THÉORIE TUBERCULEUSE

Bien que la nature infectieuse n’ait pu faire sa preuve, il existe en sa faveur des constatations clini- - ques dont on ne peut méconnaître l’importance. C’est tout d’abord la très grande fréquence des manifestations hydarthrodiales que l’on trouve dans plus de la moitié de nos observations.

Chaque poussée articulaire s'accompagne de façon constante, non seulement d’une forte élévation de la température mais encore est suivie pendant des mois d’un état subfébrile et d’une instabilité thermique dont l'allure rappelle celle des pleurésies séro-fibrineuses.

Si l'absence de réaction leucocytaire et de polynucléose, la persistance de l’éosinophilie semblent infirmer l'intervention d’un germe pyogène, elles n'éliminent pas la possibilité d’une infection tuberculeuse. Enfin l'accélération très marquée de la vitesse de sédimentation qui traduit un processus évolutif sans permettre de préjuger de sa nature, prend une signification plus grande quand on la trouve constamment accélérée en dehors de toute nouvelle poussée évolutive.

Milian a apporté des arguments cliniques qui plaident en faveur de l’origine interne du psoriasis. Il a montré que les altérations unguéales chez ces malades ne constituent pas uniquement en des décollements du bord libre à plus ou moins grande distance, mais que fréquemment on trouve également chez eux des érosions penctuées innombrables sur la surface de l’ongle.

Milian a également établi que les infections à propagation sanguine distribuent leurs éruptions suivant les lignes de la peau, c’est-à-dire suivant la direction des vaisseaux qui président à la distribution du parasite. Bien que cette distribution ne soit pas habituellement facile à discerner dans le psoriasis, il a pu dans quelques cas de psoriasis en goutte le retrouver avec netteté.

Ces faits nous ont poussé à rechercher plus particulièrement du côté de la tuberculose l’origine de cette affection.

Cette théorie est déjà ancienne, puisque Poncet, en 1891, avait soulevé l’hypothèse de la nature tuberculeuse du psoriasis qui pouvait selon lui reconnaître des causes variées, mais en particulier être considéré comme une tuberculose atténuée atypique non folliculaire. Cette déclaration fut accueillie avec beaucoup de réserve et ce n’est qu’en 1907 que Gaucher remit la question en discussion en montrant qu'il y a bien souvent de la tuberculose autour du psoriasis.

En 1907, Milian obtenait des réactions générales et focales articulaires par des injections de tuberculine

dans 5 cas de psoriasis avec arthropathies. Ces malades ont réagi violemment, la température atteignant 39 et 40° et ont eu à l’occasion de leurs injections des douleurs articulaires très vives avec réaction locale analogue à celles des tuberculoses cutanées traitées par la tuberculine. Enfin, chez un malade non psoriasique la tuberculine a provoqué une éruption psoriasique très proche objectivement du psoriasis qui dura une quinzaine de jours.

On ne peut méconnaître l’importance de ces réactions auxquelles nous accordons une réelle valeur. Nous avons également observé chez une malade de notre Maître Milian (observation 4) une réaction à la tuberculine particulièrement intense, Chez cette femme, l'injection sous-cutanée de 1/2 mmgr. de tuberculine à 1/100 a donné une réaction locale de 12 cm.X14 cm., accompagnée d’une poussée thermique et d’un malaise général, ayant privé la malade de sommeil. La douleur locale était telle qu’elle a nécessité l'application de pansements humides. les douleurs articulaires ont également subi une recrudescence. C’est au dixième jour seulement que la réaction locale a commencé à pâlir. Chez les autres malades auxquels nous avons fait des injections de tuberculine, les réactions furent toujours plus ou moins fortement positives, mais n'ont pas entraîné de réaction anormale.

Certains auteurs, dont J. Nobl, font quelques réserves sur ces résultats chez les psoriasiques, car ils pré-

tendent avoir obtenu la même réaction avec des albumines étrangères d'origines diverses.

A l’occasion d’un cas de rhumatisme psoriasique, entaché de tuberculose, présenté par Balzer et Burnier, en 1911, à la Société de Dermatologie, Poncet affirmait : « Psoriasis et rhumatisme articulaire l’un et l’autre d’origine tuberculeuse, psoriasis tuberculeux et rhumatisme tuberculeux ».

Le problème était alors nettement posé et depuis beaucoup d'auteurs, après s'être ralliés à cette hypothèse, se sont efforcés d'apporter les arguments qui permettraient de l’étayer.

Audry, Petges et Desqueyroux, Lévy-Franckel, Sa-

bouraud, Jeanselme ont montré la coexistence fréquente des deux affections.

* Audry a noté la coïncidence du psoriasis et de la sclérose pulmonaire. Par contre, le psoriasis se rencontre exceptionnellement chez le tuberculeux cavitaire.

Nous sommes arrivé aux mêmes constatations que ces auteurs.

Dans les 14 observations que nous rapportons, nous n’avons pu démontrer qu’une seule fois l’association de rhumatisme psoriasique et de tuberculose pulmonaire en mettant en évidence le bacille de Koch dans l’expectoration d’une de nos malades (Obs. 14).

Cependant, par 7 fois, nous avons trouvé des signes cliniques et radiologiques manifestes de sclérose plumonaire (Obs. 5, 7, 10, 11, 12), chez deux d’entre eux, s’ajoutait une histoire de tuberculose familiale (Obs. 6 et 8).

Un de nos malades, au cours d’une crise articulaire généralisée fébrile, a fait une pleurésie séro-fibrineuse bilatérale dont la nature étiologique n’a pu être précisée (Obs. 3), même après inoculation au cobaye.

Une autre enfin a présenté des réactions locale, focale et générale d’une intensité très anormale à l’injection sous-cutanée d’un demi-milligramme de tuberculine (Obs. 4).

Outre une très forte réaction locale atteignant 13 cm. sur 14, la malade a accusé des douleurs au niveau de ses articulations et a présenté une légère poussée thermique.

Au total, sur 14 malades, une seule fois la tuberculose fait sa preuve, huit fois on observe des manifestations cliniques suffisantes pour qu’il soit permis de considérer que la tuberculose est en eux. Les &autres malades ont des cuti-réactions positives, mais ils ne présentent aucune manifestation assez évidente pour qu'il soit permis de faire d'eux des tuberculeux.

Nicolas et Lebœuf, Spillmann et Weiss. signalent la posivité des réactions humorales à la tuberculose : déviation du complément, réaction de Vernes à la résorcine.

L'hypothèse du rôle joué par la tuberculose dans l'étiologie du psoriasis paraissait logique. Mais aucune preuve bactériologique n'avait pu être fournie Jusqu'à deux très récentes communications, une à Lyon de Courmont, Gaté et Michel (novembre 1933), une à Paris de Weissenbach. Martineau) (décembre

1933). Courmont, Gaté et Michel rapportent que dans un cas de psoriasis sur deux étudiés, l’hémoculture s’est montrée positive (microculture). Cette constatation n’est accompagnée d'aucun autre renseignement complémentaire.

Nous-même, sous la direction et selon les conseils de notre Maître Milian, avons pratiqué des hémocultures selon la méthode de Lœwenstein chez 14 psoriasiques 9 étaient atteints de psoriasis rebelles, 5 étaient compliqués d’arthropathies.

Nous avons obtenu deux résultats positifs, sous forme de microcolonies. Le premier chez une petite fille de 9 ans, présentant une première poussée de psoriasis en goutte, confluant, à distribution suivant les lignes de la peau, consécutif à une angine et apparu trois semaines auparavant. L’hémoculture faite le 4 mai 1933 se montrait positive le 24 juin suivant. Notons que chez cette enfant l’hypodermo-réaction à la tuberculine (1/2 mmgr.) a déterminé une réaction très intense, rougeur érythémateuse circulaire de 6 cm. de diamètre dont le centre plus sombre mesurait 1 cm. 5 de diamètre. Elle s’accompagnait d’une légère douleur prurigineuse. L’examen radioscopique a révélé une légère augmentation des ombres hilaires, mais nous ne pensons pas que la malade ait présenté de lésion tuberculeuse en évolution.

Le deuxième, chez un homme de 38 ans souffrant depuis plusieurs années de psoriasis, qui était venu nous consulter à l’occasion d’une nouvelle poussée particulièrement intense et généralisée de sa derma-