III. - ECHECS

IH ne nous a pas été possible quelquefois de colmater certaines perforations « béantes >» au moyen de fortes dépressions intrapleurales, malgré de nombreux essais de mise en aspiration soit que les perforations au niveau des foyers caséeux de la périphérie du moignon pulmonaire

ouverts dans la plèvre aient été trop nombreuses et trop importantes, soit que le débit de ces perforations ait été trop considérable. Dans quelques cas, alors que nous n'avons pu faire tenir l'aspiration, nous n’avons pu tenter de masquer les perforations par une thoracoplastie, du fait du très mauvais état général de ces malades.

D’autres fois, s’il nous a été possible par laspiration forcée d’améliorer localement ces pyothorax, vu la déficience de lPétat général, nous n’avons pu agir sur les lésions du moignon pulmonaire ou sur celles du côté opposé.

Nous rapportons ci-dessous les échecs, ils montrent que la méthode de l'aspiration forcée a ses défaillances comme toute thérapeutique, mais n’est-on pas en droit, ou mieux, n’a-t-on pas le devoir, en présence de ces malades condamnés à plus ou moins brève échéance, de tenter quelque chose? Ce sont ceux que MM. Bernou et Fruchaud ont signalés dans le rapport qu’ils ont présenté avec le docteur d'Hour au = Congrès de Lille, en avril 1939, et rappelé dans le traité qu’ils ont fait paraître l’année passée sur le Traitement médico- É- chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses. En dépit

des apparences, les échecs que nous rapportons ici ne sont

pas démonstratifs, car les auteurs n’avaient pas appliqué pour ces cas leurs techniques actuelles: aussitôt qu’un essai d’aspiration forcée infructueux leur avait révélé la présence d’une perforation béante, MM. Bernou et Fruchaud abandonnaient la méthode et faisaient, si possible, exécuter immédiatement une thoracoplastie pour masquer la perfora- tion. Nous savons actuellement que si l’on met plus de persévérance dans l'aspiration, si l’on sait répéter les tentatives, faire varier les dépressions, au besoin passer de l’aspiration

continue avec le dispositif usuel à l’aspiration continue avec une trompe à eau, certains de ces malades pourraient être améliorés et parfois rendus opérables comme dans PSE de nos observations précédentes. C’est pourquoi, tout en recon

naissant qu’il s’agissait de malades incurables, ainsi qu’on s’en rendra compte à la lecture des observations, il est aussi possible d'admettre qu'avec les techniques actuelles on aurait pu

améliorer ou guérir quelques-uns d’entre eux.

OBSERVATION N° 27. M. Du. — Pneumothorax créé le 15 mars 1937 à l’Hôtel-Dieu de Nantes pour une tuberculose ulcéreuse du poumon droit, Pneuinothorax bridé.

Le malade entre au sanatorium-hôpital de Chantenay le 19 mai et dès le lendemain une section de brides est faite par le docteur Perrin. Des injections intrapleurales de sels d’or sont faites les 30 juin et 3 juillet. Une perforation ‘pleuro-pulmonaire survient le 4 juillet qui s'accompagne de dyspnée vive, cyanose ; on doit pendant une période de 5 à 6 jours exsuffler le malade de trois

quatre fois par jour. Uñe réaction liquidienne fait suite à «cet incident. Plusieurs ponctions à quelques jours d’intervaile sont nécessaires, mais dès la troisième on constate que le liquide pleural de séro-fibrineux est devenu purulent. À la suite de l’une d'elles un abcès se développe au point de ponction qui se fistulise à la peau le 12 sepiembre 1957. Une exploration de la fistule montre que le trajet est pleuro-cutané. Les bacilloscopies sont devenues négatives à partir d'octobre 1937.

Le malade quitte lhôpital-sanatorium de Chantenay le 12 mai 1938 et rentre chez lui où il reste porteur d’un pyothorax fistulisé à la peau, nécessitant des pansements quotidiens jusqu’au 25 novembre 1939, date à laquelle il est admis à Châteaubriant. De suite un drain est glissé par le trajet fistuleux dans la cavité pleurale. Mise en aspiration qui tient de suite malgré la persistance de la perforation. La dépression pleurale est abaissée progressivement et rapidement à — 30 cm. de mercure. La quantité de liquide aspiré

par jour est de 65 cmc. Température aux alentours de 38° le soir. Amélioration rapide de l’état général.

A partir du 20 avril 1940, les feuillets pleuraux étant en contact la dépression pleurale est ramenée à — 20 cm. de mercure et on commence à raccourcir le drain. 60 cme. de liquide avec un fort dépôt sont aspirés chaque jour.

Le 29 avril, il n’y a plus de fente pleurale visible à droite, mais apparition au tiers supérieur du poumon gauche d’une petite ca-

AE

verne pour laquelle est créé le lendemain un pneumothorax à gauche.

La caverne gauche s'aggrave puis régresse légèrement en juin. L’aspiration tient toujours à droite, les feuillets pleuraux sont en contact mais non soudés (épreuve de la mise à la pression atmo-

sphérique qui montre la persistance d’une fente résiduelle).

En septembre 1940, l'aspiration ne donne plus que 20 eme. de liquide séro-purulent chaque jour. Par contre, un foyer d’ostéite tubereuleuse apparaît au niveau de la malléole externe du pied gauche.

Ce malade est actuellement amélioré par l’aspiration mais l'apparition d’une bilatéralisation et d’un feyer d’ostéite tuberculeuse le fait ranger parmi les échecs.

Dans les deux observations suivantes (observ. M'° Pes.…. et'

M. Guil..) les tentatives d’aspiration ont été assez répétées pour qu’on puisse les ranger parmi les échecs de la méthode de l’aspiration forcée.

OBSERVATION N° 28. M'° Suzanne Pes... — Début de la maladie en novembre 1933 semble-t-il, à la suite d’un épisode grippal d’une durée de huit jours s’accompagnant de forte température, de sueurs nocturnes ; la malade ne maïigrit pas, ne crache pas. Une radiographie faite quelques jours après par le docteur Calamy montre la présence au sommet droit d’une caverne de la taille d’une mandarine et quelques taches à gauche. Un pneumothorax artificiel droit est créé le 22 novembre, qui entraîne un bon décollement,. mais l’état général ne s'améliore pas ; la température se maintient tous les soirs aux environs de 39°. Perte de poids continuelle qui atteint 15 kilog. à la fin de décembre. Un exsudat pleural apparaît au cours de ce mois, qui nécessite, en mars 1934, une première ponction qui permet de retirer 1.509 cmc. de liquide clair, et des ponctions évacuatrices assez fréquentes.

La malade fait un séjour à Ris-Orangis d’avril 1934 à octobre de la même année. Amélioration de l’état général, chute de la température, reprise de poids (8 kilog.).

Elle passe Phiver 1934-1935 à Paris et se porte bien. Les insufflations sont renouvelées tous les mois. Le liquide est toujours clair. Cependant en février 1935, petit épisode fébrile : le liquide pleuüral augmente. Le pneumothorax n’est alors ni ponctionné, ni

insufflé jusqu’au mois de juillet ou la malade part pour Durtol. Là

on constate à gauche Papparition d’une caverne sous-claviculaire. Une ponction exploratrice à droite ne permet que de retirer

eee” er

10 cmc. de liquide purulent. La malade reçoit 4 gr. 50 de Crisalbine intra-veineux.

En janvier 1936, un pneumothorax artificiel gauche est créé. Bon décollement. Pas d'amélioration de l’état général, la malade maigrit au contraire progressivement. Aucune insufflation n’est plus faite à droite.

Au mois de mai 1936, on relâche le pneumothorax gauche. Cure absolue. Une épreuve au bleu de méthylène faite à droite à cette époque, est négative. Amélioration de l’état général.

Au cours de lhiver 1936-1937, la lésion gauche disparaît, mais au cours de l’été 1937 la malade se lève, de suite la lésion sousclaviculaire gauche réapparaît en même temps qu’une autre caverne hilaire apparaît ; aussi en septembre, le pneumothorax gauche est repris ; on obtient un décollement assez satisfaisant mais “bridé au sommet, qui permet à la caverne hilaire de se fermer.

À droite, au mois de février 1938, on injecte de nouveau quelques centimètres cubes d’une solution de bleu de méthylène : cette fois l'épreuve est positive, la malade a des crachats bleus.

La malade quitte Durtol, rentre à Paris et le docteur Courcoux l'adresse à la clinique des Fougerays où elle entre le 3 juin 193. On entretient le pneumothorax gauche (qui est bridé au niveau de la caverne). par des insufflations répétées tous les huit jours en pression négative.

À droite, après une ponction et un lavage au sérum, on essaie les aspirations discontinues.

Le 2 juillet, le docteur Coulaud fait une pleuroscopie à gauche qui lui permet de penser que la bride est sectionnable, mais avant toute section il est nécessaire que le poumon droit soit moins collabé. La chose est difficile car on ne parvient pas à réaliser à droite des dépressions pleurales assez fortes, la perforation continuant à fonctionner. Après chaque exsufflation on perçoit à l’auscultation ün tintement plus net après une petite quinte de toux. Le pus ne se reproduit cependant pas.

À partir du 5 juillet on abandonne les exsufflations maïs à la fin du même mois on croit découvrir, à un examen radiologique minutieux, une iégère réexpansion de la partie antérieure du poumon. On reprend donc les séances d’aspiration.

A ce moment l’état général est médiocre, la malade continue

à maigrir. Retour à Paris sous la surveillance du docteur Courcoux. Résiste encot un an. Décès en 1940.