B) SUCCES DUS A L'ASPIRATION FORCEE CONTINUE

Dans les pyothorax anciens ou, tout au moins, présentant une pachypleurite épaisse, il est, en général, difficile de maintenir de fortes dépressions dans la cavité pleurale, d’autant plus qu’elles provoquent l'apparition et la reproduction rapide d’épanchements séro-hémorragiques qui élèvent la pression pleurale et écartent les feuillets pleuraux; de plus on ne saurait songer à évacuer par le trocart tous les imagmas fibrino-caséeux, les couennes pleurales, qui doivent être éliminées, si l’on veut obtenir la symphyse pleurale. Enfin, si la béance de la perforation empêche le maintien de toute dépression pleurale sous aspiration discontinue, on aura avantage à faire sans tarder une pleurotomie à minima qui permettra de réaliser l’aspiration continue,

Suivant la difficulté rencontrée à faire tenir la dépression pleurale, on aura recours au dispositif d’aspiration dérivé de celui de Morelli, ou mieux à l’appareillage simplifié du docteur Bernou. Devant linsuccès des essais d’aspiration par les dispositifs précédents, on pourra recourir à un dispositif à trompe à eau avec régulateur de dépression que nous avons utilisé, à plusieurs reprises, ces derniers temps avec succès.

Cette méthode est susceptible, dans certaines conditions, d'amener à elle seule la guérison de certains pyothorax. Les

observations suivantes en sont un exemple suggestif.

OBSERVATION N° 12. M"° Marthe Ch. — Lobite supérieure gauche avec deux ulcérations sus-scissuraires, traitée par pneumo-

Lg De

thorax à partir du 16 septembre 1935 par le docteur Mérand (Nosay).

Grosse réaction pleurale en avril 1936. Liquide rapidement purulent. La température monte à 39° le soir. Ponctions suivies d’amélioration. Les insufflations sont reprises jusqu’au printemps 1938. À ce moment nouvelle poussée de pleurésie purulente nécessitant 18 lavages pleuraux sans résultat.

La malade est adressée au docteur Bernou le 23 septembre 1938. Il constate une grosse cavité pleurale gauche bridée par plusieurs adhérences au sommet.

Un essai d’aspiration discontinue est tenté mais une perforation large empêche le maintien de toute dépression intrapleurale. Tout essai d'aspiration est suivi d’un sifflement bruyant au niveau de la perforation pleuro-pulmonaire avec ascension de la pression pleurale vers zéro.

Une pleurotomie d’urgence est réalisée. La malade est mise en aspiration à l’hôpital de Châteaubriant au début d’octobre, La température qui ne s'était pas abaïissée après la pleurotomie, baïsse rapidement dès le début de l’aspiration. En dépit de la perforation constatée quelques jours auparavant on réussit à faire tenir la dépression intrapleurale qui est abaïssée jusqu’à — 250 cm. d’eau. Le poumon est amené peu à peu à la paroi, le trajet pleural se réduit progressivement. Quelques injections d’une solution de nitrate d’argent sont faites pour nettoyer le trajet.

Au début de juin 1939 : premier essai d'extraction du drain, la symphyse tient trois semaines, mais à partir de ce moment un léger décollement se produit à la base, Réapparition de la fièvre. Les feuillets pleuraux sont à nouveau mis en contact par reprise de l’aspiration ; le liquide aspiré par la fistule n’est plus que de 4 cmcC. environ,

Un nouvel essai d’extraction du drain est suivi d’un nouveau décollement de la base. Reprise de l’aspiration pendant deux mois. On enlève le drain définitivement en janvier 1940. Depuis cette

date la symphyse tient complètement ; le petit trajet pariétal est cicatrisé.

Cette malade a donc présenté un type de perforation à mañifestations permanentes : l'aspiration discontinue ne tient pas, puis l’aspiration continue tient; enfin, lors de plusieurs essais successifs d’extraction du drain, alors que la symphyse pleurale semble complète, se produit un petit décollement pleural. Reprise de l’aspiration forcée continue qui amène, à elle seule, la guérison complète du pyothorax.

SSUBR ee

OBSERVATION N° 13. M"° La... — En 1930 tuberculose pulmonaire bilatérale prédominante et largement excavée à droite avec fièvre élevée ; traitée à La Rochelle par un pneumothorax artificiel (docteur Trocmé). Le pneumothorax est très incomplet, le sommet étant resté largement adhérent.

Forte poussée liquidienne survenue deux mois et demie après Pinstitution du pneumothorax. Depuis cette date et jusqu’en décembre 1934, le pneumothorax est régulièrement entretenu.

Les lésions du côté gauche se sont progressivement effacées, la caverne du côté droit s’est fermée peu à peu.

Six mois après, interruption du pneumothorax.

Au cours de l’été 1935, apparition d’un épanchement de substitution.

Le 26 janvier 1936, évacuation de 500 cmc. de pus.

Les jours suivants poussée fébrile atteignant 39 à 40° tous les soirs. On constate la présence de staphylocoques blancs dans le pus. Ponctions répétées avec injections intrapleurales de para-aminophényl-sulfamide ; lavages au Dakin, au sérum artificiel, au lugol. La fièvre tombe autour de 38° mais la fente pleurale persiste.

Au cours-des lavages on se rend compte qu’il existe une fistule broncho-pleurale, le liquide passant dans les bronches.

La malade est adressée à la clinique des Fougerays, où, après avoir constaté la présence d’une perforation, on fait le 10 avril 1939, une pleurotomie. La cavité pleurale intéresse toute la partie inférieure de la cavité thoracique et remonte jusqu’à la partie supérieure de la ligne axillaire,

Le 18 avril, mise en aspiration légère. Liquide purulent rapidement hémorragique. En dépit de la perforation on arrive à faire tenir la dépression pleurale qui en mai est abaissée à — 15 cm. de mercure. Les feuillets pleuraux sont amenés en contact et le liquide aspiré chaque jour diminue de 75 cmc. à 45 cmc. par jour.

Le 2 août, réouverture de la perforation avec râles fissuraires et apparition d’un petit décollement situé en haut et en arrière de la ligne axillaire. L’aspiration est reprise mais elle tient moins bien. On est assez souvent obligé de réaspirer le gaz du bocal pour abaisser la pression à — 20 cm, de mercure.

A la fin d’octobre les feuillets sont à nouveau en contact. Le liquide aspiré n’est plus que de 30 cmc. par jour.

Le 21 novembre, injection de la solution de quinine uréthane sans résultat favorable apparent.

Les feuillets pleuraux qui sont à nouveau en contact depuis fin octobre, laissent apparaître une petite fente pleurale le 9 décembre, avec signes de perforation évidents (râles fissuraires, la dépression pleurale tient moins parfaitement...). Celle-ci est néanmoins continuée en intervenant plus souvent.

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A partir du 20 décembre, les plèvres sont à nouveau parfaitement en contact,

A partir du mois de février 1940, on raccourcit progressivement le drain.

En mai je trajet pariéto-pleural est extrêmement réduit (3 à 4 cm.). La quantité de liquide aspiré chaque jour est de 12 à 13 eme. Ce trajet est très loin du siège de la perforation. La malade continue à s’améliorer, le drain est retiré progressivement au fur et à mesure que la quantité de liquide aspiré se réduit.

Le 20 juillet 1940, le drain est complètement sorti de la plèvre qui reste symphysée ; il ne persiste qu’un petit trajet pariétal de 15 mm. environ dont la guérison complète survient quelques jours plus tard.

Actuellement ce résultat favorable se maintient. L'état général s’est amélioré considérablement.

OBSERVATION N° 14. M. André Ler.. — Tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur gauche dépistée en juin 1929. Le 13 août 1929, création d’un pneumothorax gauche au sanatorium de Altenberg. Bon décollement sauf la partie tout à fait interne de l’apex. Malade très amélioré mais expectorations positives par intermittence ‘: petite cavernule apparaissant de temps à autre dans la partie supérieure du poumon collabé,.

Le malade entre à la clinique des Fougerays le 11 août 1936. Le 12 août 1936 apicolyse avec thoracoplastie. Tout l’apex avec la face médiastinale de la plèvre est décollé, l’apicolyse étant maintenue par une thoracoplastie intéressant les cinq premières côtes.

Il rentre chez lui le 27 septembre 1936. 3 bacilloscopies négatives mais en décembre 1 bacilloscopie positive.

Séjour à Leysin jusqu’à fin mars 1937. Les bacilloscopies redeviennent régulièrement négatives.

Le malade retourne à Paris où, au début de 1938, son pneumothorax est abandonné. Presque aussitôt une nouvelle bacilloscopie est positive. Le pneumothorax est repris mais sans pouvoir décoller le sommet du poumon sous l’apicolyse,

En novembre 1938, apparition d’une pleurésie purulente avec signes de perforation : Vomiques.

Le malade rentre une seconde fois le 7 janvier 1939 à la clinique dés Fougerays.

Le 7 janvier : pleurotomie réalisée par le Docteur Fruchaud.

Le 19 janvier, mise en aspiration continue. En dépit des vomiques récentes, l’aspiration tient ; la dépression est abaissée progressivement jusqu’à — 35 cm. de mércure.

Dès la fin de janvier les plèvres sont en contact. Reprise considérable de l’état général (5 kilog. dans le mois). Le liquide aspiré

qui était de 65 cmce. par jour au début du traitement passe à 17 cmc. le 21 mars.

On retire progressivement le drain à partir du mois d’avril. Le drain est complètement retiré le 10 juin.

Les plèvres restent parfaitement symphysées par la suite. Le résultat se maintient excellent.

Le 24 avril 1940, une tomographie montre une petite image suspecte sous la thoracoplastie. Il semble que ce soit une dilatation bronchique. 10 homogénéisations viennent d’être négatives. L’inoculation au cobaye est négative.

Le résultat éloigné est excellent.

OBSERVATION N° 15. M. Lema.… — Dans ses antécédents on note des crises de péritonite fibro-adhésive dans l’enfance.

Vu pour une otite, qui malgré une paracentèse, continue à être cause d’une température assez élevée et à donner beaucoup de pus.

Au bout de plusieurs semaines le malade se plaint de souffrir de son côté gauche, L'examen radioscopique montre un petit épanchement pleural à gauche. Le poumon est normal. La ponction exploratrice montre la présence de liquide séro-fibrineux à lymphocytes.

Le malade retourne chez lui en convalescence.

Il revient d’urgence environ deux mois après, depuis quelques jours sa température est montée à 40°, il fait une vomique abondante et crache du pus de façon permanente. On fait une ponction qui soulage le malade, mais le pus se reforme très abondamment et nécessite une pleurotomie. Son oreille coule toujours. +

On essaie l’aspiration qui ne tient pas. On continue les essais tous les jours, plusieurs fois par jour. Elle commence, au bout de très peu de temps, à tenir par moments. Sa température baisse, mais il présente par intermittence des crises de diarrhée très fétide. L'image radiologique montre un poumon d’une clarté normale ; la poche pleurale est assez importante mais présente une adhérence très large dans la région axillaire : zone dans laquelle lauscultation sous aspiration permet d’entendre des signes de perforation pleuro-pulmonaire.

On réalise dans la cavité pleurale des dépressions basses. Au bout de 8 à 10 mois, les feuillets se sont largement accolés, l’état général s’est amélioré considérablement bien que la dépression ne tienne pas constamment.

Le malade rentre chez lui où il continue son aspiration sous une dépression de — 4 cm. de mercure. Sous cette dépression l’as-

I OBie

piration tient continuellement et fait disparaître la cavité pleurale résiduelle,

Dans cette observation la dépression pleurale a pu donner une amélioration importante bien qu’elle n’ait pu pendant longtemps « tenir » constamment ; on n’a pu obtenir ce résultat que sous une dépression de — 4 cm. de Hg. beaucoup plus faible que celles que l’on avait pendant plusieurs mois essayé de maintenir dans la cavité pleurale fissurée.

GBSERVATION N° 16. M"° Peuz.. —- Pno gauche pour une tuberculose largement ulcéreuse du lobe supérieur gauche commencé le 4 août 1935. Très nombreuses adhérences qui sont sectionnées successivement en trois séances les 22 août, 17 octobre et 21 novembre 1935. Persistance d’une fente cavitaire dans le moignon pulmonaire, lente à se fermer. Quitte la clinique des Fougerays en décembre 1935, y retourne le 27 avril 1937, à la suite de lapparition d’une symphyse progressive (docteur Mével). Oléothorax de blocage. Résultat excellent. Retourne chez elle le 4 août 1937. Les progrès de la symphyse étant arrêtés, le docteur Mevel n’entretient pas le blocage huileux et reprend les insufflations d'air.

Revient à la clinique des Fougerays le 25 mars 1940. Depuis plus de 15 jours, température à 39°, 40°. Dyspnée vive, Toux quinteuse, Bronches encombrées des deux côtés.

Ponction de 765 eme. de pus surnagé d’un peu d’huile.

Le 27 mars 1940 : pleurotomie (docteur Fruchaud).

Mise en aspiration forcée à partir du 2 avril. En dépit de la perforation pleuro-pulmonaire l'aspiration tient à — 4 cm. de mercure. La température tombe à 38° le soir. La malade est moins dyspnéique mais le poumon opposé reste très encombré.

L’aspiration est abaissée progressivement à — 12 cm. de mercure ; le poumon revient progressivement à la paroi. Le 29 mai, les feuillets de la plèvre sont en contact, le drain restant enfoncé profondément, :

L’aspiration amène encore 26 cme. de liquide séro-hémorragique par 24 heures. Température à 36°8, 37°5.

La malade quitte la clinique le 17 juin 1940, très améliorée. Les sibilances et ronchus du côté opposé ont disparu.

Retour à la clinique le 22 juillet 1940. Malade très améliorée, on réduit rapidement la longueur du drain,

Expectorations non bacillifères.

Le 6 octobre, le drain a été retiré en partie, il n’atteint plus à ce moment que la plèvre pariétale épaissie. Il est retiré complètement le 16 octobre 1940. I ne reste plus à cicatriser qu’un court trajet pariétal.

En dépit de vomiques fréquentes et récentes, le pus pleural se reproduisant rapidement, après pleurotomie et mise en aspiration, il a été possible chez ces malades d’abaisser de suite la pression intrapleurale, masquant ainsi la fistule pleuro-pulmonaire. L’aspiration continue a été suffisante pour amener la disparition de leur cavité pleurale, l’occlusion définitive de leur perforation et enfin leur guérison.