ÉTUDE CLINIQUE

Fréquence.

Depuis que Besnier, Bourdillon et Doyon ont fixé à 5 % la fréquence du rhumatisme chez les psoriasiques, la question n’a cessé d’être controversée. Si Darier considère cette proportion comme insuffisante, par contre, nombre d’auteurs la réduisent peut-être à l'excès. C’est ainsi que Balzer et Burnier l’évaluent de 1à3 % ; Menzen (1900) ne trouve que trois cas de rhumatisme chez 1.000 psoriasiques ; Nielsen, 18 sur 610 (3 %) ; Sellei (4 %); Wolf et Adrian, de 2 à 5 %.

Durant ces dernières années certains auteurs étrangers ont recherché par l'exploration radiologique sys-

tématique, les altérations osseuses et articulaires chez les psoriasiques ne présentant cliniquement aucune manifestation appréciable. Ils ont trouvé des lésions dans un nombre de cas surprenant.

C’est ainsi que Rochlin et Schirmunsky rapportent que dans 7 cas sur 28 de psoriasis (39 %), ils ont observé un rétrécissement des fentes articulaires avec, en certains endroits, destruction et atrophie osseuse, surtout au niveau des articulations distales des doigts.

Curth, dans un travail plus récent (1930), rapporte que, faite dans les mêmes conditions, l’exploration radiologique systématique des articulations des genoux, des pieds et des coudes dans 31 cas de psoriasis lui révéla 8 fois (23 %) des altérations osseuses plus ou moins importantes. Selon Bremen et Winnick, il existerait chez tout psoriasique un retard de l’ossification et de la consolidation des épiphyses.

Le pourcentage d’altération articulaire indiqué par Rochlin, Schirmunsky et Curth ne correspond pas à la proportion trouvée précédemment par les auteurs classiques. Ceci s'explique cependant si nous pensons que primitivement seules les altérations articulaires avancées ont été retenues.

Nous-même rapportons deux observations (13 et 14) dans lesquelles les signes radiologiques sont plus importants que ne pourraient le laisser soupçonner les signes cliniques. L'absence presque totale de douleurs, le simple enraidissement des doigts en font cliniquement un rhumatisme latent, et cependant on observe déjà sur les clichés une décalcification nette

avec diminution de la clarté de l’interligne articulaire. Néanmoins, l'exploration radiologique de cinq psoriasiques invétérés ne nous a pas permis de déceler d’altérations osseuses chez ces sujets cliniquement indemnes de troubles articulaires.

Rochlin et Schirmunsky déduisent de leurs observations que la possibilité d’une affection articulaire est latente chez tout psoriasique. Le même processus frapperait concurremment la peau, les os, les synoviales articulaires.

Aucune statistique suffisamment large ne permet actuellement d’évaluer avec certitude le pourcentage de rhumatisme au cours du psoriasis. Les travaux récents, qui devront être confirmés, tendent à démontrer du moins que la fréquence en est plus grande qu’on ne l’admettait jusqu'alors. Le chiffre de 5 % fixé par Besnier, nous paraît donc devoir être consi-

déré comme un chiffre limite inférieur.

Sexe.

Le rhumatisme psoriasique, toutes les statistiques l’'établissent, est une maladie plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Dans les 36 observations rapportées par Bourdillon, 27 concernent des hommes pour 9 femmes (3 pour 1), dans les 115 de Jordan, on trouve 88 hommes pour 27 femmes (3,4 pour 1), Schlutz indique 2 hommes pour une femme; Jalkowski, 5 hommes pour 3 femmes, Adrian, 3 pour 1. Le pourcentage établi sur les 14 observations que nous rapportons est de 9 hommes pour 5 femmes.

Age.

Ce n’est pas une maladie des sujets vieux mais des individus adultes dans toute la force de l’âge ; c’est entre 30 et 45 ans que la maladie s’observe le plus souvent.

Le rhumatisme psoriasique est exceptionnel avant 20 ans, il n’en est que de rares observations (Montagazza) ; il débute fréquemment entre 20 et 30 ans, mais c’est entre 40 et 45 ans qu’il présente son maximum de fréquence. Dans notre statistique l’âge moyen est de 44 ans, le maximum de fréquence à 35 ans.

Ce n’est pas une maladie de misère, elle s’observe dans toutes les classes sociales.

La question du tempérament, très étudiée par lés auteurs classiques, n’a pu indiquer de terrain particulier. Comme le rhumatisme, le psoriasis survient chez les sujets de constitution les plus différentes, et si Bourdillon a insisté sur le terrain névropathique, il n’en a pas fourni de preuves.

Relations avec le psoriasis.

Le mode de début, traduit en règle générale, une relation étroite avec l'affection cutanée.

L'apparition de rhumatisme s’observe, dans lu grande majorité des cas, chez des malades atteints de psoriasis depuis plusieurs années. Dans les 36 observations de Bourdillon, 29 fois le psoriasis a été le premier fait chronologique, contrairement à l’affirma-

tion de Falk, Adrian et la majeure partie des auteurs

sont d’accord sur ce point. 12 fois sur 14 nous avons vu le psoriasis précéder de plusieurs années, près de huit ans en moyenne, l'apparition des arthralgies.

On a observé quelquefois l’éclosion simultanée des deux affections, Bourdillon en rapporte 4 observations, nous l’avons notée 2 fois, Stoffel, Fuhs et Ziehler 1 fois, Bergmann un cas sur 5.

Beaucoup plus rarement le rhumatisme précède le psoriasis ; 3 cas de Bourdillon, 1 d’Adrian, 1 de Gaucher et Rostaine, 3 de Falk, 1 de Schumacher, 1 de Jordan, 1 de Schmurowa. Ces faits sont cependant d’un intérêt majeur car ils ne permettent guère, ainsi que le fait remarquer Bourdillon, de « subordonner les accidents articulaires à la dermatose elle-même ».

Cependant, il nous apparaît comme certain qu’il existe un parallélisme entre l’évolution de l’affection cutanée et les manifestations articulaires. Dans la règle, en effet, celles-ci n’apparaissent qu’à la suite de poussées répétées d’un psoriasis qui, discret et localisé, s’est peu à peu généralisé à toute la surface des téguments, sans épargner les phanères. C’est le plus souvent à l’occasion d’une nouvelle recrudescence particulièrement intense de la dermatose qu’apparaît le rhumatisme. Plus rarement, il s'associe à des formes discrètes et localisées mais son apparition coïincide encore avec une nouvelle éclosion des éléments. Ce parallélisme entre rhumatisme et psoriasis se retrouve dans toutes nos observations. Waelsch, Menzen et Frank considèrent que l’évolution du psoriasis compliqué de rhumatisme a un pronostic plus sombre

En

et qu’il est très différent de la forme habituelle. Ils ont été surpris de constater que dans ces cas le psoriasis apparaît en des points où on ne le rencontre pas habituellement lorsqu'il évolue seul (paume des: mains, plante des pieds). Waelsch, Stroffel, Strauss ont insisté sur l’importance des lésions unguéales dans le rhumatisme psoriasique. Nobl, Falk, Waelsch, Sibley estiment même qu’il existe une relation entre le siège du rhumatisme et les manifestations cutanées. Cette observation nous semble encore insuffisamment établie, la prédominance des lésions articulaires au niveau des doigts et des mains qui, dans la règle, sont les premiers atteints, constitue pour nous un argument contraire.

Les exemples de recrudescence simultanée des deux affections sont nombreux dans la littérature. Gerhard et Pesclel rapportent un cas dans lequel les deux formes morbides ont eu six récidives contemporaines. Nobl, Waelsch, Frank et nous-même (observation 3) en avons vu des faits démonstratifs. Plus rarement, il arrive que les deux affections alternent, l’une s’'atténuant quand l’autre apparaît. Waelsch en rapporte

un exemple intéressant.

Aspects cliniques.

Les divers aspects sous lesquels se présentent les manifestations articulaires liées au psoriasis ont permis d’individualiser de nombreux types cliniques : formes arthralgiques associées ou non à d’autres algies ; rhumatisme chronique fibreux avec périarthri-

te fibreuse et myotendinite individualisée par Duron ; rhumatisme osseux avec altération de l'os, du cartilage et formation d’ostéophytes décrit par Bourdillon ; hydarthroses récidivantes ou chroniques sur lesquelles cet auteur a peu insisté, selon l’allure clinique des formes aiguës, subaiguës, chroniques, progressives, à type de polyarthrite symétrique, ou selon la généralisation des formes partielles et localisées.

Ces diverses manifestations morbides constituentelles des types particuliers ou ne représentent-elles que des modalités évolutives différentes ? — Bourdillon n’était pas éloigné de cette dernière conception. Après avoir individualisé un « psoriasis douloureux et arthralgique », il ajoutait « qu’il le considérait comme très important parce qu’il constitue une sorte d’intermédiaire entre le psoriasis arthropathique et le psoriasis vulgaire, parce qu’aussi sa transformation possible en arthropathies vraies nous le fait considérer dans bien des cas comme la première étape de la série pathologique ».

Mais depuis, l’exploration radiologique a souvent révélé dans le rhumatisme psoriasique des altérations osseuses relativement précoces qui ne permettent plus d'admettre la distinction établie par Bourdillon entre rhumatisme fibreux et osseux. Les observations III et X, rapportées dans sa thèse, et qu’il donne pour démontrer l’existence d’un rhumatisme fibreux, ne nous paraissent pas suffisantes pour en justifier l’existence. L'absence de craquements articulaires, d’ostéophytes, de néo-formations osseuses au

niveau d’articulations ankylosées ne permettent pas d'affirmer l’absence d’altérations osseuses, ni même celle de destruction épiphysaire. On a dit également (M. Labbé) : tantôt le rhumatisme est léger et se borne à des arthralgies, tantôt il est superficiel et frappe seulement la synoviale, tantôt il est plus intense et atteint le tissu fibreux, tantôt il est profond, frappe les os, le cartilage et détruit les surfaces articulaires.

L'étude de nos observations personnelles et de celles qui ont été publiées, nous a conduit à distinguer dans le rhumatisme psoriasique différents aspects qui nous permettront de décrire :

1° Des formes arthralgiques.

2° Des formes hydarthrodiales d’une extrême fréquence et d’un grand intérêt au point de vue pathogénique.

3° Un rhumatisme chronique progressif, généralisé. Il constitue le type fondamental et caractéristique de la maladie.

4° Des formes à type d’oligo ou de multiarthrites.

Par contre nous croyons devoir séparer du rhumatisme psoriasique tout ce qui est ostéo-arthrite hypertrophique dégénérative. Nous en avons observé un cas dans le service de notre maître, le Professeur Bezançon, nous l’avons considéré comme un rhumatisme chez un psoriasique, car son aspect était tellement différent de ce que nous avons l'habitude d'observer, que nous n'avons pu le considérer comme un rhumatisme psoriasique. Du reste chez cette malade le

CET fS

psoriasis bien qu’ancien avait toujours été si limité et si peu évolutif qu’il ne plaidait guère qu’en faveur d’une coïncidence des deux affections.