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d'une façon indiscutable, la présence du bacille au niveau même des tissus, où on à pu le mettre souvent en évidence par l’examen microscopique, les cultures et linjection expérimentale au cobaye. Mais, à côté de ces formes bien connues, il existe toute une autre série de manifestations désignées sous le nom de toxi-tubereulides par Hallopeau, de tuberculides par Darier, d’angiodermites tuberculeuses par Leredde, et engendrées suivant ces auteurs par la réaction des tissus, due aux Loxines émanées de foyers plus ou moins éloignés. Ce ne sont pas des lésions destructives, elles présentent au contraire une tendance naturelle à la cicatrisation, ne présentent pas la signature anatomo-pathologique habituelle des lésions tubrreuleuses et ne donnent pas la tuberculose aux cobayes à qui on les injecte. Mais elles n’en sont pas moims d’origine tuberculeuse, et Claude, in Revue de la Tuberculose, 1909, signale un cas d’érythème étendu scarlatiniforme survenu chez un sujet bacillaire, sans qu'il ait été possible de rattacher cet érythème à autre chose qu’à l’intoxication bacillaire dont le malade était atteint. Dans cette deuxième classe rentrent le lichen scrofulosorum, les tuberculoses papulo-vésiculeuses, le lupus érythémateux, les folliculites isolées ou confluentes à type miliaire, etc. Quelques auteurs, comme Claude et de Brun, de Beyrouth, tendraient même à représenter certains érythèmes comme des manifestations de la toxine tuberculeuse, laquelle paraît modifier profondément l’état de la circulation et de la sécrétion cutanée. C'est à cette conclusion qu’aboutit Leredde également,

En 1909, au Congrès de Toulouse, cet auteur a précisé la façon dont il faut comprendre les tuberculoses de la

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peau et les angiodermites tuberculeuses et comment il convient d'envisager les notions qui en découlent au point de vue de la pathologie générale : la tuberculose est une maladie infectieuse, c’est peut-être même la plus infectieuse de toutes les maladies et elle peut agir sur la peau par ses bacilles eux-mêmes ou par leurs toxines.

Pautrier, in Bulletin médical, novembre 1903, parle dans le même sens.

C'est ce qu’on observe en effet couramment. Un individu porteur d’une tuberculose pulmonaire par exemple, voit se faire sur sa peau une localisation secondaire de bacille de Koch amenant un lupus, ou bien une éruption survient dont les éléments constitutifs sont des toxi-tuberculides. Ultérieurement ces malades peuvent présenter des manifestations articulaires de leur intoxication, et dans ces cas 1l est très difficile de dire si la toxine est partie de la peau ou de la caverne pulmonaire.

Mais il existe d’autres cas, où un lupus est le seul signe de l'infection, et nous montrerons par des observations que dans ces cas même, on assiste à des modifications du côté des jointures. Ne peut-on, dans ces conditions, émettre l'hypothèse que le rhumatisme qu’on observe est un rhumatisme tuberculeux, et que l’agent provocateur dé ces fluxions articulaires vient de la peau? Car, de même que les bacilles, primitivement localisés aux viscères, peuvent envoyer leurs toxines vers la peau, ceux qui commencent par envahir le tégument sous la forme d’un lupus par exemple, peuvent très bien envoyer leurs produits solubles à distance; evil n’y a aucun illogisme à admettre l’existence d’une lésion viscérale ou articulaire secondaire, à point de départ cutané, puisqu'on admet bien une lésion

due cutanée, comme conséquence d’une lésion première viscérale ou articulaire. Du reste Besnier dit que même dans les cas frustes de tuberculose, « on voit se développer des accidents plus profonds du côté des ganglions ou des viscères, des méninges, des synoviales, »

Nous ne voudrions pas laisser supposer que le rhumatisme tuberculeux, chez les individus présentant une tuberculose cutanée, soit dû à la localisation secondaire du bacille de Koch aux synoviales articulaires. Au contraire, ce qui caractérise le rhumatisme tuberculeux, c’est l'absence des lésions caractéristiques que produit habituellement le bacille, Ce n’est pas la tumeur blanche du genou, la carie sèche de lépaule ou la granulie des synoviales étudiée par Laveran, pouvant déterminer le catarrhe bacillaire dont parle Heller de Kiehl; c’est une réaction banale, laissant où non un reliquat dans Particle intéressé et qui n’est due qu’à la toxine du baaille tuberculeux. Une observation de Lannelongue acquiert, à ce sujet, la valeur d’une expérience. Il s’agit d’un enfant âgé de 8 ans, qui présentait quatre lupus avec persistance d’un bon état général sans aucun phénomène morbide du côté des articulations. Get enfant reçoit, en l’espace de huit jours, trois injections d’un milligramme de lymphe de Koch. Un abattement général survint, avec une éruption papuleuse confluente et des phénomènes articulaires. Ces phénomèênes consistaient en arthralgies du genou et du tibia gauches, gêne dans les mouvements de rotation de la tête, épanchement dans les deux coudes, gonflemeut du poiget gauche. L’épanchement qui apparut ensuite dans le genou droit persista longtemps. Il fut ponctionné et inoculé au cobaye, sans qu'on ait pu obtenir de symptômes

de tuberculisation de cet animal pourtant si sensible. & Ainsi, conclut M. Mauclaire,quiavait rédigé l'observation, € voilà un enfant atteint de tuberculose limitée à la peau, & sans localisation aucune aux organes profonds. On lui & fait des injections de lymphe de Koch. La troisième est « suivie d'accidents, du côté des articulations On peut se « demander si ces accidents ne sont pas dus à l’action de € la lymphe; en tous cas, la réaction locale qui accom- « pagne l'emploi du médicament et la dilatation vaseu- « laire consécutive permettent de considérer cette hypo- « thèse comme plausible. »

Or, ceci était écrit en 1890 et nous avons montré qu’à cette époque le rhumatisme tuberculeux était inconnu. Ne peut-on pas admettre aujourd’hui, étant donné ce qu'on sait des localisations articulaires de la tuberculose qu’il ne s'agissait peut-être là que d’une poussée de rhumatisme due aux toxines du bacille de Koch et survenant chez u enfant, tuberculeux de par son lupus seul, et dont l’état général, l’économie tout entière auraient été profondément troublés par l'introduction surajoutée d’un produit luimême manifestement tuberculeux puisqu'il contient le poison tuberculeux ? Du reste, dans le domaine de la médecine expérimentale, M. Dor n’a-t-1l pas récemment rappelé le fait suivant qu'il a observé avec le professeur Courmont : sur des lapins, en faisant dans les veines une injection de tuberculose atténuée, ils ont produit au bout de cinq mois des arthrites dans différentes articulations. Très généralement, ces arthrites affectaient la forme de tumeurs blanches. Cependant, quelques articulations contenaient des grains riziformes, d’autres, enfin uniquement, un liquide séreux. Il y a donc un type

on due de tuberculose expérimentale qui correspond au type clinique de M. le professeur Poncet. I suffira donc que le bacille de Koch arrive à déverser sa toxine dans léconomie tout entière pour assister aux différentes phases que nous révèle expérimentation.

Or, le bacille de Koch est un hôte, sinon habituel, du moins fréquent de nos tissus. Le professeur Strauss n’at-il pas démontré sa présence sur la muqueuse pituitaire des élèves de son service? Ces jeunes gens sont-ils tous devenus pour cela tuberculeux ou plus exactement phtisiques ? Assurément non, parce que chez eux, par suite de conditions de résistance parliculièrement favorables, la graine ne pouvait germer. Mais admettons un individu placé pour quelque raison que ce soit en état de minoris resistentiæ et assailli par une quantité particulièrement considérable de bacilles, sous forme, par exemple, d’un vaste placard lupique, très étendu, couvert de tubercules, sur un tissu spécialement apte à favoriser la pulüllation du germe; que va devenir cet individu ? Deviendra-t-il phtuisique ? Pas nécessairement. Les cas sont fréquents dans la clinique où à des lupus même très étendus et mutilants ne fait pas suite la tuberculose pulmonaire et il n’y a à cela rien d'étonnant, car les réactions du bacille de Koch peuvent très bien se manifester par des troubles nerveux simplement, donnant des arthralgies, ou par ce que le docteur Heller de Kiehl appelait le catarrhe bacillaire qu'il considérait comme le premier effet du bacille tuberculeux.

Nous avons dit que la tuberculose limitée à la peau était ordinairement une tuberculose limitée atténuée et que chez les lupiques, l'infection pouvait rester cantonnée

aux téguments. Et en effet, dans quelques unes de nos observations, il semble bien que les manifestations observées du côté des jointures ne reconnaissent comme unique facteur causal que la lésion antécédente tubereuleuse fixée à la peau. Mais dans la plupart des cas, il n’en est pas ainsi, Croyons-nous, et on peut presque toujours déceler une épine tuberculeuse quelque part, ganglion suppuré, adénopathies inflammatoires, submatité pulmonaire, mal de Pott ou coxalgie anciens. Du reste on! sait combien nombreuses sont les autopsies au cours desquelles on met en évidence un foyer cicatrisé ou fibroïsé de tuberculose que les moyens cliniques d'exploration n'avaient pas même permis de soupçonner. Ces individus étaient porteurs de bacilles, mais de bacilles que le processus de sclérose cicatricielle avait étouffés, et la toxine ne circulant plus, l'état général était redevenu floride. On observe quelque chose d’analogue chez les individus atteints de tuberculose de la peau. Plus le placard pathologique est grand, plus grande est la résorption de toxines, et mieux les toxines circulent, moins bon est l’état général.

En tous cas, il semble que le rhumatisme tuberculeux reconnaît le plus souvent comme facteur étiologique, comme primum movens, la présence au sein des tissus d’un foyer tuberculeux et que les manifestations aruculares qu'on observe sont dues tantôt à une réaction tenant à la présence des bacilles dans la synoviale (granulie des synoviales de Laveran), tantôt et le plus souvent à une réaction inflammatoire simple déterminée par la toxine tuberculeuse, de la même façon que les autres infections, les intoxications peuvent déterminer des réactions du côté des jointures. Ce qui domine dans les manifestations réaction-

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nelles de la toxine tuberculeuse, c’est la congestion, la phlogose, l’inflammation; semblable à cela à d’autres poisons microbiens, en particulier à la malléine, à la toxine diphtéritique, la toxine tuberculeuse possède des propriétés vaso-dilatatrices. Des manifestations hypérémiques exsudatives peuvent se produire dans les foyers tuberculeux internes : Grasset a signalé des hémoptysies . chez les individus traités par la tuberculine et qui antérieurement étaient indemnes de tout symptôme analogue; Wirchow a observé des hypérémies aiguës avec rougeur intense et tuméfaction dans les articulations malades. Aussi nous paraît-il rationnel d’admettre l'existence d’une fluxion des synoviales due à la toxine bacillaire quand nous nous trouvons dans des conditions analogues à celles dont parlent Grasset et Wirchow. Au niveau d’une ulcération étendue de la peau où abonde le poison, il se fait une résorption intense de ce poison qui envahit toute l’économie en déterminant de la vaso-dilatalion, soit par luimême, soit par l’intermédiaire d’autres substances dont occasionnellement il provoque la formation.