CHAPITRE II

CONSIDÉRATIONS PATHOGÉNIQUES

S’il apparaît de l'étude critique des faits cliniques et radiologiques que nous avons résumés brièvement que l’on ne saurait nier l'existence d’un rhumatisme psoriasique, il reste par contre difficile d’en préciser l'étiologie. Il existe un terrain, une prédisposition, une aptitude réactionnelle qui trouve son expression dans ce fait que la peau du psoriasique réagit à toutes sortes d’excitations extérieures ou intérieures, toujours par l’apparition de phénomènes spécifiques qui lui sont propres : c’est le phénomène bien connu de Kœbner qui ne traduit qu'une constitution dermatopathique susceptible de donner avant toute autre lésion de la parakératose. Quels sont les facteurs susceptibles de « produire le déclic de cette arme chargée ? »

Les diverses théories qui ont été défendues man-

quent de preuves et sont mal étayées. La théorie ner-

veuse n’est plus qu’un lointain souvenir ; la théorie diathésique bien désuète n’a jamais pu faire sa preuve. Si nous comparons entre eux les résultats apportés par nos différents examens, renseignant sur la teneur et l'équilibre chimique du sang, nous constatons qu’ils sont tous normaux ou voisins de la normale et que les rares modifications constatées chez quelques-uns d’entre eux apparaissent disparates, sans signification pathogénique, ils relèvent d’un trouble individuel.

Les épreuves renseignant sur le fonctionnement endocrinien ont également donné des résultats presque constamment normaux, ou subnormaux. Que retenir des théories échaffaudées sans preuves plausibles concernant telle ou telle autre glande à sécrétion interne ? Le rôle que l’on a accordé durant ces dernières années aux parafhyroïdes dans la physiologie pathologique de certains rhumatismes chroniques, mal individualisés du reste au point de vue clinique, nous avait incité à rechercher tout particulièrement chez ces malades un trouble du métabolisme calcique. La calcémie faite 12 fois s’est toujours montrée normale. Nous avons cependant tenté chez deux de nos malades (Obs. 5 et 8) une exploration parathyroïdienne, elle n’a été suivie d’aucun résultat appréciable.

Nos constatations cliniques et radiologiques ont orienté beaucoup plus nos recherches vers une étiologie infectieuse. Les 14 observations que nous avons étudiées, nous ont amené à considérer que le rhumatisme psoriasique se rapproche d’un rhumatisme in-

fectieux.

1° Au point de vue clinique

Si nous voulions classer dans le cadre imprécis du rhumatisme chronique le rhumatisme psoriasique, nous le rattacherions de préférence aux arthrites infectieuses. Du fait de son allure clinique il affecte bien souvent au cours de ses poussées l’aspect d’un rhumatisme subaigu, parfois celui de la maladie de Bouillaud; sa ressemblance avec le rhumatisme gonococcique dont plusieurs observations ont été rapportées sous cette étiquette, est telle que Hallopeau et Macé de Lépinay n'hésitent pas à le dénommer < rhumatisme blennorragiforme ». De plus, la fréquence des manifestations hydarthrodiales au cours de son évolution, dans les formes à évolution lente, éveille toujours l’idée d’une arthrite infectieuse et en fait suspecter la nature tuberculeuse. Chez 14 de nos malades nous avons trouvé à la période initiale dans plus de la moitié des cas, des hydarthroses évidentes.

Plus encore que la fièvre, constante au cours de toute poussée aiguë du rhumatisme psoriasique, l’instabilité thermique très grande et indéfiniment prolongée que présente ces malades et qui ‘appelle en plus accentuée l’instabilité thermique de la pleurésie séro-fibrineuse est un argument en faveur de l’infection.

Enfin, la réaction de sédimentation qui se montre de façon constante extrêmement accélérée, même en dehors de toute poussée évolutive, plaide plus en faveur d’une infection chronique que d’un trouble humoral.

2° Au point de vue radiologique

L'aspect que présente l’arthrite psoriasique est celui d'une arthrite infectieuse : décalcification considérable, usure des épiphyses, perte de substance, diminution des espaces articulaires, ankylose, sont les caractères essentiels de l’arthrite infectieuse, ce sont également ceux du rhumatisme psoriasique. La prolifération osseuse si exceptionnellement rencontrée, ne nous apparaît dans le rhumatisme psoriasique que comme une modalité réactionnelle, individuelle et variable avec l'articulation atteinte.

3° Le syndrome humoral

La dissociation entre les résultats de la sédimen- tation et de la réaction de Vernes à la résorcine, l’absence d’hyperleucocytose, d’hyperpolynucléose avec persistance de l’éosinophilie sont considérées par Weissenbach, Françon, Perles et Martineau comme l’état humoral habituel du rhumatisme chronique progressif infectieux de nature tuberculeuse.

4° Les réactions tuberculiniques

Etudiées il y a plus de 25 ans par Milian, plaideraient également en faveur de la tuberculose. Nous avons signalé les poussées fluxionnaires localisées ou généralisées que déterminent parfois l'injection de tuberculine. De tels faits sont susceptibles d'expliquer, en partie du moins, le déterminisme des accidents

rhumatismaux.

ss iTé te

5° Du point de vue bactériologique

Les preuves scientifiques sont de deux ordres :

a) Recherche du bacille dans le sang :

La recherche de la bacillémie par inoculation au cobaye à la vérité s’est toujours montrée négative jusqu'ici, par contre, l’hémoculture, selon la méthode de Lœwenstein, a permis à Courmont, Gaté et Michel de rapporter un cas positif sur deux étudiés sous forme de microcolonies. Nous-même avons eu deux résultats positifs sur 14 cas étudiés. dont une fois à deux reprises successives à deux mois d'intervalle. Mais l'impossibilité dans laquelle nous nous sommes trouvé de repiquer les microcolonies dénuées de tout caractère pathogène pour l'animal, permet-elle de considérer qu’il s’agit de germe de virulence atténuée ou leur retire-t-elle toute signification ? Nous abordons ici un problème beaucoup plus général que nous ne saurions traricher.

b) Recherche du bacille au niveau des lésions articulaires.

Weissenbach et Martineau ont pu faire la preuve de la nature tuberculeuse d’un rhumatisme psoriasique en isolant du liquide du genou d’un de leurs malades, le bacille de Koch par passages successifs au cobaye inoculé d'extrait acétonique. Ces expériences démontreraient qu'il ne s’agit pas de bacille de Koch pur, mais d'éléments filtrables auxquels le traitement des animaux par l'extrait acétonique a rendu leur virulence.

La difficulté avec laquelle ces résultats positifs ont

été obtenus leur enlève-t-elle toute valeur ? Une constatation négative n’a qu’une valeur restreinte ; un résultat négatif ne veut pas dire absence de bacilles — et pour intéressante et importante qu’elle puisse être la recherche du bacille tuberculeux dans les jointures se heurte à de grosses difficultés pratiques. Délicate dans les formes avec épanchement, il ne saurait en être question, sauf de rarissimes exceptions, dans les formes chroniques. Nous ne pourrons obtenir de résultats positifs que le jour où l’on pourra réaliser de façon systématique la biopsie de la synoviale.

Intervention du germe

Si l’on admet la nature infectieuse du rhumatisme psoriasique et si l’on accepte éventuellement le rôle Joué par la tuberculose dans son apparition, différentes conceptions pourraient être invoquées dans l’intervention du germe.

On peut émettre l’hypothèse d’une infection paucibacillaire, ou faire intervenir la virulence du bacille.

Déjà Poncet admettait que la variabilité des formes de l’infection tuberculeuse était en rapport avec des virus différents et soutenait l’individualité d’une tuberculose inflammatoire dont le rhumatisme m'était qu’une des manifestations. Cette conception a été particulièrement envisagée depuis les travaux de Paisseau sur le rôle des éléments filtrables issus du bacille de Koch, en pathologie humaine. Autant d’hypothè-

ses que l’on peut envisager et que l’on serait tenté d'admettre si d’autres explications ne pouvaient être données.

Le caractère évolutif d’une affection tuberculeuse semble beaucoup plus relever du terrain où elle apparaît que de la nature même du bacille qui la provoque.

L’existence de fluxions rhumatismales d’origine tuberculeuse peut s'expliquer dans un certain nombre de cas, non par une intervention locale du bacille, mais par l’action à distance d’un foyer tuberculeux latent. Un tel mécanisme n'est-il pas invoqué dans l'interprétation des accidents de fluxion articulaire que l’on peut observer au cours de la maladie du sérum ?

On serait ainsi incité à considérer le rhumatisme psoriasique comme une réaction allergique liée à la mise en circulation non pas forcément du bacille, mais peut-être seulement de ses toxines.

Depuis longtemps déjà bien des auteurs ont remarqué que le psoriasis est « entouré de tuberculose », mais qu’il s’observe rarement chez le tuberculeux cavitaire, la preuve de la tuberculose a toujours été difficile à faire chez de tels malades. Dans les 14 observations que nous rapportons, une seule fois nous avons pu mettre en évidence la présence de bacilles de Koch dans les crachats chez un malade atteint d’une tuberculose fibreuse dont l’état général était satisfaisant ; 7 fois nous avons trouvé des signes cliniques et radiologiques manifestes de sclé-

rose pulmonaire sans pouvoir faire la preuve de la nature tuberculeuse, un autre de nos malades a présenté une pleurésie séro-fibrineuse bilatérale, enfin, chez une femme nous avons noté une sensibilité anormale à la tuberculine. En somme, 8 fois sur 14 la tuberculose paraît plus ou moins intervenir de façon discrète, mais une seule fois seulement elle put être confirmée par le laboratoire.

Ces considérations pathogéniques s’éclairent si l’on admet que l’état constitutionnel de ces sujets semble traduire une sensibilité remarquable à la tuberculine et que la prédisposition de la peau peut aller de pair avec une prédisposition articulaire.

Le rhumatisme psoriasique apparaîtrait comme une réaction d’hypersensibilité.

Si cette conception pathogénique autorise à admettre l’intervention éventuelle du bacille de Koch dans le déclenchement de ces manifestations, elle tend également à démontrer que rien ne prouve que le rhumatisme psoriasique ait une étiologie et une pathogénie univoques.

Nous estimons, au contraire, qu'avec la même morphologie, avec des caractères objectifs identiques, ce syndrome puisse reconnaître des causes variées. L’état constitutionnel si particulier de ces malades nous les fait considérer comme des hypersensibles à tout un ensemble de protéines, ils peuvent réagir vis-à-vis d'elles et vis-à-vis d’autres perturbations humorales comme vis-à-vis des toxines tuberculeuses.

Enfin, la grande tendance que présente le rhuma-

tisme psoriasique à se généraliser le distingue des arthrites infectieuses habituelles — et le rapproche par contre des rhumatismes chroniques généralisés. On a l'impression que les facteurs constitutionnels imprécis qui conditionnent chez la femme cette généralisation se retrouvent chez l’homme atteint de psoriasis. C’est un fait qui ne peut manquer de retenir l'attention, car il est exceptionnellement observé dans

le sexe masculin.