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des côtes 3, 4 et 5. On ne trouve pas de foyer caséeux superficiel mais un trajet fistuleux qui paraît borgne.
Le 18 mars, on ouvre au galvanocautère le trajet fistuleux et on en cautérise les parois. Les jours suivants, ce trajet s’étale et met en évidence plusieurs points caséeux superficiels, Ces trajets sont cautérisés au cautère au rouge sombre (docteur Canonne).
Le 28 avril, la plaie de la pleurectomie s’est réduite considérablement et a très bon aspect. Le trajet fistuleux qui conduisait à la première pleurotomie est à peu près guéri.
Elle quitte précipitamment la clinique le 16 juin 1940. ne conservant plus qu'une minime plaie en voie d’épidermisation. Cette malade est vraisemblablement guérie actuellement.
(OBSERVATION N° 26. M"° Maria Gen... — Traitée par un pneumothorax gauche à partir d'avril 1937, pour des ulcérations multiples du poumon gauche.
Séjour à Hauteville. Sections de brides en juillet et août 1937 par le docteur Le Tacon. Réaction pleurale consécutive.
A la fin de juin 1939, le docteur Mevel constate la présence d’une pleurésie purulente.
Le 9 septembre, vomiques purulentes contrlées par le docteur Penther (Quimper).
Le 2 octobre, la malade est adressée à la clinique des Fougerays. On constate lPexistence d’un pyopneumothorax gauche avec une perforation persistante. Aussi on décide une pleurotomie qui est faite, le 7 octobre, par le docteur Fruchaud, L’aspiration ne tient pas d’abord, mais en faisant varier les chiffres de la dépression, on arrive à trouver une dépression plus favorable à = 10 cm. de mercure, mais la malade la supporte assez difficilement (léger déplacement du médiastin). L’aspiration tient plus ou moins suivant les positions de la malade, tenant toujours mieux quand elle est couchée,
Le 20 octobre, on constate que le poumon revient vers la paroi.
Expectorations toujours positives. La partie inférieure du poumon
est toujours très opaque.
Le 9 décembre, les plèvres sont en contact. La quantité de liquide aspiré qui était de 100 à 125 cmc. par jour, n’est plus que de 25 cmc.
Le 1° février 1940, ne des expectorations est négative à l’homogénéisation.
(On raccourcit proBrepenent le drain, les plèvres restant
en contact.
Le 17 mars, la malade entend des sifflements a la
dépression pleurale ne tient plus. On constate l’apparition d’une
petite fente pleurale à la partie moyenne et postérieure du plan
axillaire, à quelques centimètres au-dessus de l'extrémité du drain. On cherche à allonger celui-ci sans réussir à rejoindre la petite fente pleurale, Epreuve à l’éther positive.
A partir du 21 mars, l’aspiration tient à nouveau, la fente pleufale se réduit progressivement.
Au 28 avril, la fente pleurale résiduelle est à peine visible. La malade est très améliorée. Les sifflements fissuraires ne sont plus entendus. Le 16 juin, très améliorée, la malade doit quitter la clinique des Fougerays.
La malade rentre de nouveau quelques semaines après à la clinique des Fougerays. Une pleurectomie est réalisée le 12 septembre 1940 par le docteur L. Marécaux. On trouve au niveau de Ja plaie une perforation de 2 à 3 cm. de diamètre sur une profondeur de 1 cm. et demie. On cautérise largement la perforation et la cavité sous-jacente.
Le 19 septembre, un peu au-dessous de la surface caséeuse de la plaie de pleurectomie, on aperçoit une petite perforation qui paraît être en tissu sain. Elle est cautérisée de suite, à partir de ce moment aucun signe de perforation ne sera perceptible à ce niveau.
Le 22 septembre, on découvre à la partie inférieure de la plaie, dans une petite zone de pachypleurite hémorragique, l’existence d’une petite perforation au niveau de laquelle des bulles d’air
apparaissent à la toux. Cautérisations au galvano-cautère au rouge
sombre. Disparition de cette fistule, #4
Donc, malgré la présence de perforations larges et permanentes, il est parfois possible de réaliser et maintenir une forte dépression intrapleurale. Sous son influence, en effet, les perforations peuvent dans ces conditions être considérées comme pratiquement fermées et l'aspiration peut alors jouer tout son rôle. Les cas n’en sont pas aussi rares qu’on aurait pu le présumer et les observations que nous venons de décrire en font foi. Il faut en conclure qu’en présence d’un pyothorax s’accompagnant d’une façon permanente de signes de perforation large, s’il n’y a aucune indication pulmonaire en faveur d’une thoracoplastie, il faut chercher à empêcher cette fistule de fonctionner, sous une forte pression négative. De nombreux essais patients devront être faits tous les jours et plusieurs fois par jour; on fera varier les dépressions, les positions du malade, le débit de l’aspiration. Bref tout sera mis en œuvre pour éviter au malade une intervention « mutilante » inutile, ou du moins pour en limiter les proportions.
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