PEUT-ON FAIRE LE DIAGNOSTIC DU RHUMATISME TUBERCULEUX
OBJEcrion : Comment prétendre à l'existence d'un rhumatisme tuberculeux, S'il n'est aucun moyen de le reconnaitre?
Si le rhumatisme tuberculeux existe réellement, n'a-t-il pas, pour se différencier du rhumatisme vrai, un certain nombre de caractéristiques ? Ne peut-on s’aider de moyens choisis en vue de le soupçonner ou de Le divulguer?
Le diagnostic est, disons-le tout de suite, difficile, les arthropathies bacillaires simulant les manifestations rhumatismales vraies dans toutes leurs formes et variétés, avec une fidélité déconcertante.
Nous réservons pour le chapitre suivant la description des variétés cliniques, nous contentant de faire ici un simple examen des signes sur lesquels on s'appuie généralement pour poser le diagnostic.
Is sont tous sujets à objections; mais qu'y a-t-il donc en médecine au-dessus de toute objection ?
1° Antécédents personnels : Cette donnée étiologique, toujours si importante, a été souvent regardée par les auteurs comme un élément de diagnostic à peu près certain. Chez un blennorragien, indemne d'une autre infection, une manifestation articulaire spontanée étant regardée comme de nature gonococcique, il est tout naturel de considérer comme tuberculeux le rhumatisme articulaire d'un sujet dont le passé et le présent sont entachés de tuberculose et rien que de tuberculose.
De là l'importance très grande, trop grande peut-être, donnée à l'aspect scrofuleux du facies, aux otorrhées, aux kératites, aux adénites de l'enfance. La toux habituelle, une hémoptysie, une pleurésie plus ou moins ancienne, une bacillose osseuse, ganglionnaire ou viscérale, aident puissamment à ranger sous l'étiquette de tuberculose, les manifestations articulaires qui les accompagnent ou les suivent.
2° Antécédents familiaux. — Même chose pour les antécédents familiaux. Sans exagérer leur valeur, il faut en tenir un grand compte; s'ils ne permettent pas l'affirmation, ils nous font soupçonner la nature du mal et c'est là l'important, en vue d'un traitement approprié.
3 Conditions extérieures. — Les conditions extérieures de site, de climat, ont-elles une influence ? Les statistiques sembleraient le prouver. C’est ainsi qu'à Lyon elles comptent environ 20 rhumatismes tuberculeux pour 100 sujets atteints de bacillose (Merson, de Mouxy); certaines dénoncent même les chiffres de 30 et 40 pour 100 {Bouveyron et Valentin); mais nous constatons, par contre, que l’on parle peu de rhumatisme tuberculeux dans le reste de la France et à l'étranger.
Nous pensons donc que le développement industriel de la cité lyonnaise n'est pas sans influence, le personnel ouvrier payant un large tribut à cette affection.
Nous nous sommes livré à une enquête auprès des bacillaires viscéraux de l'hôpital Saint-André, et pour arriver à un chiffre approchant de celui des statistiques de Lyon, il nous faudrait admettre comme d'origine tuberculeuse des douleurs rhumatismales tellement vagues dans l'esprit des malades que l'on doute presque de leur existence; d’autres, crises uniques, devançant de vingt et vingt-cinq ans les premiers accidents bacillaires (ceux-ci non accompagnés de rhumatisme), sont, à notre avis, du rhumatisme vrai; enfin, nous avons quelquefois trouvé chez les tuberculeux rhumatisants une autre cause d'arthropathie, soit la blennorragie, soit des accidents puerpéraux.…
Tous ces cas étant écartés, nous avons été conduit à dire que sur 100 tuberculeux avérés, 6 seulement ont présenté des mani-
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festations rhumatismales pouvant se rattacher à la diathèse bacillaire.
Pas grand'chose à conclure des autres données étiologiques. Le froid, l'humidité, les traumatismes, la fatigue interviennent dans l'une et l’autre affection.
L'äge pourtant, dans certains cas, a son importance : à quinze ans, à vingt ans, par exemple, on n'a pas l’âge du rhumatisme chronique vrai.
4 Fréquence des cardiopathies. — Devons-nous nous baser sur la fréquence plus ou moins grande des cardiopathies ?
Ball admet, dans sa thèse d'agrégation, que Les cardiopathies rhumatismales existaient dans la proportion de 30 p. 100; ce chiffre serait faible au dire d'autres auteurs. Mais ceux qui ont recherché les altérations cardiaques du rhumatisme tuberculeux vont jusqu'au chiffre énorme de 40 p. 100 (Chambelland). Dès lors, on ne saurait tirer aucune déduction importante de la fréquence des cardiopathies.
5° Echec du traitement salicylé. — 1 nous inspire plus de confiance, bien quil ne soit pas décisif.
Nous distinguerons ici les cas aigus des cas chroniques.
Dans les rhumatismes articulaires aigus d'origine indéterminée, chaque fois que le traitement n'agira pas en jugulant la maladie en quelques jours, nous serons tout naturellement porté à penser à un pseudo-rhumatisme.
En effet, de très rares rhumatisants aigus vrais ne sont pas guéris par le salicylate de soude, tout comme de très rares tuberculeux articulaires en ressentent les bons effets.
En présence d'un cas chronique, ce critérium n'a plus la même valeur, à cause de l'infidélité du traitement dans le rhumatisme chronique vrai.
D'une manière générale, la bacillose inflammatoire articulaire n'est pas influencée par les salicylates.
Celui qui semble agir le mieux, dans de rares circonstances d’ailleurs, est le salicylate de méthyle en applications contre le symptôme douleur. Un des malades, dont nous rapportons l'observation, nous disait avoir été soulagé vers Le huitième jour
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de sa crise de pseudo-rhumatisme; nous avons lu plusieurs faits du même genre dans les écrits de nos devanciers; mais les résultats subits ne s'observent guère dans Le cas de rhumatisme infectieux où, lorsqu'elle agit, la médication salicylée n'a pas de prise sur la maladie elle-même, mais seulement sur un symptôme.
6° Marche et symptômes. — Y a-t-il dans la marche et les symptômes de la maladie elle-même quelque chose qui nous en fasse deviner la nature ?
C'est un grand simulateur du rhumatisme vrai, que le rhumatisme tubereuleux. Pourtant, dans les cas aigus, les symptômes généraux semblent être en général moins accentués que les symptômes locaux. L'allure de la fluxion articulaire est moins franche, l'évolution plus subaiquë que dans la maladie de Bouillaud.
Dans les formes chroniques, le début est le plus souvent insidieux.
La fixité des lésions est beaucoup plus grande que dans le rhumatisme vrai; la bacillose inflammatoire est oligo-articulaire et, chose très fréquente, après avoir frappé plusieurs articulations, l'affection à allures torpides, à marche lente, se fixe sur une seule jointure pour s’y transformer en lésion spécifique; cela au bout d'un temps très variable. Nous avons ailleurs parlé de cette transformation ; nous n’y reviendrons pas.
Le froid soulageant les crises douloureuses qu'augmente la chaleur plaide aussi pour la tuberculose.
7° La tendance à l'ankylose permet d'écarter d'une: façon absolue ou à peu près l’idée de rhumatisme véritable : « Les » prétendues ankyloses rhumatismales se voient, d'après » MM. Poncet et Leriche, chez des tuberculeux latents ».
8° Localisation. — Le rhumatisme tuberculeux a son siège dans l'interligne articulaire principalement. La douleur habituelle des mouvements en est une preuve.
Le rhumatisme vrai attaque, au contraire, plus que la synoviale et les surfaces articulaires, la périarticulation, gaines tendineuses et bourses séreuses, d'où possibilité d'imprimer à
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