CHAPITRE V

De l'aspiration en présence d’une perforation après succès, échec total ou partiel d’une thoracoplastie

Les pérforations peuvent demeurer béantes sous de fortes pressions négatives, il devient alors inutile de prolonger outre mesure les tentativés d'aspiration forcée. Celles-ci ne sont ailleurs pas toujours très bien supportées, la rentrée

de l’air bronchique par le trajet fistuleux pouvant s’accom-

pagner, exceptionnellement il est vrai, de sensations douloureuses. Après avoir repéré avec soin le siège de la perforation, une thoracoplastie sera alors réalisée dans le but de la masquer, Un ou plusieurs temps opératoires seront nécessaires. Pour le malade de notre observation n° 7, alors que, par suite de la réouverture de la perforation ou de la manifestation d’une nouvelle fistule il était impossible d’abaisser la dépression pleurale, un seul temps de thoracoplastie suffit pour masquer la perforation et pour que l’aspiration tienne À nouveau ; plus souvent, il faudra plusieurs AE opératoires pour obtenir ce résultat.

Les thoracoplasties, même les plus étendues, ne suffisent pourtant pas toujours à faire disparaître en totalité la cavité pleurale ni à s’opposer au fonctionnement de la fistule en Paffaissant. I1 nous suffira de rappeler qu’Arnaud, dans son excellente thèse sur les perforations pleuro-pulmonaires, en

= 1932, avait pu constater qu'à côté des très beaux succès __ obtenus par la thoracoplastie dans le traitement des pyo- = thorax avec perforation, relevés dans les différentes statis-

tiques publiées jusqu’à ce jour, il fallait compter 30 à 40 % de mortalité opératoire et 40 à 50 % d'échecs partiels, les malades conservant après l’opération une petite fente pleurale résiduelle. Certes, les résultats publiés plus tard ont été sensiblement plus favorables, grâce à des techniques chirurgicales mieux réglées et des résections costales plus élargies. Il n’en reste pas moins qu’on retrouve dans chaque statistique un important contingent de résultats incomplets. Par exemple, en 1935, au Congrès de Marseille et dans leur traité sur « La chirurgie de Îa tuberculose pulmonaire >», MM. Bernou et Fruchaud annonçaient, sur 24 opérés, 8 guérisons complètes (soit dans 33,3 #% des cas), 7 résultats incomplets (29,16 % des cas) et 9 échecs. En 1938, Warriner Woodruff, sur 28 cas, aurait obtenu 12 succès (43 % des cas) et 9 améliorations (c’est-à-dire 9 résultats incomplets), soit dans 32,1 % des cas ; Overholt, sur 32 cas, a pu obtenir 15 guérisons et 14 améliorations (ou résultats incomplets), soit dans 43,7 % des cas. Qui plus est, une thoracoplastie même très élargie n’est pas toujours une garantie absolue contre l’apparition ou la réouverture d’une fistule pleuro-pulmonaire. Nous en donnerons pour exemple notre observation n° 50 : une thoracoplastie est substifuée à un pneumothorax insuffisant ; il apparaît ultérieurement un pyothorax dont l’origine, précisée par un examen lipiodolé, se révèle être une perforation pleuro-pulmonaïre haut située en arrière, dans la zone en apparence parfaitement collabée du poumon ; chez le malade de notre observation n° 52, opéré en 1932 pour un pyothorax surinfecté et qui ne conservait qu’une petite fente pleurale à la base sur le plan axillaire, il est survenu, en octobre 1939, à la suite d’une période d’intense surmenage, une pleurolyse étendue jusqu'à l’apex avec perforation pleuro-pulmonaire large située sous la partie haute de la thoracoplastie ; cette perforation large rendit inefficace toute tentative d’aspiration,

Par conséquent, la thoracoplastie, même totale, n'apporte pas toujours la solution parfaite du traitement des perforations pleuro-pulmonaires. Toutefois, si le succès n’est que

traîneront rapidement une importante amélioration locale à