LEUR FREQUENCE -— DIFFERENTS TYPES LEURS SYMPTOMES -— DIAGNOSTIC

Pour imiter notré travail à l'étude dé là méthode de l'aspiration forcée en présencé des perforations pleuro-pulmonäires, nous avons éliminé de ce travail toutes les observations dé pyothorax traités par l’aspiration, dans lesquels aucun signe de perforation pleuro-pulmonaire ne s’est révélé au inoment de la mise en train du traitement. Cela ne veut päs diré que fous considérons que ces pyothorax sont survénus sans qu’il y ait eu, à aucuh moment, de fissuration de la plèvre. Nous admettons äâu contraire, avec MM. Bernou, Fruchaud et d’Hoür, que des fissurations broncho-pulmonaires où parfois des fissurations borgnes (cavernes superficielles exclues du territoire bronchique et oùüvertes dans la plèvré, masses caséetises ou nodüles Caséeux cortico-pleuraux fissufés Vers la plèvré) sônt, presque toujours, à l’origine des pyothorax tuberculeux. Nôus fiäintenons tôutefois notre classification parce que les pyothorax sans fissuratiôn apparenté sé comportent, dû point de vüëé thérapeutique, difréremiment de céux qui ont une fistule évidenté; mais encore, dans cé dérniér groupé, faut-il ténir compté des caractères mêmes de là fistulé. C’est pourquoi nouûs éxpôserons dans ce chapitré, en les résumanñt, lés différents types anatomopathologiques de perforation et les signes qui permettent de

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les déceler; nous rappellerons en particulier les signes qui permettent de dépister les perforations discrètes ou transitoires, notamment ceux étudiés et mis au point à la clinique des Fougerays par le docteur Bernou et publiés dans la thèse de Dezaunay.

L’éventualité d’une perforation pleuro-pulmonaire large au cours du pneumothorax artificiel est une complication souvent redoutable. Pour J. Arnaud, qui dans sa thèse remarquable en a fait un exposé très complet, « elle survient « presque toujours dans les deux premières années du col- « lapsus, et complique exclusivement certains types de « pneumothorax, les mauvais pneumothorax de « nécessité », « inefficaces ou dangereux par leur configuration. Tantôt « elle se produit d'emblée en plèvre sèche; tantôt, et c’est « plus fréquent, elle survient après une longue phase « d'infection pleurale chronique récidivante, la pleurésie « initiale étant généralement séro-fibrineuse aiguë fébrile, la. « pleurésie purulente qui lui succède se constituant et « s’évacuant par vomiques, soit « à froid », soit « à chaud ». La formation de cet empyème retentit toujours sévèrement sur j’état général; son évacuation par voie bronchique entraine fréquemment l'extension de la maladie, par ensemencement du parenchyme pulmonaire homo ou hétérolatéral, Le pronostic de ces perforations larges est done redoutable. Comme le remarque encore J. Arnaud, « abandonnées à elles-mêmes elles ne s’oblitèrent que très excep- « tionnellement et sont, en règle générale, mortelles dans « les six mois qui suivent l’apparition des vomiques. » D’où la nécessité d’un traitement urgent de ces pyothorax fistulisés dans les bronches.

Ces perforations pleuro-pulmonaires peuvent être la conséquence d’une rupture spontanée d’adhérences pleurales s’insérant sur des lésions parenchymateuses superficielles, ouvrant ces foyers caséeux dans la cavité pleurale, ou relever d’une évolution tubereuleuse du moignon pulmonaire. La section de brides peut être aussi en dehors de toute faute de

technique, la cause de perforations précoces, soit par l’ouverture d’un foyer caséeux, soit par une section parenchymateuse, si la bride contenait du tissu pulmonaire; ou tardives : la plupart des auteurs (Unverricht, Brissaud, etc...) admettent qu’il peut y avoir chute de l’escarre au niveau de la tranche de section et, de plus, il a été prouvé que certaines perforations peuvent être dûes à une déchirure du parenchyme au niveau d’une bride partiellement désinsérée ou à la rupture spontanée d’une autre adhérence mise en tension par la libération d’une partie du moignon pulmonaire. Cette rupture spontanée se fait le plus souvent au niveau de la plèvre viscérale là où très souvent se retrouvent des cavernes superficielles, On sait en effet que ces adhérences sont le plus souvent en rapport étroit avec les cavernes superficielles : Cardis et Mattéi, étudiant ces relations, trouvent une concordance de 87 % et une discordance de 13 %; pour Jeanneret cette concordance atteindrait 92 %.

Les perforations dites « larges » ne se retrouvent, au cours du pneumothorax artificiel, pour Arnaud, après étude des statistiques de Forlanini, Rist, Burnand, Dumarest, etc., que dans 4 à 6 % des cas. Les statistiques plus récentes donnent des chiffres moins élevés; c’est ainsi que MM. Bernou, Fruchaud et d’Hour ont rapporté au Congrès de Lille en 1939, que lun d’eux sur 446 pneumothorax créés et entretenus par lui, a rencontré 19 pleurésies purulentes, c’est-à-dire, dans 4,26 % des cas : pleurésies purulentes qui vraisemblablement étaient consécutives à des perforations pleuro-pulmonaires. Parmi ces pleurésies purulentes tuberculeuses, huit se présentèrent comme des pyothorax septiques à germes associés, soit dans 1,79 % des cas.

Auerbach et Lipstein, de New-York, sur 78 cas de tuberculoses pulmonaires chroniques ulcéreuses autopsiés, présentant des fistules broncho-pleurales, relèvent 56 cas, soit 72 % de fistules formées au cours d’un pneumothorax artificiel, que celui-ci ait été le seul traitement employé ou qu’il ait été complété par une thoracoplastie ou une section de brides,

ces interventions complémentaires n’ayant eu aucune relation avec la formation des fistules broncho-pleurales. Quant aux fistules faisant suite à des perforations en rapport avec une « pneumolyse », Forsee, sur 2.043 pneumolyses, en relève 37 cas, soit: 1,8 %. Auerbach et Lipstein, sur 650 pneumolyses, ont vu cet accident se produire dans une dizaine, soit : 1,5 % des cas. Pour attribuer à la section de brides ces accidents, la perforation doit se produire pour ces auteurs, au niveau de la surface de section et les symptômes cliniques doivent survenir de suite après l'intervention ou relativement assez tôt : « entre douze heures après la section et un mois après », Dans leur statistique ils ne comprennent donc ni les cas où une modification statique du moignoôn pulmonaire, 4 la suite d’une section de brides, entraînant la mise en tension d’autres brides, a pu être la cause d’une perforation imputable par conséquent, mais indirectement, à la « pneumolyse », ni ceux qui surviennent d’une « distension cavitaire » due le plus souvent à la coudure de la

bronche de drainage qui se produit parfois après section de brides.

Au cours de nombreuses autopsies de malades porteurs de pneumothorax fistulisés dans les bronches, Auerbach et Lipstein ont observé deux types de perforation : « une fistule « à large ouverture en communication directe avec une < caverne et une fistule à ouverture étroite communiquant, « soit avec une bronche, soit avec une cavité par un trajet »; ces deux types de perforation ayant une pathogénie difrérente. La première paraît résulter « d’une rupture directe « de la caverne à travers la plèvre viscérale. » Les perforations rencontrées dans ce cas mesurent de 1 à 3 em. Parfois cependant ils ont rencontré « une petite ouverture « dans la plèvre viscérale, en communication directe avec « une grande caverne pulmonaire ».

Les petites berforations paraissent résulter « du ramollis-

« sement de petits foyers caséeux existant entre la paroi.

« cavitaire et la plèvre ôu entre une bronche et la plèvre

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« viscérale. Comme conséquence il se produit une rupture « dans la plèvre viscérale d’un côté et de l’autre, dans la « bronche avec formation d’un trajet fistuleux tuberculeux. « Ces trajets Sont étroits et ont de 1 à 4 min. de diamètre. « Leur longueur peut varier de queélqués millimètres à < 1 cm. »

Pour ces mêmes auteurs la section d’adhérences constituées par de minces cordons de tissu conjonctif hyalin, dépourvus de parenchyme pulmonaire, entraîne la nécrose de l’adhérence qui s’arrête à son insertion viscérale. Les adhérences larges, plus ou moins étendues, formées de tissu pulmonaire et les adhérences en éventail, qui en contiennent toujours, ne sauraient être abordées sous peine de conduire à des désastres, Il leur semble que ce soient les « adhérences rondes », contenant du poumon, qui probablement donnent lieu à des perforâtions, soit que la nécrose coagulante du tissu conjonctif s’étende au tissu pulmonaire, soit que l’incision du poumon provoque directement cette perforation. »