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Du point de vue fonctionnel il nous semble rationnel, avec le docteur Bernou, de classer les perforations pleuro-pulmonaires : en perforations permanentes, celles-ci s’accompagnant d’une symptomatolôgie évidente ét d’un pronostic grave ; en perforätions intermittentes où à manifestations discrètes, d’un pronostic plus favorablé et d’une symptomatologie, soit brutale : pneumothorax à Soupape, soit fruste il faut, dans ce cas, tout mettre en œuvre pour poser un diagnostic certain de fistule pleuro-bronchique et en fixer le siège; et, enfin, les perforations transitoires d’une moindre gravité, qui, si elles peuvent être à l’origine d’un pyothorax, guérissent spontanément, en sorte que tout traitement de la pleurésie purulente se comporte comme s’il était entrepris dans un pyothorax fermé. Nous ne rangerons donc pas dans ce travail les observations de tels pyôthorax qui ont pu être traités, à la clinique des Fougerays, par l'aspiration forcée.

Dans les pyothorax fistulisés dans les bronches, en dehors des signes d'infection grave et d’épanchement purulent, les perforations pleuro-pulmonaires présentent des signes stéthacoustiques, des signes radiologiques et parfois des signes manométriques précis; enfin, en l’absence de ces symptômes ou à cause de leur insuffisance, devant la persistance et Îa récidive d’épanchements purulents résistant à toute thérapeutique, certaines épreuves (injection intrapleurale de solution de bleu de méthylène ou de tout autre colorant, de vapeurs de menthe poivrée, d’éther) permettront d’aider à établir un diagnostic de fissuration.

Parmi les signes perceptibles à l’auscultation, le souffle amphorique (Laennec, Léon Bernard) ne saurait être considéré que comme un signe de possibilité de fissuration. Pour Bard il serait dû à certaines conditions de tension de la poche gazeuse, de condensation pulmonaire. Le tintement métallique décrit par Laennec peut être considéré presque comme un signe de certitude. Pour Bernou, Vivant et Dezaunay, il aurait son origine, et là seulement, au niveau même de la fissure. Enfin, autre signe de certitude indiscutable : le souffle fistulaire de Bard, appelé jadis par Bernou sous le nom de « sibilances fissuraires » dont il est facile de chercher à préciser par l’auscultation la région de l’hémithorax où son intensité est maximum ; cette localisation correspond approximativement au siège de la fistule bronchopleurale. A ce niveau ces sibilances fissuraires pourront être provoquées ou pourront voir leur intensité augmentée par l’aspiration forcée (Bernou). :

L’affaissement plus marqué du moignon pulmonaire, l’absence de réexpansion de ce moignon, constituent les signes radiologiques en faveur d’un pyothorax fistulisé. Il faut éliminer, évidemment, la rétraction atélectasique se produisant spontanément ou faisant suite à des injections irritatives intra-pleurales qui souvent donnent les mêmes signes radiologiques maïs ne sauraient être attribués à une perforation pleuro-pulmonaire, Une pachypleurite épaisse encapsulant le poumon, de même l’atélectasie et les syn-

dromes de « pneumonie chronique rouge » s'opposent aussi à la réexpansion du moignon pulmonaire.

Les signes manométriques sont considérés à juste titre par Ameuille comme indispensables pour faire le diagnostic de perforation large ou à soupape et de la variété de cette perforation. Dans les pyothorax fistulisés d’une façon permanente, la pression oscille généralement autour de zéro ; il s’est établi un équilibre d’air entre l’air bronchique et l’air pleural : la perforation est dite « large » et plus exactement « permanente ». Si elle est supérieure à zéro, nous nous trouvons en présence d’une perforation dite « étroite » : le pyo-pneumothorax est à pression élevée, parfois suffocant, s’il est à soupape, celle-ci fonctionnant dans le sens broncho-pleural. Si la pression est inférieure à zéro, la perforation est le plus souvent « transitoire » et « intermittente ».

A côté des signes manométriques, qui sont loin d’être toujours d'interprétation facile, les signes traduisant le passage du liquide de la plèvre vers les bronches, sont d’une autre importance. Ce sont : les vomiques, la toux quinteuse, l’évacuation bronchique, puis par la bouche de liquide pleural

celui-ci étant ou non mis en évidence par du bleu de méthy-

lène ou par tout autre colorant injecté préalablement dans la cavité de l’empyème. Les vomiques, signe évident et suffisant de perforation (Dumarest), peuvent être le premier symptôme d’une perforation; elles traduisent dans le pyothorax le passage du pus pleural dans les bronches. Son évacuation par voie bronchique sera plus ou moins importante suivant le calibre de la perforation. La toux quinteuse accompagne ces vomiques : elle est dûe à l’irritation bronchique causée par le passage du liquide pleural. L’injection intrapleurale d’une solution de bleu de méthylène, ou de tout autre colorant, positive, a une valeur pathognomonique permettant d’assurer l’existence d’une fistule broncho-pleurale ; négative elle ne peut suffire à infirmer le diagnostic (Bernou). Auerbach et Lipstein ont injecté une solution de bleu à 1 % dans 34 cas de pyothorax suspect de fissuration pulmonaire; il ne fut

expectoré que dans 22, soit 65 % des cas, malgré que dans les 12 autres une fistule ait été constatée à l’autopsie.

Parmi les différentes épreuves complémentaires qui ont été préconisées pour aider au diagnostic des perforations, l'épreuve à l’éther nous semble l’une des plus recommandables dans les plèvres épaissies, en raison de sa très grande et très rapide diffusion à travers les fissures les plus étroites; la menthe poivrée sera réservée aux plèvres saines ou peu épaisses car l’éther pourrait diffuser à travers une plèvre mince, Pour les auteurs français en général « un résultat « positif suffit à prouver l’existence d’une perforation », devant un résultat négatif il ne faut pas conclure à l’absence de perforation, celle-ci étant à même, dans certaines conditions, de ne fonctionner que par intermittence ou n'être que transitoire.

Nous noterons, seulement pour mémoire, les signes tirés de l'analyse des gaz pleuraux qui, peur certains auteurs, seraient un élément utile pour conclure à l’absence ou à la présence d’une fistule, mais ils ne sauraient être considérés comme de pratique courante pour porter un diagnostic de perforation. Ces analyses ne sont pas, le plus souvent, indispensables.

Nous rappellerons enfin les signes de probabilité tirés de lexamen du liquide pleural. La transformation d’une pleurésie séro-fibrineuse en pleurésie purulente devra toujours faire penser, chez un tuberculeux avéré, à la possibilité d’une perforation (Chauffard). En ce cas le liquide purulent, à l'encontre de l’abcès froid pleural, peut contenir des bacilles de Koch en grand nombre, et la présence de pyogènes associés n’y est pas rare. De plus, comme l’ont écrit Bernou, Fruchaud et d’Hour, si le pus se reproduit constamment, si le traitement du pyothorax par ponctions et lavages successifs est incapable d’en amenér la disparition, il existe selon toute vraisemblance une perforation pleüro-pulmonaire qui « entretient » le pyothorax.

Le diagnostic d’une fistule broncho-pleurale étant porté il convient d’en situer le siège. L’exarmen attentif du moignon pulmonaire sur les différents clichés radiographiques pourra

mettre sur la voie, Toutefois, si le repérage des lésions n’est pas possible, soit que la lésion soit trop petite, soit que le collapsus soit trop poussé, ou pour toute autre raison, on pourra favoriser la réexpansion du poumon par une aspiration progressive ; un nouveau cliché sera susceptible de donner plus de renseignements (Bernou).

L’auscultation sous aspiration, comme nous l'avons dit plus haut, permettra de mieux percevoir les sibilances fissuraires et de fixer approximativement le lieu de la perforation dans la région où elles présenteront un maximum d'intensité (Bernou et Dezaunay).

On pourra encore provoquer la toux quinteuse par la pénétration d’un liquide de lavage dans les bronches. Si l’on veut repérer la hauteur de la fissure, on injecte le liquide sous écran; on notera alors le niveau du liquide dès la première secousse de toux. Cette méthode pouvant être dangereuse, si elle est appliquée sans précaution, devra être utilisée avec la plus grande prudence: l'injection du liquide dans la plèvre devant être faite très lentement, arrêtée sitôt l’apparition de la première quinte de toux et suivie d’une aspiration immédiate du liquide (Bernou).

L’injection intra-pleurale d’une petite quantité de lipiodol permettra parfois de radiographier le trajet broncho-pleural; ce procédé est surtout à recommander si la cavité pleurale est limitée.

Enfin, la tomographie est susceptible de fournir des renseignements très précis sur la localisation des perforations, mais d’une technique très minutieuse, peu répandue, elle nécessite des appareils permettant des coupes radiologiques extrêmement fines (Cardis in thèse Dezaunay).

Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur ces différentes méthodes proposées pour faciliter le diagnostic du siège des perforations. Leur description a fait l’objet de la thèse de Dezaunay (Paris, 1939) à laquelle on voudra bien se reporter. On en retiendra surtout que les recherches de ces dernières années et notamment celles effectuées à Château-

briant, à la clinique des Fougerays, ont montré l'extrême fréquence des perforations dans les pyothorax et la difficulté fréquente de leur diagnostic. Il importe néanmoins de parfaitement connaître l’extrême variété de leurs aspects pour bien comprendre les succès et échecs des différentes thérapeutiques qui peuvent leur être opposées,