CHAPITRE II

De l'aspiration en présence de perforations vraisemblables et confirmées par la suite

La persistance d’un épanchement purulent au cours d’un pneumothorax artificiel, qu’un traitement suffisant par ponctions et lavages successifs n’est venu améliorer, doit faire songer à la présence d’une fissuration pulmonaire au niveau de lésions caséeuses du parenchyme, entraînant l’ensemencement permanent de la cavité pleurale par ces produits caséeux. Ces fissurations, en dehors de l’épanchement qu’elles entretiennent et de ses caractères, ne s’accompagnent fréquemment d’aucun symptôme permanent. Ce n’est que tardivement qu’on pourra en avoir la preuve, soit qu’elles s’élargissent et prennent alors les caractères des perforations larges, soit qu’un des artifices de technique dont nous avons parlé dans le chapitre précédent les mette en évidence. Souvent, sous l’action de l’aspiration forcée, leurs signes voient

. leur intensité accrue, et il est alors aisé d’en poser le

diagnostic.

Nous apportons quatre observations de malades porteurs de pyothorax rebelles, chez lesquels l'échec des traitements employés successivement nous avait fait penser à une perforation pleuro-pulmonaire vraisemblable, mais leur présence ne fut confirmée qu’au bout de plusieurs mois. Nous montrerons de plus les résultats qu’a donnés l'aspiration dans ces pyothorax fistulisés dans les bronches.

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OBSERVATION N° 1. M. Bri… — En avril 1917, le malade fait une pleurésie gauche pour laquelle deux ponctions évacuatrices à huït jours d’intervalle furent nécessaires. Réformé en 1918 pour insuffisance aortique (urée sanguine, 1 gr. 25 pour 1.000) le malade se repose à la campagne et suit un régime alimentaire. A partir de 1920, il reprend peu à peu une vie active.

Le malade semble avoir eu un épisode fébrile en octobre 1934, avec température à 38°2 le soir. Le docteur Poumier après un examen radiologique lui conseille une cure d’altitude. Le malade part pour Sancellemoz en novembre 1934. Là on constate des infiltrations étendues à tout le sommet droit et un épanchement pleural à gauche. Il tousse mais ne crache pas. Bacilloscopies négatives. Température atteignant 38° le soir. Cure d’air et de repos.

En février 1935 crise d'œdème ; le malade a un anasarque généralisé. Le docteur Joly fait une ponction à gauche et retire environ deux litres de liquide épais. À cette date le poumon droit s’est très éclairci. Bacilloscopies toujours négatives. Urée sanguine : 0 gr. 35 pour 1.000. Au mois d’avril 1935, le malade quitte le sanatorium et se repose à la campagne.

A partir de février 1936, nouvelle réaction liquidienne qui nécessite dans les mois suivants une à deux ponctions par mois, qui ramènent de 209 à 250 cmc. de liquide épais.

Le malade est adressé à la clinique des Fougerays le 15 juillet 1936. A cette époque : état général médiocre ; poids 57 kg. 209 ; le malade tousse mais ne crache pas ; pas de température ; à l’auscultation du foyer aortique on note un souffle au 2° temps. Au cours du mois de juillet et des mois suivants on fait de fréquentes poenctions qu’on termine à chaque fois par un layage soit au Dakin, soit au bleu de méthylène. A chaque fois on retire de 50 à 150 eme. d'un liquide hémorragique. On laisse dans la cavité pleurale une pression négative. Aucune réaction thermique aux ponctions. A partir du 1* août le poumon s’approche de la paroi surtoüt en avant. Au cours des mois d’août, septembre, octobre, on fait des injections intrapleurales d’une solution de nitrate d’argent à des doses croissantes et progressives, puis d’une solution de salicylate de soude à doses croissantes et progressives, et on réalise une aspiration discontinue (mise en aspiration tous les deux jours). Dépression pleurale très abaissée mais bien supportée par le malade. Le poumen se rapproche lentement de la paroi, mais à partir de la mi-octobre, la symphyse ne progresse plus, (il existe peut-être une petite fissure), aussi on décide d’essayer un oléothorax. Il est commencé le 10 novembre.

Le malade quitte la clinique des Fougerays le 1* décembre 1936. T1 persiste une petite poche d’air à la partie supérieure de lg cavité pleurale, dans la région postérieure. Amélioration de l’état général. rod Loi

Le malade est obligé de venir se faire ponctionner toutes les deux ou trois semaines, le liquide se reformant toujours. On le remplace par une quantité inférieure d'huile goménolée.

En octobre 1937, il persiste toujours une poche pleurale assez large. Le 15 octobre, le malade a nettement un goût de goménol dans la bouche, sans cracher. L'image radiologique montre que le côté droit n’a pas bougé, mais à gauche une cavité pleurale plus large, surtout en avant. On évacue liquide et huile et on lave ]a plèvre au sérum. Le 26 octobre, nouvelle ponction et lavage, on effectue une faible aspiration.

Le 6 novembre une aspiration forte n'abaisse pas la pression, dans la cavité pleurale, au-dessous de zéro. Le 27 novembre le malade dit qu’il crache un peu et a des quintes de toux. Après lavage l'aspiration n’abaisse pas la pression pleurale, On prend alors la pression avec l’appareiïl de Kuss : au début on note — 28 + 2, mais rapidement les dénivellements du manomètre indiquent — 8 + 8.

Dans la nuit du 30 novembre au 1° décembre, le malade a quelques quintes de toux puis une vomique., Température 38°1. A partir de ce moment le malade continue à expectorer son liquide p'eural. La bacilloscopie est négative, même après homogénéisation.

Le 12 janvier 1938, après un petit lavage, alors que la pression pleurale est de — 10 à l’inspiration et + 4 à l’expiration, on entend à l’auscultation des miaulements fissuraires au moment de l'inspiration. LKR RE

A partir de la mi-février, le malade ne crache plus de liquide pleural même lorsqu'il se penche, cependant le 21 février, après ponction de 500 cmc. de pus hémorragique. et injection de 250 cmc. de liquide de lavage, on entend encore les miaulements fissuraires. Nouvelle ponction suivie d’un lavage le 11 mars. Etat général stationnaire. Pas de température.

Le 28 mars, on apprend le décès du malade qui a succombé à une syncope.

Chez ce malade donc, alors que dès le mois d’octobre 1936 nous pensions à la possibilité d’une fissure du moignon pulmonaire, .entretenant ce pyothorax, notre opinion ne s’est vue confirmée qu’un an après. Entre temps le traitement de cet épanchement par ponctions, lavages successifs, injections

intra-pleurales de substances modificatrices, aspiration dis-

continue modérée qui ne permet qu'une moyenne réexpansion

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pulmonaire et un début de symphyse pleurale, une tentative d’oléothorax de désinfection, n’avait donné pratiquement

aucun résultat.

OBSERVATION N° 2. M. Pierre Arl. — Pneumothorax thérapeutique droit créé à la clinique des Fougerays le 2 février 1934 sur infiltration nodulaire bilatérale avec grosse prédominance droite. Bon décollement, malgré quelques adhérences. Amélioration progressive, la température baisse, l’expectoration en juillet devient négative. Depuis juin, niveau liquide dans la cavité pleurale.

En mars 1935, réapparition de bacilles dans les crachats, la radioscopie marque une infiltration plus prononcée à gauche. Puis le côté gauche s’améliore progressivement. L’expectoration redevient négative. Quant au niveau liquide dans la cavité pleurale, il baisse progressivement.

Le 16 octobre 1935, le malade quitte la clinique des Fougerays avec un état général très bon, une température normale, une expectoration nulle.

De 1935 à 1937, le malade se soigne chez lui : reprise de poids continue, va bien.

Le 15 octobre 1937, brusquement, quatre jours après son insufflation, la température monte à 38°, 38°8 et s’y maintient les jours suivants. Le liquide pleurai monte et les 10 novembre et 3 décembre on ponctionne chaque fois 300 cmc. de liquide clair, le 20 décembre 800 cmc. de liquide puriforme.

Le malade entre de nouveau à la clinique des Fougerays le 22 décembre 1937.

Le malade est pâle, amaigri, ni toux ni expectoration, quelques troubles digestifs, suite d’une suralimentation intempestive. Une ponction ramène 400 cmc. de liquide purulent. (Examen bactériologique : B. K. à l’homogénéisation, pas de colonies microbiennes).

Pas de signes manométriques de perforation, les pressions négatives intra-pleurales tiennent bien.

Les 24, 27, 30 décembre, 2 janvier, ponctions suivies de lavages au Dakin et à l’eau iodée : pas de modification du pus, la température se maintient entre 37°9 et 39°.

Devant la persistance de la pleurésie purulente, on décide la mise en aspiration discontinue intra-pleurale pour tâcher de symphyser les plèvres ; une thoracoplastie du sommet étant envisagée pour compléter, s’il était utile, le collapsus.

Les 5 et 6 janvier, ponctions suivies de lavages au Dakin et aspiration au pneumosecteur : (— 20, — 4 cm. de Hg.). Le 7 janvier, l’examen radiologique montre que le poumon revient très bien à la paroi. Réduction rapide du pus.

Sous linfluence de l'aspiration intermittente, toute la partie haute du poumon est symphysée, il ne reste plus qu’une mince fente pleurale en bas et en arrière. Etat général excellent. Reprise de 7 kilog.

En dépit de la répétition des ponctions et aspirations, le malade ne fait plus aucun progrès. Il garde constamment une fente pleurale derrière l’omoplate.

Le 19 mai 1938, on fait une pleurotomie sur la ligne axillaire à la partie antérieure et inférieure de la cavité résiduelle. Mise en aspiration continue, elle est abaissée jusqu’à — 40 cm. de hg. La cavité pleurale se réduit légèrement puis ne fait plus aucun progrès.

Aussi l’on décide de faire une pleurectomie a minima, Celle-ci est exécutée le 21 février 1939 par le Docteur Fruchaud, par une incision sous-scapulaire à concavité supérieure et externe.

Le 23 février, hémoptysie ; les jours suivants hémorragie de la paroi assez abondante.

Le contrôle de la plèvre mise à ru par le chirurgien permet de constater la présence d’une perforation localisée au bas de la surface pleurale mise à nu. Cette perforation centre un nodule caséeux cortical.

Pansements avec des compresses et on laisse se refermer progressivement la plaie. 11 n’a pas été fait de cautérisation du foyer de la plaie. Néanmoins le malade s'améliore progressivement et retourne chez lui.

I est revu en mars 1940 avec un excellent état général et ne présentant plus qu’un petit trajet pleuro-pariétal qui suppure encore légèrement. Epreuve à l’éther négative,

On se propose de cautériser le trajet résiduel avec un crayon de nitrate d'argent.

En juillet 1940, la fistule broncho-cutanée persiste très étroitc : l'épreuve à l’éther est positive.

Chez ce malade, dès son entrée en décembre 1937, en présence de son état local et général, nous avons pensé à la possibilité d’une fissure du moignon pulmonaire, maïs toutes nos recherches pour la mettre en évidence furent vaines. L’aspiration discontinue puis continue a permis une importante diminution de la cavité pleurale, réduisant ainsi considérablement les dimensions de la pleurectomie nécessaire pour faire disparaître la cavité résiduelle. Au cours de cette intervention l’examen de la surface pleurale a montré la perforation centrant un nodule caséeux pleural,

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OBSERVATION N° 3. M'"° Nau… — Pneumothorax droit pour lobite supérieure droite commencé fin 1932. Adhérence de l’apex. A la suite d’une injection irritative de 20 cmc. d’huile goménolée à 20 % faite « dans le but de provoquer un euh de Ja bride et une rétraction de la caverne », réaction pleurale violente. Le liquide devient rapidement trouble puis purulent. Ponctions puis lavages multiples. Pleurotomie en mai 1935. Adressé à la clinique des Fougerays à Chateaubriant le 26 novembre 1938 avec un grand pyothorax cloisonné par une cloison transversale en sa partie moyenne, ce qui empêche de pousser la sonde jusqu’à la poche supérieure, L’aspiration continue donne une amélioration rapide et importante en dépit de troubles hépatiques, puis l’état de reure stationnaire : la malade conservant sous l’omoplate une cavité résiduelle drainée par un long trajet fistuleux qui se dirige d’abord en bas et en avant puis, contournant la cloison transversale ouverte à sa partie antérieure, se dirige ensuite en bas et en arrière vers l’orifice de la pleurotomie.

Le 18 février 1939 : pleurectomie a minima par le docteur Fruchaud. Bien que l’opération soit très limitée, choc grave dû vraisemblablement surtout à l’intolérance du rectanol par le foie déficient. Localement la pleurectomie a mis à jour une perforation d'emblée difficilement visible, d'importantes masses caséeuses et trois cavernes superficielles qui ne s’ouvriront à l’extérieur que plus tard.

Des cautérisations au cautère au rouge sombre permettent de fermer la perforation, d’extirper les masses caséeuses et de cautériser après les avoir ouvertes un peu plus longuement, les trois petites cavernes superficielles. En dépit de ces progrès locaux les troubles hépatiques s’aggravent, le diagnostic d’hépatite graisseuse se confirme (docteur Boquien). En même temps pleurolyse des zônes symphysées par l'aspiration, suppuration en nappe, apparition d’une nouvelle perforation pleuro-pulmonaire. Pronostic sombre (décembre 1939).

Au mois d’août 1940, la plaie de la pleuréctomie s’est légèrement rétrécie (docteur Courcoux), mais l’état général de la malade reste extrêmement grave.

Ici encore, la perforation ne fut évidente” que plusieurs années après la’ constitution du pyothorax. Elle fut confirmée

après que l'aspiration forcée continue eût donné une amélio-

ration importante, lorsqu’ une pleuvectomie eût mis à nu la plèvre viscérale de la cavité résiduelle. L'amélioration obtenue ne s’est Pas | maintenue, la malade étant déjà atteinte d’hépatite graisseuse.

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OBSERVATION N° 4. M. Mel. — En juillet 1929, tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit surveillée régulièrement au dispensaire d'Angers et ne s’améliorant pas par le repos.

Le 20 décembre 1934, pneumothorax spontané compliqué rapidement d’une pleurésie purulente. Exsufflations successives les premiers jours par le docteur Le Rochais. Quelques ponctions pleurales faites au début de 1935, puis le malade reste chez lui sans autre soin jusqu’à la mi-avril 1935. Le malade arrive à la clinique des Fougerays, à Chateaubriant, à ce moment ; il présente alors un très mauvais état général, dyspnée, pouls rapide, œdème généralisé extrêmement prononcé. On constate la présence d’un énorme épanchement pleural droit ayant refoulé considérablement le cœur vers la gauche. Ponction immédiate de 4 litres 250 cmc. le 16 avril, laissant encore une assez grosse quantité de liquide dans la plèvre, la ponction avant été interrompue en raison de l’ét& de fatigue du malade.

Le 17, nouvelle ponction de 850 cmc. de pus. Lavage au Dakin. Les œdèmes commencent à diminuer surtout au niveau des bras.

Le 20 avril, ponction de 300 cmc. de pus suivie de lavages à l’eau iodée.

Le 24 avril, ponction de 780 cmc. de pus, les œdèmes disparaissent, le pouls n’est plus qu’à 110 pulsations à la minute, urine normale sans albumine. Bacilloscopie positive.

Le 27 avril 1935, pleurotomie par le docteur Fruchaud. Lavages de plèvre ultérieurs. Quitte la clinique le 15 mai 1935, il y revient au mois de septembre suivant ayant à nouveau perdu l'appétit et maigri ; il conserve à ce moment une volumineuse cavité pleurale.

Une thoracoplastie est alors faite en quatre temps opératoires espacés de fin septembre à fin octobre 1935.

Retourne chez lui en novembre. Les bacilloscopies deviennent négatives à partir de mai 1936. Le malade garde toutefois une fente pleurale qui remonte presque jusqu’à l’apex. Revient à la clinique des Fougerays le 26 juillet 1936. Mise en aspiration continue, La perforation pulmonaire qui était à l’origine de la pleurésie ne se manifeste plus, l’aspiration est abaissée progressivement à — 12 cm. de mercure. Amélioration progressive. Le drain ayant été un

peu trop rapidement retiré de la fente, on constate un rétrécisse-

ment de l’orifice inférieur qui ne permet plus de repousser le grain jusqu ’à l'extrémité du trajet. Le drain est donc laissé à l’orifice de la pleurotomie, il communique par un trajet filiforme avec june petite fente résiduelle située au-dessus.

L’aspiration réalisée à partir de ce moment est devenue imparfaite. Le malade quitte la clinique le 11 octobre 1936. La petite