CHAPITRE II

De l'aspiration forcée en présence de perforations à manifestations discrètes ou intermittentes

A côté des fissurations du moignon pulmonaire qui sont responsables de Ia persistance d’épanchements purulents du pneumothorax, de leur récidive et dont le diagnostic certain ne s'avère que tardivement, d’autres perforations ne présentent que des manifestations permanentes discrètes ou des manifestations intermittentes, Dans ce cas ïil s’agit, en général, de perforations dont la fermeture temporaire s'explique, pour Auerbach et Lipstein, par la présence, au niveau de la surface pleuralé de la perforation, d’un bouchon fibrineux qui peut aussi s’ulcérer ou se détacher, ouvrant une fistule. Pour Coryllos et Ornstein, la fermeture temporaire et incomplète d’un trajet fistuleux broncho-pleural tuberculeux s’expliquerait, soit par un œdème inflammatoire, soit par un bouchon caséeux ou muqueux soit par un caillot oblitérant plus ou moins la lumière du trajet.

Dans le cas où les manifestations des perforations sont discrètes, il sera facile d’abaisser la dépression pleurale. L’aspiration forcée permettra souvent d’obtenir la synéchie complète des feuillets pleuraux, toujours une réduction importante de la cavité pleurale, la cavité résiduelle restant justiciable d’un traitement complémentaire.

Si les fistules pleuro-pulmonaires ne fonctionnent que par intermittence, il sera possible, dans l’intervalle des périodes pendant lesquelles les fistules demeurent ouvertes, d'obtenir

l’accolement des feuillets pleuraux par l'aspiration forcée, masquant ainsi la perforation et en favorisant la fermeture. Nous ferons toutefois remarquer que, plus souvent qu'on ne semble l’imaginer, les manifestations intermittentes des perforations pleuro-pulmonaires ne sont pas dûes toujours à la réouverture d’une même perforation, mais à la fissuration successive de multiples nodules caséeux de la plèvre. Nous l'avons constaté à plusieurs reprises au cours de pleuroscopies successives et sur des malades chez lesquels des pleurectomies avaient dû être faites ; sans doute il a été publié peu d'observations de perforations multiples au cours du pneumothorax mais sans doute est-ce parce qu’on ne les a pas recherchées systématiquement.

Dès 1925, le docteur Bernou recherchant la solidité de la guérison des fistules pleuro-pulmonaires traitées par l’oléothorax, après avoir rapporté un cas de réouverture de fistule ancienne publié par Burnand, mentionne une autre constatation qu'il fit dans le service du docteur P.-E. Weil : « Un « malade traité avec succès pour un pneumothorax spontané « partiel fit, quelques mois après, une poussée fébrile. Une « ponction pleurale montra lapparition d’une pleurésie « purulente tuberculeuse infectée, que le docteur P.-E. Weil « attribua à la formation d’une nouvelle fistule. Quelques < mois plus tard le malade succombait à l’extension de sa « bacillose pulmonaire et l’autopsie révélait la présence de « sept fistules des dimensions d’une pièce de deux francs, et < deux autres plus petites (Pollet). Le docteur Pissavy aurait < observé un cas analogue, Ces observations sont à rappro- « cher de celle de Louis (un cas à quinze ouvertures) et de < celles de Weil (six cas de perforations multiples) rappelées « récemment par Cassaët et Colbert.

« Ces constatations nécropsiques nous autorisent, ajoute

« l’auteur, à soutenir que les perforations secondaires cons- « tatées chez certains malades ne sont pas toujours la réou- « verture de la fistule primitive, mais parfois des ulcérations

< pleurales multiples résultant de l’évolution bacillaire du < poumon sous-jacent. »

Depuis lors, comme nous le faisions remarquer plus haut, des pleuroscopies successives, et surtout des pleurectomies réalisées chez certains de nos malades sont venues appuyer et confirmer les conclusions soutenues il y a quinze ans par le docteur Bernou. Chez la malade qui fait l’objet de l’observation n° 26, après une pleurectomie a minima effectuée sur une cavité résiduelle de pyothorax traité par aspiration on apercevait au niveau de la plaie une perforation de 2 à 3 mm. de diamètre sur une profondeur de 1 cm. 1/2; quelques jours après, au-dessous de celle-ci, en tissu d’apparence sain, on découvrit une nouvelle perforation pleuro-pulmonaire; enfin dans les jours suivants, à la partie inférieure de la plaie de pleurectomie, dans une petite zone de pachypleurite hémorragique, une petite perforation, au niveau de laquelle des bulles d’air apparaissaient à la toux, fut découverte à nouveau. Chez un autre malade (observation n° 33), la pleurectomie montra la présence de deux cavernes largement ouvertes dans la plèvre avec fistules multiples ouvertes du côté des bronches. Dans un autre cas (observation n° 43) la plaie de pleurectomie présentait à sa surface de volumineuses masses caséeuses au niveau desquelles on pouvait noter de nombreuses petites perforations pleuro-pulmonaires. Au eours d’une autre pleurectomie à minima (observation n° 48) une caverne largement ouverte dans la cavité pleurale et profonde de 15 mm. environ fut mise en évidence; au fond de ce cratère plusieurs perforations étaient visibles et un peu plus bas sur la plèvre on apercevait un nodule caséeux creusé également d’une perforation. Enfin chez M. Bo. (observation n° 49) la plèvre mise à nu mit aussi en évidence la présence de nodules et de placards caséeux multiples, de nombreuses perforations pleuro-pulmonaires à manifestations intermittentes, au niveau desquelles apparaissaient des bulles, des gouttelettes de pus et par où s’éliminaient des fragments vermicellés de caséum riche en bacilles de Koch.

Oscar Auerbach et Samuel Lipstein, dans le travail que nous avons déjà cité à plusieurs reprises, ont signalé que sur 78 autopsies, au cours desquelles ils ont constaté la présence

mare

de fistules broncho-pleurales, ils ne trouvèrent 67 fois qu’une fente unique, mais dans les onze autres ils observèrent des perforations multiples : « 4 étant le plus grand nombre découvert ». Ces auteurs ne parlant que de « petites perforations » de 1 à 4 millimètres de diamètre et de perforations plus larges développées sur des cavernes superficielles, de 1 à 3 centimètres de diamètre, il est possible qu’ils eussent trouvé beaucoup plus de cas de perforations multiples s'ils avaient recherché, comme Bernou et Peltier, les fissures invisibles à première vue et qui ne se révèlent chez les malades, après pleurectomie, que par le goût métallique qui apparaît lorsque le crayon de nitrate d’argent est promené légèrement sur la plèvre viscérale là où il y a une fissure, ou par les réflexes déclenchés par le cautère au rouge sombre passant sur une telle fissure.

Les manifestations intermittentes des perforations pleuropulmonaires semblent donc, comme ces constatations in vivo le montrent, en rapport avec la fissuration successive dans la plèvre de foyers caséeux de la corticalité pleuro-pulmonaire. Les observations qui font suite montreront les résultats intéressants que l’aspiration intra-pleurale peut donner dans le traitement des pyothorax en présence de ces perforations à manifestations intermittentes, de même qu’en présence de celles à manifestations discrètes.

OBSERVATION N° 5. M"° Marc…., 32 ans. — Pneumothorax gauche créé par le docteur Mérand en 1936 pour une caverne de la partie interne de l’apex gauche. Le pneumothorax reste incomplet, le sommet étant largement adhérent. Au début de 1937, perforation, pleurésie purulente, vomique. Plusieurs lavages de plèvre sont faits par le docteur Mérand sans amélioration appréciable de la pleurésie purulente ; pourtant la perforation ne se manifeste plus que par intermittence, La malade est adressée fin mai 1937 à l’hôpital de Châteaubriant où une pleurotomie est faite le 31 mai 1937 par le docteur Fruchaud. Une aspiration pleurale continue est réalisée prudemment à basse pression, en raison de la présence de la perforation qui ne se manifeste plus que par intermittence ; on arrive pêu à peu à obtenir une expansion progressive du poumon et une symphyse complète des plèvres, symphyse qui est terminée en septembre 1937 ; le drain est alors enlevé, On fait ensuite une thora-

AD

coplastie pour fermer la caverne du sommet qui apparaît un peu plus large qu'avant l’abandon du pneumothorax. Un premier temps antéro-latéral gauche, intéressant les trois premières côtes, est fait le 11 septembre 1937. Un premier temps postérieur est fait le 9 novembre 1937 ; on complète les résections des segments postérieurs des trois premières côtes et l’on fait des résections partielles des segments postérieurs des quatrième et cinquième côtes. Le 24 novembre, résection des fragments postérieurs des côtes 6, 7 et 8. Dès le mois de février 1938, les bacilloscopies sont régulièrement négatives.

Ici l’aspiration a pu être réalisée avec succès avant toute thoracoplastie sur la caverne apicale ; l’aspiration conduite très prudemment n’a entraîné ici aucune réaction cavitaire. Cela a permis de faire la thoracoplastie sur la caverne chez une malade désintoxiquée ayant symphysé ses plèvres.

OBSERVATION N° 6 (PERSONNELLE). M. Jean Le Hael... — Dans ses antécédents on relève que le malade a été longtemps en contact avec son père qui est décédé de tuberculose pulmonaire en 1935.

Le 13 octobre 1938, le malade, qui était en bonne santé apparente, est pris d’un point de côté violent, à gauche, de dyspnée, en même temps que sa température monte à 40°. Le soir même il est admis à l'hôpital maritime de Brest. :

Le 17 octobre, le diagnostic d’épanchement pleural gauche est porté (docteur Guilbert). Le malade est très fatigué, dyspnéique, cyanosé, il tousse peu mais a quelques expectorations muco-purulentes. Une ponction effectuée le même jour permet de retirer un litre de pus bouillon sale. Nouvelles ponctions les 21 et 24 octobre, de un litre et 100 cmc. de pus qui ne contient ‘pas de bacilles de Koch. Culture : streptocoques.

Cette .pleurésie purulente est drainée le 25 octobre après résection sur la ligne axillaire postérieure de la 9° côte sur une longueur de 4 cm. Un drain de Delbet est placé dans l’orifice de pleurotomie. Des lavages au liquide de Dakin sont alors effectués tous les jours ou tous les deux jours. Ils n’entraînent aucune toux réflexe. Il n'y aà ce moment aucun signe de perforation évident. A la suite de ces lavages l’état général du malade s ‘améliore, reprise de poids. L’examen radiologique montre que le poumon gauche est fortement collabé, quelques adhérences retiennent la partie haute du poumon. Légère dextrocardie. Il n’y a aucune lésion évolutive pulmonaire radiologiquement visible ni à droite ni à gauche. Légère rétention du pus dans la cavité pleurale (docteur Dayde). Deux bacilloscopies dans les crachats sont négatives.

Pour drainer la cavité pleurale au point déclive, on fait le 91 novembre une nouvelie thoracectomie : résection de la 10° côte, sur la ligne axillaire postérieure. Des lavages au Dakin sont repris. Aucun signe de perforation. Le 14 janvier 1939, l’état général est toujours médiocre. Un examen du pus pleural ne montre pas de B. K. Culture : streptocoques, staphyiocoques, B. pyocyaniques.

Le 31 janvier, l'inoculalion des crachats du matade au cobaye est positive,

En février, l’état général est meilleur, mais vu la persistance de l’'épanchement et l’inoculation des crachats du malade au cobaye positive, on pense à une pleurésie purulente d’origine suspecte (?) (docteur Dayde). Le 22 mars, une injection de quelques cmc. d’éther iodoformé dans la cavité pleurale entraîne de violentes quintes de toux et le liquide injecté est expulsé par la bouche. néanmoins les lavages pleuraux au Dakin sont repris quelques jours après et ne réveillent plus la toux réflexe. B. K. — (—) dans les crachats. L'état général est médiocre, anorexie, diarrhée, amaigrissement. Température le soir aux environs de 38°.

Le 5 juillet, dans le but sans doute d’affaisser la cavité pleurale dont les parois sont fortement épaissies, en sorte que la cavité pleurale n’a peut-être pas tendance à se combler ce qui entretiendrait en partie Ja suppuration (?) (docteur Bernard) sous anesthésie locale et régionale, on resèque la 11° et la 8 côte de leur extrémité postérieure à la ligne axillaire postérieure. Excision du trajet fistuleux ; fermeture de la paroi en deux plans et drainage er canon de fusil. Les lavages au Dakin sont repris mais comme ils entraînent de violentes quintes de toux ils sont remplacés par des lavages au sérum physiologique qui sont bien supportés. Le drain est enlevé le 12 juillet. Le 17, avec une pince de Kocher on pénètre par la fistule pleuro-cutanée dans la cavité pleurale et on vide ainsi un abcès de 150 cmc. de pus. On replace un drain. Un nouvel examen bactériologique du pus ne montre pas de bacilles de Koch. Sur culture : Pneumocoques et staphylocoques.

Le 2 août, thoracoplastie d’indication pleurale. Sous anesthésie générale au balsoforme, résection des 5, 6, 7, 8, 9 et 19° côtes sur 8 cm. environ. Fermeture aux crins.

Le 14 aaût le malade crache son pus : l’état général est médiocre. Amaigrissement ; dyspnée. Température élevée. Le 16 août la collection puruilente sus-jacente à la brèche de pleurotomie est ouverte.

Draïnage. Le 24 août : exploration de la fistule pleuro-cutanée à

la pince. Effondrement du barrage qui maintient la rétention du pus: Mise en place d’un drain qui est enlevé deux jours après. Le 31 août, le malade continuant à faire des poussées thermiques vespérales par suite de la rétention du pus dans la cavité pleurale, à nouveau on met en place un drain et on fait un lavage intra-

pleural à la septicémine, après quoi le drain est enlevé définitivement,

De septembre 1939 au 22 mai 1940, date à laquelle le malade quitte l’hôpital maritime de Brest, on se contente de faire des pansements journaliers au malade. Cinq examens de crachats sont négatifs au cours de cette période.

Le malade entre au sanatorium de Bodiffé le 23 mai 1940. On constate qu’il est porteur d’un pyothorax gauche fistulisé à la peau, cette fistule siégeant à un travers de doigt sous la pointe de l’emoplate. Le décollement pleural est important et remonte un peu au-dessus de la clavicule. Les plèvres sont fortement épaissies. Il n’y à aucune lésion pulmonaire ni à droite ni à gauche, radhologiquement visible. Aucun signe évident de perforation pleuropulmonaire. L’état général est médiocre, pas de température, le

malade ne tousse pas mais a quelques expectorations muco-purulentes par jour.

Le 30 mai, un drain n° 22 est glissé dans la cavité pleurale par le trajet fistuleux pleuro-cutané et de suite le malade est mis en aspiration qui tient immédiatement à de faibles dépressions. Aucun signe de perforation à l’auscultation sous aspiration. La dépression pleurale est bien tolérée et peut être abaissée progressivement et assez rapidement (le médiastin est fixé en légère destrocardie).

La quantité de liquide aspiré par jour est de 30 cmce. en juin et seulement de 20 cmc. en juillet. Bacilloscopies négatives dans les expectorations et dans le pus pleural. L’état général s’améliore rapidement : reprise de poids de 3 kilog. 800 en 2 mois.

La pression pleurale est abaissée jusqu'à — 30 cm. de Hs. et est maintenue à ce taux. À partir de ce moment, la symphyse pleurale semble faire des progrès rapides et dès la fin de juillet l'épreuve de la mise de la cavité pleurale à la pression atmosphérique ne montre plus radiologiquement de décollement appréciable, On raccourcit le drain progressivement. Cure ambulatoire.

Au mois d'août, la quantité de liquide aspiré est de 15 cemc.

environ, liquide rosé, contenant beaucoup de grumeaux ; aussi le

26 août on se propose de déterger le trajet pleural subsistant au moyen d’injections de solution de nitrate d’argent. Le drain étant encombré de substances assez épaisses pour en rendre la lumière perméable on injecte quelques cmc. d’eau bouillie. De suite le malade a une violente quinte de toux traduisant le passage du liquide injecté dans les bronches. Le malade est remis en aspiration et on abandonne l’idée des injections de nitrate d’argent.

Le 6 septembre 1940, l’épreuve lipiodolée effectuée sous écran, montre qu’il subsiste un trajet pleural très étroit remontant jusqu’au niveau de la partie postérieure de la 6° câte, à ce niveau le lipiodol pénètre dans une bronche et l’opacifie. A ce moment le

malade fousse une seule fois. Un quart d'heure environ après le malade crache le lipiodol intra-bronchique.

On se propose de traiter actuellement le trajet fistuleux bronchopleuro-cutané persistant, L’état général est excellent.

En résumé : pyothorax succédant à une pleurésie qu'aucun des traitements successifs : pleurotomie, lavages pleuraux répétés, thoracoplastie d'indication pleurale, n’a pu guérir vu la présence d’une perforation pleuro-pulmonaire. Celle-ci semble bien n'avoir présenté que des manifestations intermittentes puisque d’octobre 1938 à septembre 1939, alors que les lavages pleuraux furent très nombreux, ils n’entraînèrent que tardivement et rarement la toux réflexe traduisant le passage du liquide de lavage dans les bronches. Par ailleurs sous aspiration aucun signe de perforation n’était perceptible à l’auscultation, Tous les examens bactériologiques des crachats et du pus furent négatifs, seule une inoculation de crachats aux cobayes fut positive. L’aspiration qui a tenu de suite, à tout moment et à toutes les dépressions, a donné une grosse amélioration de l’état local et général de ce malade. Il ne persiste plus qu’un trajet fistuleux broncho-pleural cutané très étroit que l’on se propose de traiter actuellement.

OBSERVATION N° 7. M. Pil... — Lésions nodulaires discrètes du poumon droit, pour lesquelles le malade a été soigné à Hauteville, en 1931.

Il est perdu de vue jusqu’au début de 1939. À ce moment il se trouve à Briançon porteur d’un pneumothorax droit, pour lésions ulcéreuses du sommet, qui a été rapidement efficace et a permis au malade de reprendre une vie active. Au printemps de l’année 1939, ce pneumothorax avait tendance à se symphyser à la base.

Au cours d’une insufflation, le poumon est atteint par J’aiguille, il s'ensuit une petite hémoptysie.

Dans les jours suivants un état fébrile apparaît avec une température élevée, s ’accompagnant d’un épanchement purulent rapidement évacué par vomique,

Une pleurotomie est pratiquée par le docteur R. Monod. Le simple drainage améliore le malade d’une façon satisfaisante. Institution d’une aspiration pleurale continue qui permet une réexpansion partielle du poumon et une symphyse assez large (docteur Lefèvre).

RRS 2

Le malade entre à l’hôpital de Châteaubriant le 30 août 1939. On remplace le drain en place par un plus gros (n° 24) et on met

le malade en aspiration. La dépression pleurale est de — 18 cm. de mercure, dans les jours suivants elle est abaissée à —— 26, — 29, — 32, enfin — 34 cm. de mercure. Le volume du liquide aspiré

par jour est de 38 emc. La température le soir varie entre 37°4 et 376,

Le 13 septembre le drain est de nouveau retiré, remplacé par un drain de calibre plus petit (n° 22), et raccourci de 1 cm.

A partir du 24 septembre léger épisode fébrile s’accompagnant de température à 40° le soir, d’une légère augmentation du liquide aspiré par jour, dû à une réaction pleurale. Au bout de quelques jours tout rentre dans l’ordre. La quantité de liquide aspiré par jour varie entre 35 et 40 cmc.

Le drain est raccourci d’un centimètre les 24 septembre et 14 octobre. L’aspiration tient toujours parfaitement.

Du 30 octobre au 7 novembre, la dépression pleurale est relevée progressivement de — 30 cm. de mercure à — 20 cm. L’image radiologique ne montre plus que la présence d’une fente pleurale.

Le 13 novembre, le malade perçoit des bruits fissuraires au niveau de son sommet droit ; la température s’élève légèrement. Le jour même et les jours suivants on essaie d’abaisser la dépression à — 30 cm. de Hg, — 25 em. ; mais l'aspiration ne tient plus. Les signes de perforation pleuro-pulmonaires sont manifestes. L’image radiologique montre à ce moment la présence d’une poche apicale. I ÿ a donc eu un décollement pleural de l’apex.

À la fin du mois de novembre, on essaie tous les jours et plusieurs fois par jour, de faire tenir l’aspiration à nouveau en commençant par des dépressions légères : — 2, — 3 cm. de Hg. Elle tient quelques jours à — 4 cm. de mercure mais dès le 5 décembre elle ne tient plus. Le liauide aspiré est alors de 68 cmc. par jour.

TI ne sera plus possible de faire tenir l’aspiration. Une thoracoplastie est alors décidée et le 1° temps réalisé par le docteur Fruchaud le 26 décembre, Le malade est remis en aspiration le 8 janvier 1940, celle-ci tient : la perforation est donc aveuglée à ce moment. pe - Le 2e temps de thoracoplastie a lieu le 14 janvier 1940, suites opératoires normales et le malade est remis en aspiration le 25 du même mois ; aspiration qui continue à tenir. Rapidement la quantité de liquide aspiré s’abaisse à 30 ou 25 cmc. par jour.

À partir du 4 avril 1940, ascension de la température qui paraît ‘oscillante et atteint 39° le 9 avril 1940. Décollement pleural sous la thoracoplastie avec réouverture d’une perforation pleuro-pulmonaire, en même temps qu’apparaissent des signes méningés. Décès le 17 avril 1940. ;

LNNPAT A

Chez M. Pil.. il semble que la perforation manifeste a été aveuglée un certain temps. Il a été possible de faire tenir l'aspiration, et par suite, de faire progresser la symphyse pleurale. Dans le courant du mois de novembre 1939 cela n’a plus été possible, quelles que soient les modalités de technique employées, soit que la perforation se soit simplement réouverte, soit qu’elle se soit élargie, soit qu’une nouvelle fissuration se soit produite. Seule une thoracoplastie du sommet a permis de l’aveugler. Une nouvelle évolution corticu-pleurale ouvre à nouveau une perforation sous la thoracoplastie, en même temps que des signes méningés apparaissent.