ENT

sous l’omoplate plus haut qu’on ne le supposait. On commence alors un traitement par des injections de quinine-uréthane. Le 24 septembre, on injecte dans le trajet résiduel 8 cme. de la solution suivante : ;

Chlorhydrate de quinine ............ 3,20 UPDATE Er a RM En ble Date 1,60 AU SU RE A ie re er 8 cmc.

le malade étant placé en cure déclive pour que le liquide puisse parvenir et séjourner à l'extrémité supérieure du trajet, toute aspiration étant interrompue. Après 6 heures de contact celle-ci est . reprise doucement avec — 2 puis 3 cm. de Hg. Réaction à 39°. Un pus très épais s’élimine dans les 24 heures, puis rapidement le volume du liquide aspiré se réduit à 23 cmc. (Le malade éliminait un peu plus de 30 emc. chaque jour depuis environ 6 mois).

Le 7 octobre 1940, on injecte à nouveau en cure déclive 8 cmc. de la même solution de quinine-uréthane avec contact de 6 heures. Réaction à 38°1. Le liquide aspiré les jours suivants apparaît plus séreux, avec dépôt moins abondant. Le malade n’élimine plus actuellement que 13 emc. de iiquide par 24 heures. On se propose de renouveler ces injections après contrôle du trajet au lipiodol.

En présence de la pleurite caséeuse pneumolysante que présentait à droite ce malade et dont on connaît la gravité (Derscheid et Toussaint), recourir à une thoracoplastie semblait dangereux du fait du mauvais état général du malade, du mauvais état de sa paroi et, surtout, dans la crainte de rencontrer au cours de l'intervention une pleurite caséeuse friable; on s’est contenté de drainer ce pyothorax et de le traiter par l'aspiration continue. Celle-ci tient de suite malgré les vomiques récentes mais on se contente de ne réaliser tout d’abord que de faibles dépressions pleurales (— 2, -— 3 cm. de Hg) et qui ne seront que lentement progressives, dans la crainte qu’une aspiration trop rapide ne bloque des foyers caséeux. Après plusieurs mois de ce traitement, l’état général du malade est très amélioré en même temps qu’une symphyse importante des feuillets pleuraux est obtenue. Il ne persiste plus actuellement qu’un petit trajet étroit très amélioré par des injections de quinine-uréthane.

PE à RP

OBSERVATION N° 19. M"° Marguerite Bau.… — Début apparent de tuberculose pulmonaire en décembre 1935.

Pneumothorax institué le 14 février 1936, par le docteur Coulaud, pour des lésions diffuses du poumon droit, Dès Ia mi-juin, apparition de liquide dans le pneumothorax liquide clair, devenant trouble en mars 1937. | En mai 1937, vomiques purulentes, Signes de perforation large. | Ponctions pleurales et lavages répétés.

Le 26 février 1938, après une ponction, le docteur Coulaud injecte 150 cmc. d'huile goménolée dans la plèvre. Le 29 février, vomique de pus et d’'hutle.

La malade entre à la clinique des Fougerays le 22 avril 1938.

|. On constate la présence d’un pyothorax droit avec perforation évidente : toux quinteuse dès que le liquide augmente dans la plèvre où que la malade se couche sur le côté gauche.

| En dépit de ces signes de perforation évidents, les aspirations = discontinues semblent tenir..,Elles sont répétées tous les deux ou | trois jours, abaissant la pression pleurale autour de — 5 cm. de mercure.

Ces ponctions et aspirations sont répétées jusqu’au début d’août. Elles ont permis d’obtenir une symphyse partielle de la cavité pleurale en avant. On décide de recourir à l’aspiration continue.

Le 13 août 1938, une pleurotomie est faile à la partie antéroinférieure au plan axillaire. Mise en aspiration continue, la quantité de liquide aspiré est extrêmement abondante, atteignant 180 -à 190 eme. en une journée.

En février 1939, épreuve à l’éther négative. La fente est réduite, [7° à cette date, à une petite poche postérieure se prolongeant en bas | et en avant jusqu’à l’orifice du drain.

Pour chercher à réduire la poche, on décide de faire un nouveau drainage postérieur. Il est réalisé le 22 avril 1939.

Très rapidement, la partie antérieure du premier drainage se | ‘ferme, néanmoins la quantité de liquide aspiré est encore importante : 60 à 100 eme. par jour. Par contre, la perforation pleuropulmonaire, localisée au niveau de la poche postérieure se manifeste à nouveau et pendant plus d’un mois on n’arrivera pas à maintenir la dépression pleurale que pendant de courts instants. On y réussira cependant par la suite.

__ Dès la fin de l’année 1939, les deux feuillets Sont parfaitement en contact. On retire progressivement le drain:

Œn février 1940, on raccourcit toujours D rcele le drain, ë res feuillets pleuraux restent en contact à une dépression de — 30 se à — 35 em. de mercure. La quantité de liquide aspiré n'est fs que de 12 à 14 eme. par jour.

Cure ambulatoire. Le drain est retiré progressivement.

Tete

Le 20 juillet 1940, la symphyse est presque complète et résiste à la mise à la pression atmosphérique ; le drain, après un trajet de cinq à six centimètres dans la paroi, n’a plus guère qu’un centimètre dans le trajet pleural résiduel.

En septembre 1940, un contrôle lipiodolé encore déclive montre la persistance d’un fin trajet postérieur que l’on se propose de traiter par des injections de quinine-uréthane.

OBSERVATION N° 20. M. Roger Dum.… — Tuberculose du lobe supérieur gauche contrôlée en 1933.

Création d’un pneumothorax gauche le 2 septembre 1935, à l’hôpital de Troyes : pneumothorax largement symphysé au sommet. Après la troisième insufflation, perforation pleuro“pulmonaire, pleurésie purulente.

Séjour à Passy, lavages de plèvre multiples. Pleurotomie en janvier 1937. Le drain tombe peu après. Impossibilité de le remettre.

En juillet 1937 : nouvelle pleurotomie. Lavages créosotés.

En février 1938, on retire le drain.

En mars, nouveau drainage. Essais discontinus d’aspiration avec trompe à eau, sans résultat appréciable.

Le malade entre à la clinique des Fougerays le 28 décembre 1939. On constate un pyopneumothorax laissant le sommet largement symphysé, une perforation pleuro-pulmonaire large, une toux quinteuse, des expectorations de liquide pleural dès que le liquide monte. <

Le 16 janvier 1949, une nouvelle pleurotomie est faite par le docteur Fruchaud.

Le 29 janvier, mise en aspiration. Celle-ci tient imparfaitement à — 4 cm. de mercure. On se maintient à ce chiffre de dépression qui paraît le plus favorable.

La cavité pleurale diminue, Le liquide aspiré passe de 175 cmc. de pus à 75 cme. par jour, puis à 60 emc.

Le 4 mars, les plèvres sont parfaitement en contact, mais se décollent partiellement à plusieurs reprises, en raison, semble-t-il, de la présence de nombreux trajets fistuleux pleuro-pariétaux, reliquats des anciennes pleurotomies. Ces différents trajets communiquent d’ailleurs entre eux dans la paroi.

Essai de traitement des fistules pariétales par l’Eranol.

Au 28 avril, les fistules pariétales sont améliorées, la fente pleurale a diminué considérablement. Par la suite, on obtient l’accolement des deux feuillets pleuraux au niveau de la petite cavité pleurale résiduelle, mais les feuillets tardent à se souder à ce niveau : la mise à la pression atmosphérique laisse filtrer un peu d’air, délimitant cette petite cavité, Cette fente aboutit en haut et

re

Mn =,

en arrière là où se trouvait en 1933 une caverne superficielle. Liquide aspiré par jour : 20 emc. séro-hémorragiques. Etat général excellent. |

Le 20 octobre 1940, un contrôle radioscopique après injection de lipiodol dans le trajet montre que la fente résiduelle s’est limitée en haut et en arrière. La région de la perforation semblant exclue des injections de solution de quinine-uréthane sont entreprises.

OBSERVATION N° 21. M. Marcel Arr... — A la suite d’une bronchite en 1924, une baciiloscopie est positive. Une radiographie faite par le docteur Ameuille montre une tuberculose ulcéro-caséeuse du sommet gauche. Le malade est envoyé à (Cambo où il fait une cure sanatoriale.

Un pneumothorax artificiel gauche est créé à la fin de 1925. Une réaction pleurale survient en 1926 qui nécessite plusieurs ponctions. En 1929, le malade décide de faire de l’insolation systématique. La pièvre devient si douloureuse que le pneumothorax doit être abandonné (?)

A partir de 1930 le malade travaille,

En 1932, il fait une rechute. Une phrénicectomie gauche est réalisée. Amélioration rapide. Un an et demie de cure.

Au cours de 1937, le malade fait une pleurésie purulente à gauche : la température atteint 40°, altération de l’état général. 4 mois de lit. Un lipiodol intrabronchique montre la présence d’une dilatation bronchique ouverte dans les plèvres. Une ponction exploraitrice montre la présence de pus ne contenant pas de bacilles de Koch à l'examen direct, mais la présence de streptocoques.

Une pleurotomie est réalisèe le 11 février 1938. Le malade est adressé à la clinique des Fougerays le 10 août 11938.

Mise en aspiration continue qui donne une amélioration rapide au début, permet une symphyse large de la plèvre sous une dépression moyenne de — 20 cm. de mercure.

Le malade est obligé de quitter la clinique et doit continuer son traitement en cure libre à Cambo.

- Aux dernières nouvelles il persistait un petit trajet fistuleux pleuro-cutané.

OBSERVATION N° 22 M. Maurice Mer — Tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit traitée à partir de novembre 1929

| par un pneumothorax artificiel (docteur Baron).

En octobre 1932, on relache le pneumothorax. Le malade conserve une plèvre épaisse sans liquide (docteur Baron). Pas d’acci-

dents ‘jusqu’en juin 1939.

A cette date, épisode fébrile avec température à 39°. En août

NPA NES

vomiques purulentes. Le malade consulte alors le docteur Poix en!

novembre, qui l’adresse à la clinique des Fougerays.

(On constate alors l’existence d’une poche purulente disposée en écharpe suivant le plan interlobaire : toux quinteuse continuelle, vomiques dès que le malade se penche ou se couche.

Le 9 décembre 1939, une pleurotomie est faite avec résection || d’un fragment costal en raison de la rétraction thoracique impor- || tante. On essaie l’aspiration, mais celle-ci ne tient pas d’abord, ||}

des fuites se produisent au niveau de lorifice de pleurotomie.

L’aspiration commence à tenir quelques heures à partir de fin

décembre, à condition que le malade reste couché sur le dos. La pression monte dès que le malade s’assied ou se lève. La cavité pleurale se réduit néanmoins, le malade s’astreignant à rester couché.

A la fin de janvier 1940, on constate que la cavité pleurale s’est réduite à un trajet qui monte beaucoup moins haut.

Au début de mars, à la suite d’une quinte de toux violente, la dépression cesse de tenir. tandis que le malade entend des sifflements fissuraires très nets, audibles à l’auscultation sous aspiration,

Après trois semaines d’essais nombreux. pendant lesquelles l’aspiration ne tient pas au-delà de quelques minutes, elle recommence à tenir en position couchée sur le dos et à partir de la mi-avril elle recommence à tenir en toutes positions.

En juillet 1940, la fissure s’ouvre à nouveau en position verticale et dans les mouvements d'inspiration forcée, On essaie l'aspiration continue à l’aide d’un dispositif à {rompe à eau avec régulateur de dépression. Malgré ces essais il persiste une petite fente pleurale résiduelle sur la ligne axillaire avec perforation masquée seulement dans le décubitus horizontal, qui paraît située haut en arrière sous Pomoplate. Cette perforation se trouve là où existait onze années auparavant une caverne superficielle. L’état général est éxcellent.

On se propose de recourir à une pleurectomie à minima suivie de

cautérisations de la fissure.

OBSERVATION N° 23. M. René Cor... — Tuberculose importante ‘|

du poumon gauche traitée par un pneumothorax artificiel à partir de juillet 1935 (docteur Classe). Le sommet reste symphysé laissant une caverne béante, Rapidement une pleurésie purulente apparaît.

En décembre 1935 : pleurotomie. Le malade reste en cet état jusqu’en septembre 1939.

Le malade entre à la clinique des Fougerays à Châteaubriant, le 23 septembre 1939 Malade profondément intoxiqué : ongles

fortement hippocratiques, foie gros et douloureux, galactosurie très

mauvaise qui sera légèrement améliorée par un traitement aux extraits hépatiques, eczéma généralisé. Signes de perforation large.

Une thoracoplastie serait nécessaire sur le sommet pour fermer la caverne et masquer la perforation, mais l’état du malade ne permet pas de la réaliser.

Le maiade reste en aspiration continue, maïs en raison de l’importance de la perforation, il faut recourir à l'aspiration continue à la trompe à eau. La quantité de liquide aspiré chaque jour est de 250 à 300 eme.

On arrive peu à peu à obtenir une symphyse des plèvres surtout manifeste sur la partie antérieure de la cavité pleurale. La quantité de liquide aspiré s’abaisse à 180 cmc. par jour.

Le volume de Ja cavité pleurale a diminué considérablement. Les quintes de toux provoquées par l’instillation du liquide dans la plèvre apparaissent avec une quantité de liquide très diminuée (5 emc.). Cette fente pleurale très étroite à la partie supérieure n'est plus représentée en bas que par le trajet du drain. La pachypleurite pariétale s’est épaissie Considérablement (infültration œædémateuse-?). La dépression pleurale tient parfaitement en position couchée ou semi-assise, la perforation ne se manifestant plus qu’en position verticale.

En juillet 1940, l’état général dun) malade étant \complètement transformé : son eczéma généralisé disparu, son rhumatisme guéri, l’état hépatique très amélioré (ce qui est précisé par une nouvelle galactosurie), on décide de recourir à la thoracoplastie pour affaisser la caverne du sommet et si possible masquer la perforation.

On constate avant l'opération que la mobilité du médiastin, contrôlée radiologiquement dans les décubitus latéraux selon la technique préconisée par le docteur Bernou, qui était importante au 11 novembre 1939 (3,5 cm.) a disparu et n’est plus que de 1 cm. : cette fixation semble due à l’apparition d’une lame pulmonaire adhérente à la paroi antérieure de l’hémithorax. Le 18 août : pre-

Fe mier temps de thoracoplastie par voie sous-scapulaife, par le

docteur Goyer. L'intervention intéresse largement les deux premières côtes et des fragments progressivement décroissants des côtes 3, 4, 5 et 6 avec résection des segments anté-fransversaires. Intervention bien supportée, mais la perforation reste béante. On

continue l’aspiration à la trompe à eau.

Le 15 septembre, le docteur Goyer fait un second temps opératoire par voie sous-pectorale et résèque les fragments antérieurs des premières côtes. Après résection des fragments restants des

trois premières côtes, apparition de flottement médiastinal supé-

rieur, ce qui confirme bien que c'était la lame adhérentielle antérieure apparue à la suite de l'aspiration continue qui avait provoqué la fixation du médiastin. L'intervention qui devait intéresser

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le fragment antérieur de la 4° côte est alors interrompue. Bonnes suites opératoires, mais la perforation reste béante.

Le troisième temps opératoire est retardé dans le but de laisser la paroi devenir un peu plus résistante et éviter le flottement médiastinal au dernier temps opératoire.

Le 12 octobre, troisième temps opératoire par le docteur Goyer par voie sous-scapulaire, intéressant des fragments des 7, 8 et 9“ côtes avec reprise sur les fragments antérieurs des côtes 5 et 6.

Suites opératoires immédiates des plus favorables. L’aspiration |

continue à la trompe à eau est poursuivie.

Le 13 octobre 1940, la perforation semble pour la première fois masquée.

On ne saurait évidemment préjuger du résultat éloigné, il n’en est pas moins vrai que grâce à la trompe à eau, ce malade, qui semblait au-dessus de toutes ressources thérapeutiques, a pu être assez amélioré pour supporter une thoracoplastie sans difficulté; le résultat immédiat semble très favorable. On peut maintenant espérer, en continuant

l'aspiration continue à la trompe à eau, aboutir à une guérison complète.

OBSERVATION IN° 24. M"° Geo... — Tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit traitée par un pneumothorax artificiel à partir de juillet 1935. Nombreuses adhérences maintenant la caverne largement béante dans le moignon pulmonaire.

La malade entre au sanatorium de Sancellemoz le 11 juillet 1938.

Le 11 août 1938, sections de brides à ciel ouvert par le docteur Joly, laissant une large adhérence à la partie moyenne de l’hémithorax. La caverne reste toujours béante dans le moignon pulmonaire.

La malade entre à la clinique des Fougerays le 12 février 1940. Etat général médiocre, température élevée, expectorations abon-

dantes. Dès qu’elle se penche à gauche : toux quinteuse, elle expectore son pus pleural.

Le 17 février 1940, pleurotomie faite par le docteur Fruchaud. À partir du 26 février, mise en aspiration. (Celle-ci ne tient à aucun moment en raison de l'importance de la perforation qui reste béante. Etat général médiocre, ensemencement progressif de la partie interne du lobe supérieur gauche. Température de type hectique. Suppuration pleurale toujours très abondante (200 emc.

par 24 heures), On né saurait songer à recourir à une thoracoplastie.

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L'état de la malade étant désespéré du fait de la suppuration pleurale abondante de sa caverne béante dans sa large adhérence moyenne, de l’ensemencement du poumon opposé, de son mauvais état général et de son amaigrissement progressif, on décide de tenter une dernière fois l’aspiration continue, mais en utilisant cette fois l'aspiration continue à la trompe à eau. Celle-ci est commencée le 17 mai 1940. Dès le lendemain Ia température, jusque là hectique, tombe à 36°9, 37°1. Le liquide aspiré reste très abondant (355 eme. de pus par 24 heures). Au bout de quelques jours l’aspiration permet d’obtenir une dépression intra-pleurale à — 1, puis progressivement à — 6, puis — 8 cm. de mercure en position couchée ; elle tombe de temps en temps quand la malade s’asseoit.

Le 29 mai, on constate pour la première fois une reprise du poids qui est passé à 51 kg, 7150 au lieu de 51 kg. 100 le 16 mai. L'état général continuera par la suite à s'améliorer tandis qu’une large réexpansion pulmoraire se produit réduisant progressivement la cavité pleurale. Amélioration sensible de l’ensemencement contro-latéral. :

Le 20 juin, après une forte réexpansion du poumon, la malade réentend quelques sifflements fissuraires tandis que la dépression intra-pleurale tient moins bien. Réapparition de quelques clochers thermiques. Dans ces conditions, on décide de compléter le traitement par une thoracoplastie.

Le 11 août 1940, le docteur Goyer fait un premier temps de thoracoplastie postérieure à la base, enlevant les côtes 5, 6, 7, 8 et 9 pour éviter de passer dès le premier temps opératoire dans la région de l'opération faite antérieurement lors du séjour de la malade à Passy, cette région ayant suppuré après cette première intervention. L’affaissement léger au début se complète fortement par la suite. (Contrôle du 22 août).

Le 28 septembre : temps opératoire antérieur par voie souspectorale pour éviter de passer dans la région supéro-postérieure autrefois infectée. Le docteur Goyer résèque largement la première côte, très loin en arrière, et d'importants fragments des côtes 2, 3 et 4. L'intervention est d'autant mieux supportée que le médiastin, préalablement examiné, était fixe (1 cm. de déplacement dans les décubitus latéraux).

L’aspiration à la trompe à eau n’est pas interrompue et la dépression « tient ». L’affaissement est très amélioré. Dans une dernière intervention, le 27 octobre, résection des fragments postérieurs persistants des côtes 1, 2, 3 et 4. Le côté opposé continue à s'améliorer. © ;

Chez cette malade très intoxiquée, alors que de nombreux essais de mise en aspiration au moyen des dispositifs usuels

furent vains, seule l’aspiration à la trompe à eau a donné