atteinte de psoriasis depuis 18 ans, d’abord localisé, éphémère, généralisé et permanent depuis 10 ans. Le rhumatisme date de 9 ans. les chevilles puis les genoux devinrent douloureux et 2 ans plus tard toutes les articulations devinrent sensibles. À la suite d’une crise de rhumatisme articulaire aigu généralisé, survenue six ans après le début des arthralgies, la malade resta complètement ankylosée et ses articulations se déformèrent. réalisant une véritable arthrite chronique déformante généralisée. L'étude radiologique révèle un processus de raréfaction osseuse considérable, destruction des épi-
physes et soudure osseuse au niveau des phalanges,
ankylose osseuse au niveau des autres articulations.
Par ailleurs, sclérose pulmonaire. Mari mort de tuberculose pulmonaire. Dans les antécédents de la malade, à l’âge de 25 ans, arthrite du genou gauche considérée comme tuberculeuse, plâtrée pendant 10 mois, guérison sans ankylose.
L'examen chimique du sang révèle une augmentation notable du taux de la cholestérine : 2 gr. 14.
La vitesse de sédimentation est très accélérée.
Obs. 7.
multiarthrites.
Mme Tap.…, femme de ménage, âgée de 50 ans est hospitalisée dans le service Milian à l'hôpital Saint-Louis le 1° juillet 1933 pour un rhumatisme psoriasique.
Il y a sept ans, en 1926, la malade après avoir présenté pendant environ six mois une abondante desquamation du cuir chevelu, a souffert d’une violente crise de rhumatisme polyarticulaire coïncidant avec une généralisation de l’éruption psoriasique. Alors que les éléments éruptifs apparaissaient aux faces d’extension des coudes, des genoux et aux chevilles, tendant à envahir l’abdomen, puis le thorax, la malade ressentait des douleurs extrêmement vives au niveau de la tibio-tarsienne avec talalgie l’empêchant de poser le pied sur Je sol et commençait à souffrir de façon plus discrète de ses genoux, de ses coudes et de ses doigts. [1 semble que ces manifestations articulaires initiales aient revêtu un type inflammatoire plus ou moins intense selon les points, car la malade raconte que l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce de la main gauche était tellement rouge, tuméficée, douloureuse qu’elle craignait d’avoir « démis son pouce ». Elle n’a jamais pris sa température pendant toute la durée de la crise qui a été d'environ trois mois. ,
L'amélioration articulaire a coïncidé avec une régression, incomplète du reste, de la dermatose qui ne s’est jamais totalement effacée. La marche restant très douloureuse, elle part
Rhumatisme psoriasique ankylosaänt à type de
sur les conseils de son médecin faire une cure de trois semaines à Néris, dont elle ne tire aucun bénéfice, A son retour, il lui est impossible de reprendre son travail, et durant toute l’année suivante elle continue à souffrir beaucoup, marchant avec grande difficulté. Elie tente donc en 1927 une cure à Bourbon-l'Archambault qui semble avoir coïncidé avec une amélioration articulaire car à son retour elle peut reprendre quelques travaux peu fatigants. Les douleurs étaient surtout vives le matin au réveil, mais s’atténuaient lorsque les articulations étaient dérouillées. Elle prédominaient toujours aux chevilles, genoux, mains et coudes.
Depuis quatre ans la malade a souffert sans cesse. De: p'riodes de répit relatif alternant avec des crises douloureuses plus intenses l’obligeaient à interrompre son travail. Ces poussées semblent coïncider avec celles de la dermatose et être très influencées par les variations atmosphériques. En même temps que le psoriasis s’étendait de proche en proche, de nouvelles articulations se prenaient, les épaules puis la colonne vertébrale étaient à leur tour le siège de vives douleurs.
Examen clinique de la malade à son entrée dans le service a montré :
Un psoriasis généralisé, recouvrant entièrement les faces d'extension des membres supérieurs et inférieurs. Sur le thorax il constitue de vastes placards érythémateux confluents. Il recouvre en totalité le dos et l'abdomen. Il envahit le cuir chevelu, le front et les joues, respectant seulement le menton. Signalons quelques petits éléments isolés sur le cou. L'éruption érythémateuse présente l’abondante desquamation lamelleuse habituelle et tous les signes classiques du psoriasis : tache de bougie, rosée sanglante sont facilement retrouvés. Les Arthrites :
Pied droil : Gros orteil normal. Les deuxième et troisième orteils présentent une ankylose complète des articulations entre les première et deuxième phalanges avec subluxation de la troisième phalange sur la deuxième. La pression et toute tentative de mobilisation sont douloureuses. Quatrième orteil, ankylose complète de l'articulation entre la première et la
deuxième phalanges, raideur articulaire entre la deuxième et la troisième phalanges, mais pas de déformation.
Pied gauche : Déformations analogues. Gros orteil normal. Deuxième et quatrième orteils : ankylose des articulations entre les première et deuxième phalanges et subluxation de la troisième phalange sur la deuxième. Douleur réveillée par la pression et la mobilisation. Troisième orteil : raideur articulaire entre les première et deuxième phalanges.
Tibio-tarsiennes : Diminution des mouvements de flexion et d'extension. Douleur légère à la mobilisation.
Genou droit : Froissement articulaire ; pas de limitation des mouvements, légère douleur à la mobilisation passive.
Genou gauche : Empâtement articulaire avec léger choc rotulien.
Hanches : Mouvements de flexion-extension, rotation sensiblement normaux, seule l’abduction est légèrement diminuée.
Main droite : Tous les doigts présentent une légère raideur articulaire, douloureuse à la mobilisation, mais pas d’ankylose complète ni de déformations, —— pas d2 nodosités d’'Feberden. — La raideur articulaire prédomiñe au niveau des articulations des deuxième et troisième pha anges.
Main gauche : Raïdeur des articulations entre les première et deuxième phalanges, mais la tendance à l’ankylose est surtout prononcée au niveau des articulations entre les deuxième et troisième phalanges.
De plus les troisième et quatrième doigts commencent à se déformer, au niveau du quatrième doigt on note une tendance de la troisième phalange à se subluxer en dehors ; au niveau du troisième, l’extension complète est impossible.
Notons une légère rétraction de l’aponévrose palmaire. Des deux côtés les articulations métacarpo-phalangiennes sont respectées.
Coudes et poignets : Pas de modifications notables.
Epaules : Sensibles à la mobilisation passive. Mouvements normaux dans leur amplitude.
Colonne vertébrale : Dans sa portion cervicale, raideur très accusée, les mouvements de flexion et d’extension ont perdu environ la moitié de leur amplitude normale. Ceux de latéralité sont pratiquement nuls et la tête de la malade est
dans une attitude demi-fléchie. Toute tentative de mobilisation est extrêmement douloureuse. Dans sa portion dorsale et lombaire, entièrement soudée.
Au repos complet la malade souffre peu, mais dès qu’elle se mobilise les douleurs réapparaissent assez pénibles pour rendre toute vie active impossible.
Les troubles trophiques sont peu marqués; il reste cependant une atrophie des muscles interosseux et de l’éminence thénar, une atrophie des muscles de la cuisse ; on note également une adénopathie inguinale et axillaire discrète.
L'état général de la malade est très satisfaisant.
L'examen somatique complet révèle une sclérose pulmonaire discrète : inspiration rude, expiration prolongée sans bruits surajoutés. L'examen radiologique montre un thorax globuleux, une diminution de l'expansion respiratoire, une hyperclarté pulmonaire avec arborisation bronchique accu- Séc
Soulignons également une tendance discrète de la température à être subfébrile et souvent sur les feuilles de température on note un petit clocher au voisinage de 3S°. Le r:ste de l’examen ne fournit aucun autre renseignement complémentaire.
Rien dans les antécédents héréditaires et personnels de la malade ne semble devoir être retenu.
Etude radiologique :
Décalcification diffuse du squelette prédominant au niveau des épiphyses. Les lésions prédominant aux pieds où l’on note outre la décalcification, quelques érosions discrètes au niveau des extrémités des phalanges, un pincement de l’interligne articulaire entre les différentes phalanges avec en certains points ankylose osseuse.
Au niveau de la colonne cervicale : décalcification très importante des corps vertébraux, contrastant avec une calcification des ligaments latéraux qui dessinent un véritable ruban de chaque côté des vertèbres cervicales.
Examens complémentaires :
— La numération globulaire donne :
Hémations Rss de .... 3.500.000 LeucocytesM,..t RENTE ; 6.200
La formule leucocytaire s'établit :
Polynucléaires neutrophiles .......... 72 Polynucléaires éosinophiles .......... 6 Polynucléaires basophiles ............ 1 Grands mononucléaires .............. 2 Moyens mononucléaires.5..7.:..9... 7 EVMPAOCVIOS ERA RE, 12 RL DSTLOITES SRE drone douces 1
IDC CRE LP PT tee 0,28 ACIUCEUTIQUES RE ue 0,040 CNOIESTÉTAN CS re suc 1,78 CAL CLR MT 0,0957
— La réaction de sédimentation faite selon la méthode de Westergreen est nettement accélérée, au bout de 1 h., 2 h. et 24 heures, elle donne 44, 53, 82.
— La réaction de Wassermann et de Hecht sont négatives.
— L’intradermo-réaction à la tuberculine à 1/1000 est faiblement positive, petite papule légèrement indurée + — —.
— L'’hypodermo-réaction à la tuberculine est faiblement positive, réaction locale minime, rose, légèrement jinfiltrée + — —,
— L’inoculation de deux cobayes l’un avec 2 cc. de sang, l’autre avec 10 cc. est sans résultat.
— [L’ensemencement sur milieu de Lœwenstein ne pousse pas.
Evolution :
Traitée par la crisalbine à la dose de 0,10, 0,20, 0,30, 0,40, une injection tous les 5 jours, on constate au bout de trois semaines une grosse amélioration de la dermatose et la malade accuse une légère sédation des douleurs. Malheureusement les sels d’or sont mal supportés et déterminent de la céphalée avec réaction thermique. On suspend le traitement. Quelques semaines suffisent pour que survienne une nouvelle poussée de psoriasis généralisée avec recrudescence des douleurs. Nous confions alors la malade à M. Chifoliau pour qu’il veuille bien pratiquer une exploration parathyroïdienne. Cette intervention ne permit pas d’extirper la glande parathyroïde
mais révéla une atrophie et une sclérose importante du corps thyroïde.
Cette intervention chirurgicale est suivie d’une légère sédation des douleurs. La malade prétend qu’elle se mobilise avec plus de facilité, les mouvements de la colonne cervicale légèrement améliorés, par contre il n'y a aucune modification du psoriasis qui reste intense.
En résumé :
Mme T.., 50 ans, psoriasis du cuir chevelu il y a 7 ans, suivi 6 mois plus tard d’une crise de rhumatisme polyarticulaire aigu avec tuméfaction des articulations tibio-tarsiennes, des genoux, des coudes, des doigts, ayant duré trois mois et ayant coïncidé avec une généralisation de l’éruption. Depuis elle a souffert sans cesse et de plus a présenté des crises douloureuses de plus en plus généralisées coïncidant avec les poussées de la dermatose.
Actuellement rhumatisme chronique ankylosant, ankylose et déformation des orteils et des doigts, hydarthrose du genou, raideur articulaire des tibio-tarsiennes, de la colonne vertébrale.
Par ailleurs sclérose pulmonaire.
Une exploration parathyroïdienne révèle une sclérose importante du corps thyroïde ; elle ne permet pas l’extirpation de parathyroïdes, mais elle est sui-
vie d’une légère sédation des douleurs.
Obs. 8. - ‘orme à lype de multiarthrites.
Mme B.., 65 ans, professeur d'anglais, est hospitalisée à l'hôpital Saint-Antoine en janvier 1934 pour un rhumatisme psoriasique.
Le psoriasis a débuté il y a environ 35 ans, localisé aux
coudes et aux genoux, il s’est progressivement étendu à tout le corps, au cours des différentes poussées survenues à intervalles variables ne dépassant jamais une année. Mais, même pendant les périodes de répit, la dermatose ne s’est jamais complètement effacée.
Actuellement, la malade présente un psoriasis généralisé dont les éléments prédominent sur les jambes, les cuisses, qui sont le siège de vastes placards érythémateux recouverts de larges squames alternant avec des éléments plus petits de psoriasis guttata. Sur l’abdomen.le tronc, les membres supérieurs on retrouve les mêmes lésions caractéristiques ; le visage est respecté, le cuir chevelu envahi. Les ongles présentent des lésions typiques.
Le rhumatisme n’est survenu que 4 ou 5 ans après le dé: but du psoriasis, il y a environ 30 ans, la malade était alors âgée de 35 ans. Les arthralgies ont débuté au coude droit, douleur sourde, gravative mais supportable, présentant son maximum d'intensité le matin au réveil et cédant en partie lorque l’articulation était « dérouillée ». Depuis, la malade a toujours accusé une grande sensibilité aux variations atmosphériques, en particulier à l'humidité.
La douleur cédait en une quinzaine de jours pour réapparaître quelques mois plus tard.
Ce n’est que plusieurs années après que d’autres articulations devinrent sensibles. Successivement les épaules, la cojonne vertébrale, furent le siège de douleurs passagères. Pendant 25 ans, les arthralgies se réduisirent en somme à une sensibilité articulaire discrète.
La malade se considérait comme « rhumatisante » mais n’avait jamais été obligée d’interrompre ses occupations, elle négligea tout traitement ; il y a cinq ans, les douleurs s’étant exacerbées, elle fut obligée de consulter à l'Hôpital Américain. On lui fit une série de 10 piqûres de Séti qui la soulagea beaucoup. Mais à partir de cette époque les doigts commencèrent à se déformer.
En janvier dernier, il y a six mois, la malade alla consulter à la Pitié dans le service Rathery. Les genoux qui, jusqu’alors avaient été respectés, étaient le siège de douleurs très vives qui rendaient la marche très douloureuse et pres-
que impossible. Soumise à un traitement par le salicylate de soude, elle n’en retira aucun soulagement.
En avril 1933, les douleurs s’accentuèrent et la maiade fit alors une véritable crise de rhumatisme polyarticulaire aigu, au cours de laquelle furent atteintes les articulations des genoux, les hanches, les coudes, les poignets qui étaient rouges et tuméfiés, les épaules, la colonne vertébrale était très douloureuse, Elle dut garder le lit pendant deux semaines, la température oscillait alors aux environs de 38°5 et s’est maintenue fort longtemps au-dessus de la normale.
On reprit le traitement par le salicylate qui ne détermina pas de soulagement. Elle partit ensuite 5 semaines à la campagne où elle suivit un traitement par voie buccale de néoseti sans bénéfice, à son retour on lui fit une série de piqûres de seti qui ne l’améliora pas davantage. C’est pour cette raison qu’elle entra à l'hôpital Saint-Louis ; elle y fit un séjour de plusieurs mois avant d’être dirigée dans le service du Docteur M.-P. Weil, à l'hôpital Saint-Antoine, où il nous fut permis de l’examiner en janvier 1934.
À cette époque, bien qu'au repos au lit depuis trois mois, elle se plaint de douleurs sourdes, gravatives, peu intenses mais permanentes au niveau des articulations radio-carpiennes, des coudes, des épaules, des genoux, de la colonne cervicale. Les autres articulations, pieds, hanches, doigts, sont à peu près indolores.
L'examen montre :
Mains : — à droite : les doigts sont ankylosés et déformés. On remarque tout d’abord un aspect hypertrophique des articulations unissant les 1° et 2° phalanges, des 2", 3°, 4° doigts. Ces articulations tuméfiées et épaissies sont ankylosées. La 3° phalange des 2° et 3° doigts a tendance à se subluxer sur la face interne de la 2° phalange, ces articulations sont également ankylosées. Les articulations des quatrième et cinquième doigts sont enraidies, par contre les articulations métacarpo-phalangiennes sont d'aspect normal.
— À gauche : les déformations sont moins accentuées, sauf au niveau du cinquième doigt où l’on note une subluxation de la deuxième phalange sur la face dorsale de la première.
On ne perçoit aucune nodosité, Les troubles trophiques sont très marqués.
ire
Radio-carpiennes : Raïdeur articulaire notable. Les mouvements de flexion, d’extension et de latéralité ont perdu environ la moitié de leur amplitude habituelle.
Coudes : Aspect clinique normal.
Epaules : Diminution d'amplitude des mouvements de l’abduction et de rétropulsion de moitié.
Colonne vertébrale : Légère raideur articulaire limitée à la colonne cervicale dont les mouvements de flexion et rotation légèrement diminués sont douloureux.
Hanckhes : Aspect normal.
Genoux : Le relief osseux est fortement accentué à droite, il existe une légère hydrathrose avec choc rotulien.
Des deux côtés froissements articulaires et craquements à la mobilisation dont l’amplitude est normale.
Les articulations tibio-tarsiennes sont enraidies.
Orteils : Légère raideur articulaire sans déformation.
On note par ailleurs des troubles trophiques très marqués; les doigts sont le siège d’une sclérodactylie importante ; la peau est lisse, striée ; les muscles interosseux sont extrèmement atrophiés ainsi que ceux de l’éminence thénar et hypothénar. L’atrophie musculaire est particulièrement accusée également aux muscles des membres inférieurs, la peau est sèche et a perdu son élasticité habituelle.
Il existe une adénopathie axillaire, inguinale, importante, avec petits ganglions nettement perceptibles, dont un ou deux sont plus volumineux, de la grosseur d’une noix. On a pratiqué la biopsie d’un ganglion du bras gauche, l’examen de ce ganglion dont l'architecture est conservée ne montre qu’une réaction inflammatoire subaiguë avec hyperp'asie lymphoide régulière discrète.
Le reste de l’examen révèle une sclérose pulmonaire avec râÂles humides aux deux bases et submatité. La malade se plaint d’être dyspnéique et a toujours été considérée comme une emphysémateuse,
Le cœur est normal.
Le reste de l’examen est négatif.
Nous ne retrouvons dans ses antécédents aucune mention de rhumatisme ni de psoriasis familial, notons que sa mère est morte de tuberculose pulmonaire à l’âge de 58 ans, qu’elle
a eu des bronchites très fréquentes et qu’on l’a opérée d’un fibrome il y a 4 ans.
Examens complémentaires :
— La numération globulaire indiquant :
HÉMANÉS LA ER 4.800.000 IOTICOCYIES CRE PR rt 7.100 — La formule leucocytaire étant :
Polynucléaires neutrophiles .......... 58 Polynucléaires éosinophiles . . ...... 4 Moyens mononucléaires . . .......... 20 ÉVIMDHOONIES SERRE 18 Examen chimique du sang :
CAC ES Ne EE 0,095 CEE RER ER APT VE à 0,24 Acide urique :
P'ASNTAIQUE PERS 0,035 LAIDFÉ en ARR EE PC ES 0,021 COMPINE LR ER RENE EE 0,207 CROICSIORDÉR ER E R 1574 Albuminestotalé en 74 gr.
Les réactions de Hecht, Wassermann sont négatives.
La réaction de Vernes résorcine donne 32.
Une intradermo-réaction à la tuberculine à 1/1.000— ++.
Hypodermo-réaction à la tuberculine à 1/1.000=+ +,
La vitesse de sédimentation (méthode de Westergreen) donne au bout de 1 h., 2 h. et 24 heures les chiffres de 94, 106, 116.
L'examen interférométrique du sang (Hirsch), fait par M. Guillaumin, a montré une hyperactivité hypophysaire et une déficience génitale marquée.
Examen radiographique :
Mains : Décalcification prédominant au niveau des épiphyses des phalanges qui, par endroit, sont le siège d’érosions en coup d'ongle, les espaces articulaires dans leur ensemble apparaissent légèrement pincés.
Les coudes : Apparaissent décalcifiés.
Le massif osseux de l'épaule est également très décalcifié.
Les os du pied sont le siège d’une grosse décalcification. Les interlignes articulaires des os du tarse sont difficilement
retrouvés ou complètement effacés. La coque osseuse de; métatarsiens est diminuée, leur tête apparaît décalcifiée et érodée par place : les phalanges sont fusionnées en plusieurs points.
Les genoux sont très décalcifiés.
Les vertèbres cervicales sont décalcifiées et les ligaments latéraux calcifiés.
En résumé :
Mme B..., 65 ans, psoriasis depuis 35 ans, localisé pendant longtemps aux coudes et aux genoux, s’est progressivement généralisé. Depuis 30 années poussées d’arthralgies discrètes, transitoires, localisées au coude droit, puis plus diffuses, se réduisant pendant 25 ans à une grande sensibilité aux variations atmosphériques. Depuis 5 ans poussées plus intenses avec fièvre et tuméfaction articulaire suivies d’ankyloses et de déformations des doigts.
Actuellement malade présentant une polyarthrite chronique ankylosante. Ankylose et déformation des doigts qui sont épaissis et tuméfiés (sauf le pouce), les radio-carpiennes, les épaules, les tibio-tarsiennes sont enraidies, hydarthrose et ankylose des genoux, orteils légèrement enraidis. Raideur de la colonne vertébrale.
L'examen radiographique révèle une décalcification très importante des érosions et perte de substance au niveau des phalanges, une atrophie et une ankylose osseuse. Sclérose pulmonaire et notion de tuberculose familiale.
L'examen par biopsie d’un ganglion ne montre qu’une réaction inflammatoire subaiguë avec hyperplasie lymphoïde discrète.
Vitesse de sédimentation très accélérée.
L'examen interférométrique révèle une hyperactivité hypophysaire et une déficience génitale marquée.
Obs. 9.
multiarthrites.
Mau... Georges, 42 ans, ferblantier, entre dans le service Milian le 2 août 1933 pour un rhumatisme psoriasique. Le psoriasis date de 9 ans, les manifestations articulaires ne sont survenues que six ans plus tard, en 1930.
Le psoriasis a débuté en 1924, les premiers éléments sont apparus sur le thorax, ils n’ont cessé depuis de s'étendre, gagnant successivement les membres et la face. Le malade n’a du reste jamais suivi de traitement.
À son entrée dans le service, on constate l'existence d’un psoriasis généralisé à tout le corps, s'étendant des pieds au cuir chevelu. Le thorax, l'abdomen et les cuisses, le dos sont le siège de vastes nappes érythémateuses recouvertes de squames épaisses et abondantes. Sur les jambes, les pieds et les bras, les éléments sont moins nombreux et présentent l’aspect typique du psoriasis guttata. Les signes classiques : tache de bougie, rosée sanglante, sont facilement mis en évidence. Les lésions s'étendent au cuir chevelu et aux ongles qui sont le siège de lésions caractéristiques avec épaississement important du bord libre.
Le rhumatisme ne s’est manifesté que six ans après l'apparition de la dermatose, par des douleurs localisées d’abord aux pieds et aux mains, Douleurs survenant de préférence à l’occasion de la marche qu’elles rendaient par moment presque impossible, Le malade ne peut en préciser le siège exact, mais il semble qu’il se soit agi d’arthralgies diffuses de la tibio-tarsienne des articulations métatarsiennes et des articulations métatarso-phalangiennes. Aux mains, les douleurs étaient plus localisées ; à gauche à l'index ; à droite au pouce et au médius; douleurs exacerbées également par la mobilisation.
Rhumatisme chronique ankylosant à type de
Ces arthralgies des pieds et des doigts ont évolué par crises entrecoupées de périodes d’accalmie, elles n’ont ni cédé
complètement, ni atteint une acuité très considérable. Peu à peu, elles ont gagné les autres articulations frappant successivement les coudes, les genoux, les hanches, la colonne ve;tébrale et enfin les poignets.
Notons également que ces poussées douloureuses étaient liées aux variations atmosphériques. Le malade a donc été, il y a trois mois, obligé d'interrompre son travail, mais autant à cause de l’incapacité fonctionnelle qu’à cause des douleurs.
Couché depuis 20 jours, le malade souffre peu mais par contre dès qu’il essaie de se déplacer, les douleurs réapparaissent. Il renonce donc à sortir son lit. Il se mobilise du reste avec difficulté étant donné la raideur et la sensibilite de ses articulations et ne marche qu’à tout petits pas, détachant à peine les pieds du sol. Il lui est impossible de monter un escalier.
Examen du 3 août 1933 :
Pieds : — Gauche : hallux valgus léger, avec ankylose de la première et de la deuxième phalanges. Toute tentative de mobilisation passive de l’orteil éveille une douleur très vive au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil qui est ankylosée. Les autres orteils sont peu déformés mais toutes les articulations phalango-phalangiennes et métatarso-phalangiennes sont ankylosées et très sensibles à toute tentative de mobilisation passive.
— Droit : Hallux valgus à peine ébauché, même ankylose des articulations des orteils.
Tibio-tarsiennes: Ankylose presque totale du pied à angle droit sur la jambe, la flexion forcée n’atteint pas 55°.
Genou droit: Légèrement globuleux, la chaleur locale est plus élevée que celle des régions voisines et que du côté opposé. Il est le siège d’une légère hydarthrose ; la flexion atteint 45°, elle est douloureuse. La ponction permet de recueillir avec difficulté 4 à 5 cc. d’un liquide jaune citrin, sirupeux, filant, recueilli sur citrate.
Genou gauche : Pas de déformation, — il ne semble pas qu'il y ait d’épanchement. La mobilisation est moins douloureuse et la flexion atteint 45°.
Hanches : Mouvements de flexion sont à peu près conser-
vés, par contre les mouvements d’abduction et de rotation sont très limités et douloureux.
Mains : — (Gauche : Pouce ankylosé des première et deuxième phalanges, et surtout aspect hypertrophique de l’articulation métacarpo-phalangienne.
Index, ankylose de l'articulation entre les deuxième et troisième phalanges qui semblent atrophiées, par contre l’articulation des première et deuxième phalanges présentent un aspect hypertrophique avec tuméfaction locale donnant au doigt un aspect en fuseau.
Médius : Ankylose des deux articulations phalango-phalanginiennes présentant un aspect hypertrophique. Le doigt est épaissi dans son ensemble.
Annulaire: Seule l’articulation pMalango-phalanginienne est ankylosée — cinquième doigt normal.
— Gauche : Ankylose de l'articulation phalango-phalanginienne 5° doigt, au niveau des autres doigts raideur articulaire sans déformation — articulation phalango-phalanginienne du pouce présente un aspect hypertrophique.
Les poignets ont été le siège les jours précédents de douleurs, mais leur aspect est aujourd’hui normal et leur mobilisation indolente,
Epaules sont le siège de craquements, légèrement douloureuses lors de la mobilisation, elles ont conservé l'intégrité de leurs mouvements.
Colonne vertébrale : — Cervicale : les mouvements de flexion et surtout de rotation de la tête sont un peu plus limités que normalement, mais surtout gênés, « ça tire », dit Je malade,
— Dorsale et lombaire: Paraît soudée, debout et couché le malade se mobilise d’une seule pièce et ne fléchit aucun segment de la colonne dorsale et lombaire.
La température est subfébrile, se maintenant de façon prolongée à 37°2 le matin et 37°8 le soir, avec de temps à autre un clocher entre 38° et 38°2,
L'examen somatique du malade montre un sujet dont l’état général paraît satisfaisant.
— Poumons : Pachypleurite des deux bases avec obscurité respiratoire et frottements. Sclérose des sommets, dimi-
nution du murmure vésiculaire. Cinq examens de crachafs depuis la guerre sont demeurés négatifs. Le malade est pensionné pour cette sclérose pulmonaire.
— Cœur, réflexes et autres appareils d'apparence normate.
Antécédents, personnels ou héréditaires : Rien ne semble mériter devoir retenir particulièrement notre attention : fièvre typhoïde en 1911, une blessure par éclat d’obus au poumon droit pendant la guerre. Aucune notion de rhumatisme, de psoriasis, ni de tuberculose dans ses antécédents héréditaires,
Étude radiologique :
Mains : Décalcification diffuse prédominant au niveau des épiphyses, avec perte de substances au niveau des première et deuxième phalanges du pouce, des deuxième et troisième phalanges du médius de la main gauche, on note également un aspect vacuolaire au niveau de la première phalange de l'index.
Epaules : Le massif osseux apparaît pâle, très décalcifié.
Les genoux sont également décalcifiés et l’interligne articulaire apparaît pincé.
Les lésions prédominent au niveau des pieds: décalcification très importante des os du tarse, du métatarse et des orteils.
La coque des métatarsiens est de plus très diminuée, leur tête rongée, en dents de scie, a perdu son aspect habituel au niveau des cinquièmes orteils, il y a fusion complète entre le métatarsien et les premières phalanges au niveau des autres orteils, les interlignes articulaires sont à peine perceptibles ou complètement effacés, sauf au niveau du gros orteil où il y a subluxation de la première phalange.
La colonne cervicale est très décalcifiée, par contre, les ligaments latéraux sont calcifiés et dessinent une bande latérale.
Examens complémentaires :
-— Jntradermo-réaction à la tuberculine à 1/1.000 donne
une réaction assez forte de 3 cm. sur 2, rouge, chaude, légèrement indurée et sensible.
— Hypodermo-réaction à la tuberculine à 1/1.000 donne une réaction nettement positive ++, mesurant 3 cm. sur 2, rouge, chaude, indurée et sensible.
— Examen chimique du sang :
GAICIONT EEE EP RAR 0,107 Urée Aa CR ee. PRE Re er 0,30 Cholestérine A0. SR 2 Et
— Urines : Ni sucre, ni albumine.
— Réaction de sédimentation selon la méthode de Westergreen :
La première heure, la deuxième heure, et 24 heures après donnent une réaction très accélérée de 34, 56, 100.
— Bordet-Wassermann négatif.
— Hecht négatif.
— Înoculation du liquide d’hydarthrose du genou gauche à deux cobayes, l’un avec 2 cc. de liquide, l’autre avec 5 GÉs n’a donné aucun résultat.
L’inoculation du sang à deux cobayes, l’un avec 2 ce. l’autre avec 5 cc., est restée négative.
— Ensemencement du liquide d’hydarthrose sur Lœwenstein est resté négatif.
Evolution :
A son entrée dans le service, en août, on institue un tra:tement par la crisalbine aux doses de 0,10, 0,20, 0,30, 0.40, 0,40, une injection tous les 5 jours. Le psoriasis et les douleurs articulaires s’atténuent, les mouvements sont plus faciles, mais le traitement doit être interrompu car il détermine de la céphalée et un malaise général avec inappétence.
L’hydarthrose du genou droit persiste : la température reste subfébrile,
En septembre, une nouvelle poussée de psoriasis s’accom-
pagne d’une reprise des douleurs articulaires : le malade est alors traité par la pommade à l’acide chrysophanique à 1 %; l’éruption cède rapidement en même temps que les douleurs s’amendent et que l’hydarthrose disparaît. La courbe de ja température n’est pas modifiée. Les douleurs atténuées, je malade sort sur sa demande à la fin octobre, sans qu'il y ait eu, au point de vue objectif, de modifications appréciables dans les manifestations articulaires.
En résume :
Homme âgé de 42 ans, atteint depuis 9 ans de psoriasis, qui s’est lentement généralisé. Six ans après le début de la dermatose sont survenues des arthralgies diffuses des mains et des pieds qui, peu à peu, se sont étendues à un très grand nombre d’articulations et à la colonne vertébrale. L’impotence fonctionnelle, raideur et ankylose, autant que les douleurs, ont obligé le malade à se faire hospitaliser.
La plupart des articulations sont ankylosées, les doigts ont tendance à se déformer ; les genoux sont le siège d’une hydarthrose ; la colonne vertébrale est plus ou moins soudée. L’examen radiologique révèle une importante altération du squelette. On trouve chez ce malade des signes manifestes de sclérose pul-
monaire.
Obs. 10. Forme à type de multiarthrites.
Le nommé F. E.…, âgé de 53 ans, garçon de laboratoire, est hospitalisé à l'hôpital Saint-Louis, en août 1953, pour psoriasis et rhumatisme.
Le psoriasis a débuté 10 ans auparavant, à la face posté-
rieure du coude et s’est progressivement étendu à tout le corps gagnant successivement les genoux, l’abdomen, le thorax. L’affection semble avoir évolué par poussées successives, alternant avec des périodes de rémission, mais à aucun moment elle n’a disparu complètement.
Actuellement le malade présente un psoriasis généralisé, s'étendant de la plante du pied au cuir chevelu, éruption érythémateuse recouverte de squames nacrées épaisses. Tous les téguments sont atteints, il ne persiste que de rares éléments de peau saine,
Les manifestations articulaires sont apparues 7 ans après le début du psoriasis, il y a 8 mois, en janvier 1933. Jusqu'à l’âge de 52 ans, le malade n’avait jamais ressenti la moindre arthralgie. Brusquement, il a éprouvé des douleurs à caractères diffus, au niveau de la plupart des articulations, mais prédominant aux articulations tibio-tarsiennes, phalangophalanginiennes, coxs-fémorales, à la colonne vertébrale. obligeant le malade à s’aliter et rendant toute mobilisation presque impossible. Il était alors incapable de s’asseoir dans son lit. Il ne peut cependant préciser si cette crise s’est accompagnée de température. La crise douloureuse a duré 5 jours, puis les douleurs se sont localisées aux pieds et aux mains. Depuis, malgré les différents traitements institués, salicylate de soude, 12 injections de Dmelcos, 5 injections d’Ixium, le malade à souffert sans répit de ses articulations sans que les arthralgies s’étendissent à d’autres articles.
L'examen clinique montre le 8 août 1933 :
Pieds : Les articulations entre les deuxième et troisième phalanges sont toutes plus ou moins complètement ankylosées, sauf celle du gros orteil. Les articulations entre les première et deuxième phalanges sont également enraidies pour les troisième, quatrième et cinquième orteils, et complètement ankylosées au niveau du deuxième orteil.
Le cinquième orteil est déformé, déjeté sous le quatrième orteil. Le gros orteil est tuméfié, épaissi au niveau des interlignes articulaires, Les articulations métatarso-phalangiennes sont indemnes.
Les articulations tibio-tarsiennes sont tuméfites, douloureuses à la mobilisation passive. Les mouvements de flexion et d'extension atteignent à peine la moitié de leur amplitude normale.
Les genoux sont d'aspect normal.
Les hanches sont douloureuses, mais leurs mouvements sont normaux,
Les mains : — A droite : Pouce presque complètement ankylosé (articulation interphalango-phalanginienne).
Les autres doigts sont ankylosés en extension et l’on note une tuméfaction plus ou moins importante au niveau de l’articulation interphalango-phalanginienne des deuxième, troisième, quatrième doigts. On observe de plus des déformations au niveau du deuxième doigt, une subluxation de ia troisième phalange sur la face dorsale de la deuxième, au niveau du cinquième doigt, la deuxième phalange est sub- Jluxée sur la face interne de la première phalange.
Les articulations métacarpo-phalangiennes ne semblent pas atteintes.
A gauche : Les déformations sont semblables mais un peu moins accusées que du côté droit.
Des deux côtés on note une atrophie musculaire marquée, de l’éminence thenar et des interosseux.
Coudes et épaules sont d’aspect normal.
Colonne vertébrale, légère Giminution de la mobilité de la colonne cervicale, dorsale et lombaire sans ankylose vraie ni déformation.
Etude radiologique : .
Mains : Décalcification diffuse prédominant au niveau des épiphyses des phalanges. Pincement des interlignes articulaires des doigts.
Pieds : Décalcification plus importante avec érosion en coups d’ongle au niveau de la tête de la première phalange du gros orteil, pincement articulaire.
Genoux : Légère décalcification.
Examens complémentaires :
(OPA ee. Se ode n ro PRE TOO 0,27 Cholestérine ee es 1,10 Calme ee Te ea cs Mere 0,0946
Wassermann négatif.
Numération globulaire :
Hématies ire 4.875.000 L'ÉUCOCYTES ARS ES PR RE 7.800 Polynucléaires neutrophiles .......... 52 Polynucléaires basophiles .. ........ 1 Polynucléaires éosinophiles . . ...... 8 MOYÉDSSMONnOS ER 14 GrANASUMONOP EE re RES 4 Lymphocyte AR EN EEE ER 17
Examen pulmonaire montre des signes de sclérose : rudesse respiratoire, bronchophonie au sommet droit avec quelques râles sibilants, l'examen de crachats n’a pas montre la présence de bacille de Koch.
Rien par ailleurs d’anormal n’a été retenu.
Dans les antécédents personnels ne se trouve qu'une seule maladie: pneumonie grippale en 1918 (avant le début du psoriasis), qui nécessita l’hospitalisation pendant 1 mois 1/2.
Dans les antécédents héréditaires et familiaux, on ne retrouve aucune mention de rhumatisme, de psoriasis, ni de tuberculose. Notons seulement que sa mère est morte à 62 ans asthmatique et que son père est mort à 70 ans d’hémorragie cérébrale.
Evolution :
Un traitement par la vaseline salicylée permet d'obtenir une amélioration notable de la dermatose. Devant l'échec des diverses thérapeutiques entreprises jusqu'alors sur le rhumatisme, on fait au malade 12 séances de rayons infrarouges qui le soulagèrent beaucoup. Cette amélioration coïncida avec la disparition de la dermatose.
En résumé :
Homme âgé de 53 ans dont le psoriasis date de 10 ans, le rhumatisme est apparu brusquement 7 ans plus tard par une crise de douleurs généralisées ayant duré 5 jours. Les manifestations se sont localisées aux pieds et aux mains.
Depuis passage à la chronicité et évolution progressive vers l’ankylose et des déformations.
L'examen radiologique surtout montre de la décalcification des mains et des pieds. Ce malade présente des signes de sclérose pulmonaire.
Obs. 11 (résumée), — Rhumatisme chronique déformant (forme partielle).
M. D... Aimé, âgé de 42 ans, chauffeur-mécanicien, est atteint depuis l’âge de 28 ans de rhumatisme et de psoriasis. C’est en juillet 1918 qu’apparurent les douleurs articulaires siégeant aux épaules et à la région lombaire, douleurs assez intenses qui nécessitèrent l’évacuation du malade et qui coincidèrent avec l’éclosion de que'ques éléments de psoriasis disséminés sur le corps. Au:bout de quelques jours, le psoriasis se généralise alors que les douleurs s’atténuent.
Cette première poussée guérit en quelques semaines, mais l’année suivante (mai 1919), le malade présente une nouvelle reprise des accidents, le psoriasis s’accompagnant d’une crise de rhumatisme d’allure aiguë.
Une série d'améliorations et de rechutes se succèdent jusqu’en 1926, date à laquelle à la suite d’une poussée plus étendue, le malade entre dans le service de M. Hudelo.
En janvier 1928, nouvelle rechute pour laquelle le malade est traité de mars à juin par deux séries de psothanol n’entraînant qu’une amélioration passagère.
En juillet 1928, le malade entre dans le service du Professeur Gougerot, où en présence d’un Wassermann ++ on essaie une série de 914 dont il ne reçoit que 2 gr. 85 en 5 injections. Il est très amélioré et quitte alors le service.
Nouvelle rechute en janvier 1929 pour laquelle il est à nouveau hospitalisé dans le service Gougerot. À cette date, 1l était atteint d’un psoriasis généralisé de la tête aux pieds. L'examen permettait de constater :
Psoriasis : À côté d'éléments typiques, squameux, nummulaires ou en placards avec squames nacrées, éléments essaimés sur tout le corps, on observait des lésions cloutées kéra-
tosiques, très dures, véritablement cornées, qui sont de la taille d’une tête d’épingle ou d’une lentille. Les éléments rappellent les lésions de kératose blennorragique. Il existe en outre sur toute l'étendue de la plante des pieds une semelle kératosique dure et épaisse.
Déformations articulaires : Main droite déjetée sur le bord cubital, À la main gauche les quatre et cinquième doigts sont en flexion, pour les deux dernières phalanges, les premières étant en hyperextension.
L'examen somatique ne révèle aucune tare viscérale importante, une blennorragie en 1908, dont il ne persiste aucune trace. Des signes de sclérose pulmonaire,
Par ailleurs l’aspect clouté des lésions fait rechercher l'étiologie gonococcique dont il est impossible de faire la preuve. La culture des squames et du contenu des vésicules <èches ne montre que du staphylocoque banal.
Un traitement par le mésothorium amène une sédation très nette des douleurs rhumatismales.
L'examen radiologique révélait une importante décalcitication des os de la main et des pieds avec perte de substance au niveau des phalanges et ankylose osseuse.
Depuis mars 1929, le malade a eu une série de phases d’amélioration et de récidives pour lesquelles il est hospitalisé, en juillet 1929, en janvier 1930, en août 1930, en décembre et janvier 1931, en juin, juillet et aout 1931.
Obs. 12. Forme partielle.
Le nommé Pou.…, paysan russe, vacher, âgé de 35 ans, est suivi dans le service Milian à l'hôpital Saint-Louis depuis 1928 pour un psoriasis dont le début réel remonte à 13 ans. L’affection a débuté au niveau des genoux, où elle est restée localisée pendant deux mois environ, puis d’autres éléments sont apparus sur les coudes et sur les bras où ils persistèrent durant une année, Un an plus tard, nouvelle récidive analogue et depuis le malade prétend que tous les hivers de nouveaux éléments réapparaissent en novembre sur les bras et sur les genoux pour se généraliser plus ou moins en janvier ; au printemps l’éruption s’efface.
Il revient dans le service le 25 septembre 1933 pour une
LR er
nouvelle poussée de psoriasis généralisé des plus caractéristiques. Il n’attire pas l’attention du côté de ses articulations mais l’interrogatoire révèle que depuis environ un an il éprouve une sensibilité articulaire anormale discrète du reste, prédominant au niveau des coudes et très influencée par les variations atmosphériques.
L'examen articulaire fournit peu de renseignements ; on constate cependant une légère raideur articulaire des doigts prédominant au niveau de l’interligne unissant les deuxième et troisième phalanges du cinquième doigt de la main gauche et un épaississement de l’interligne articulaire interphalan-. go-phalanginien de l’annulaire de la main gauche avec raideur. La même raideur articulaire se retrouve au niveau des orteils dont le malade prétend n'avoir jamais souffert. Raideur de toutes les articulations entre les phalanges mais de pius ankylose complète entre les articulations phalangophalanginiennes des quatrième et cinquième orteils. Les autres articulations paraissent cliniquement normales saui les genoux qui sont le siège de craquements.
Notons que la température est légèrement subfébrile.
L’examen des poumons révèle une sclérose pulmonaire nette, le thorax est globuleux, les espaces intercostaux élargi, l'inspiration est courte, l’expiration prolongée, de plus on perçoit des râles ronflants et sibilants disséminés dans les deux champs pulmonaires.
Les autres appareils semblent normaux.
Dans les antécédents personnels nous ne retrouvons que des manifestations pulmonaires : bronchites fréquentes tous les hivers. Dans ses antécédents héréditaires rien ne mérite d’être signalé.
L’examen radiographique des pieds et des mains montre une décalcification diffuse prédominant au niveau des phalanges, phalangines, phalangettes et de la tête des métacarpiens et métatarsiens. On note également une diminution nette de l’espace interphalango-phalanginien des quatrième et cinquième doigts de la main gauche.
Cette décalcification est plus accentuée au niveau des orteils où à droite comme à gauche on note une disparition complète du même interligne au niveau des quatrième et cinquième orteils.
Le dosage du calcium sanguin donnait : 0,098 le 9 octolre
Urée sanguine : 0,22,
Acide urique du sérum : 0,038.
Cholestérine : 1 gr. 67.
Evolution :
Ce malade a été traité par la crisalbine en évitant l'emploi de toute pommade. Les injections furent faites tous les cinq jours aux doses de 0,10, 0,15, 0,25, 0,30, 0,45, 0,50, 0,60 ci de 0,70. A la huitième piqûre l’éruption étant comp'ètermet effacée, le malade quitte le service. Il est impossible d’apprécier l'influence de la crisalbine sur les manifestations articulaires étant donné leur peu d'intensité.
En résumé :
Homme âgé de 35 ans; psoriasis depuis 13 ans réapparaissant par poussées bi-annuelles. Depuis un an sensibilité articulaire réveillée par les variations atmosphériques, raideur articulaire des doigts et des orteils, craquements au niveau des genoux.
L’examen radiographique montre une décalcification diffuse des pieds et des mains prédominant au niveau des phalanges et de la tête des métacarpiens et métatarsiens avec une diminution nette des interlignes articulaires.
Obs. 13. - Forme partielle,
Bou... Octave, manœuvre âgé de 66 ans, est hospitalisé dans le service Milian à l'hôpital Saint-Louis le 1° septembre 1933 pour psoriasis avec rhumatisme.
Le psoriasis date de 1923, il a débuté aux coudes et aux genoux el s’est rapidement généralisé ayant nécessité son hospitalisation de multiples fois.
Les manifestations articulaires discrètes, sont apparues, il ÿ à un an environ. Le malade se plaint de fourmillements et
d’engourdissement dans les mains et dans les orteils entrainant de la gène dans la flexion des doigts. Il n’a jamais ressenti de douleurs vives et n’a jamais été arrêté dans son travail. Cette sensibilité articulaire paraît augmentée au moment des poussées de psoriasis.
À l'examen on constate l’existence d’une éruption psoriasique généralisée caractéristique. Les mains sont déformées, surtout la droite, les doigts revêtent l’aspect en baguettes de tambour avec renflement de la phalangette. Il y a peu de douleurs mais ils sont enraïdis et les mouvements d’extension sont incomplets, les articulations métacarpo-phalangiennes sont à peine sensibles à la mobilisation qui paraît normale. Les orteils sont légèrement enraidis mais on ne note par contre aucune déformation. Les autres grosses articulations paraissent indemnes.
Par ailleurs le reste de l’examen ne révèle aucune anomalie, rien dans les antécédents personnels et héréditaires du malade ne paraît devoir être retenu.
Etude radiologique : :
Révèlé une décalcification appréciable des os des mains et des pieds avec quelques petites pertes de substance au niveau des épiphyses des phalanges, les interlignes articulaires sont pincés.
Examens complémentaires :
— Numération globulaire :
ÉÉÉTMRALICS PR RE ER A nt 4.800.000 CO CYIES RE EEE TE te 6.200 Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles .......... 63 Polynucléaires eosinophiles .......... ji MoyensmmomonncléaTes Eee Er Er eee 8 CFANTS ES MONONUCLÉAITES EE TO ET 10 ÉMDNDNOCMIES ERP LE EE coco 18 — Examen chimique du sang :
CCE ER ee eo see = 0,101 LS RES SEE D EE A 0,35 OS TOUTE va DS OO ne 0,039 CROlESLE PRO ER ee ne mie use ve 1,70
CCE ER ne nes cesse liA0
re
— La réaction de Wassermann s’est montrée négative à plusieurs reprises.
En résumé :
Homme âgé de 66 ans atteint de psoriasis rapidement généralisé depuis 10 ans, légère sensibilité articulaire avec enraidissement des doigts et des orteils.
L'examen radiographique révèle une décalcification notable des os de la main et du pied, des érosions discrètes au niveau des épiphyses des phalanges, un pincement des interlignes articulaires des doigts et des orteils.
Obs. 14.
Mme Dos... âgée de 59 ans, est admise dans le service Milian à l'hôpital Saint-Louis, le 14 août 1933, pour un psoriasis généralisé. C’est en l’examinant que l’on découvre chez elle des lésions articulaires.
Le psoriasis évolue depuis 50 ans. C’est à l’âge de 9 ans que la malade a présenté la première poussée de l'affection, qui d'emblée était généralisée, réalisant de vastes placards caractéristiques. L’intensité de l’éruption a du reste nécessité son hospitalisation pendant plusieurs mois à l’hôpital Saint-Louis où elle fut traitée au glycérolé d’amidon.
Depuis la malade a sans cesse présenté des éléments de psoriasis, s’exagérant par poussées successives, une à deux par an. Une seule fois pendant sa grossesse à l'âge de 21 ans, l’éruption s’est complètement effacée, mais est réapparue immédiatement après l'accouchement avec une intensité accrue. Depuis l’âge de 30 ans la malade n’est plus réglée et l’éruption semble plus intense depuis lors.
A son entrée elle était atteinte d’un psoriasis généralisé s'étendant de la plante des pieds au cuir chevelu, seul le visage était respecté.
L’éruption réalisait de vastes placards confluents sur le thorax, l'abdomen et dans le dos, les éléments siègeant sur les jambes et les bras étaient plus petits.
Forme partielle.
Les lésions articulaires sont discrètes et presque complètement indolentes. La malade n’attire pas l'attention du côté de ses articulations et prétend ne jamais en avoir souffert sauf peut-être de ses genoux qui sont le siège, pendant la nuit, de lancements, douleurs assez discrètes, très éphémères ne déterminant aucune gêne à la marche. Ce n’est que grâce à un interrogatoire attentif et systématique que l’on fait préciser ces manifestations à la malade qui semble les négliger.
L'examen clinique à son entrée montrait :
Mains : Pas de déformations. Seul l’annulaire de la main gauche commence à se déformer, la troisième phalange ayant tendance à se subluxer sur la face dorsale de la deuxième et l'interligne à s’ankyloser. Les autres doigts ne présentent pas de raideur articulaire ni de limitation des mouvements.
Poignets et coudes : Aspect clinique normal.
Epaules : sont le siège de froissements articulaires, sans limitation des mouvements.
Pieds: Hallux valgus bilatéral sans ankyiose. Légère raideur articulaire de l’articulation interphalango-phalanginienne des orteils. Le deuxième orteil est complètement ankylosé au niveau de l’interligne entre les première et deuxième phalanges avec ankylose incomplète entre les deuxième et troisième phalanges.
Les autres orteils conservent une mobilité normale et ne sont pas douloureux à la mobilisation.
Genoux : Pas de limitation des mouvements, mais gros froissements articulaires et craquements.
Hanches normales.
Etude radiologique :
Pieds : Décalcification importante des os du pied prédominant au niveau de la tête des métatarsiens et des phalanges, les interlignes articulaires entre les phalanges sont effacés ; les articulations des épaules et des genoux sont décalcifiées, par contre les doigts le sont peu.
Examen du sang veineux fait par M. Guillaumin indique :
Calcium rss RO HOME 0,105 Ur ée msn MR RE 0,38 Cholestérine:2#,. 20e 4m * Ryir ACUE rique RS EM PA ONE 0,044 Albantines totales 1000 93,50 Graisses totales es ir A NET 12,50
La réaction de Wassermann est négative.
L'examen des urines ne montre ni sucre ni albumine.
L’intradermo-réaction à la tuberculine à 1/1000 se montre très fortement positive.
L’examen pulmonaire décèle chez cette malade des lésions en rapport avec une tuberculose fibreuse évolutive, avec rudesse respiratoire au sommet gauche, quelques râles crépi-
tants, après la toux. La recherche du bacille de Koch se montre positive.
L'examen du système nerveux montre l'existence d'un signe d’Argyll-Robertson du côté gauche, les réflexes tendineux sont
vifs. On note de plus l’existence d’adénopathie inguinale, axillaire et cervicale.
Dans les antécédents personnels de la malade on retrouve des bronchites fréquentes et tenaces et une hémoptysie il y a six mois, au moment où survenait la mort de son mari des suites d’une tuberculose pulmonaire avec laryngite.
Dans ses antécédents héréditaires notons que son arrièregrand'mère souffrait de psoriasis, que deux de ses frères et deux sœurs, un cousin et une cousine en sont également atteints. Le père de la malade est mort à 56 ans d’une cirrhose de Laënnec, sa mère à 46 ans d’ une hémorragie cérébrale.
En résumé :
Femme âgée de 59 ans, atteinte de psoriasis de façon permanente depuis l’âge de 9 ans ; les lésions articulaires ont peu attiré l'attention de la malade.
L’examen clinique révèle une ankylose du deuxième
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orteil et une tendance de la troisième phalange de lannulaire de la main gauche à se subluxer sur la face dorsale de la deuxième, des froissements articulaires importants au niveau des coudes et des genoux.
L'examen radiologique décèle une décalcification très importante des os du pied prédominant au niveau de la tête des métatarsiens et des phalanges dont les interlignes articulaires sont complètement effacés. Les articulations des épaules et des genoux sont également nettement décalcifiées, par contre les doigts le sont peu.
Cette malade présente une tuberculose fibreuse avec bacilles de Koch dans les crachats. |
On retrouve dans ses antécédents héréditaires la notion d’un psoriasis familial.
L'examen chimique du sang montre une légère augmentation du taux des albumines totales (93,50).
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