PPTRR SENTE RACE ET TER
EMA ge A ans |
Le 5 août 1939, on enlève le drain, les feuillets restent en contact jusqu’au 11 août. On constate, ce jour, un léger décollement de la partie inférieure de l’ancienne poche avec petite hémorragie pleurale,
Remise en aspiration le 16 août, à — 10 cm. de mercure. Le liquide aspiré diminue progressivement de 15 eme. à 10, puis 8 cmc. par jour.
Le 1° novembre, on commence à raccourcir le drain et, le 21 novembre, il est enlevé à nouveau. Les plèvres restent en contact et ne se décolleront plus par la suite.
Le 9 février 1940, le malade quitte les Fougerays pour le Liban avec une symphyse complète et un état général très amélioré.
Actuellement, M. Sc. se maintient en excellent état malgré une vie très mouvementée.
OBSERVATION N° 37. M. Tran... — Le 1° mai 1933, hémoptysie avec température à 38° pendant quelques semaines. B. K. +.
La radiographie (hôpital d'Angers) montre une caverne du sommet gauche. Pneumothorax commencé le 29 juin 1933.
Septembre 1933, pleurésie séro-fibrineuse avec température à 38°. On fait de temps en temps une légère insufflation puis on n'y touche plus ; le malade est revu de temps en temps à la radio. Pas de nouvelle analyse d’expectoration.
Décembre 1935, brusquement température à 40° et quelques jours après vomique, On ponctionne et enlève 1.300 cmc. de liquide légèrement hémorragique. B. K. : 0 (janvier 1936).
Depuis, température ‘normale. Le malade a eu trois ponctions de liquide purulent dans lequel on ne trouve pas de microbes d'infection secondaire. Mais quand le malade se couche dans certaines positions et en particulier sur le côté droit, il crache du pus.
Depuis trois mois, température 37°6 le soir.
En décembre 1937 et janvier 1938 B. K ++.
Le malade est alors adressé à l’hÜpital de Châteaubriant où l’on constate la présence d’un pneumothorax symphysé à la partie interne de l’apex et la présence d’une caverne persistante. Plusieurs essais d’aspiration discontinue confirment la persistance d’une perforation pleuro-pulmonaire béante. On décide de collaber le sommet par une thoracoplastie, pour fermer la caverñe et masquer la perforation après pleurotomie. Celle-ci est faite par le docteur Fruchaud le 3 avril 1935 suivie le 4 avril par un premier temps de thoracoplastie postérieure intéressant les côtes 1 à 5. Essais ultérieurs d’aspiration continue qui échouent, la perforation restant béante,
Le 30 avril 1935, deuxième temps de thoracoplastie intéressant” des fragments postérieurs des côtes 6, 7 et 8. avec reprise sur les
RL AE Me D
bouts antérieurs des côtes supérieures, la caverne résiduelle se trouvant assez bas en dedans contre le médiastin (3° à 5° côte).
L’aspiration est alors reprise et tient parfaitement pendant deux
mois : la symphyse s'étend en avant et en arrière du trajet du drain. En juin, brusquement, réouverture de la perforation, décollement partiel de la symphyse obtenue, Essai de reprise de l’aspiration sans succès d’abord, puis au bout de huit jours elle tient par intermittence et après trois semaines tient en permanence. La | dépression est maintenue à —— 10 cm. de mercure puis abaissée à {| — 20 cm. de mercure.
En août, on retire progressivement le drain qui en octobre ne draine plus qu’un trajet pleuro-pariétal de six centimètres environ, parfaitement isolé de la perforation toujours masquée. Le malade retourne chez lui.
Revu en mars 1940, 1e malade a un excellent état général. Le drain | a été enlevé, il ne reste plus qu’un petit trajet pariétal rejoignant à son extrémité interne une petite fente pleurale dirigée vers le bas, Amélioration progressive et guérison,
1 OBSERVATION N° 38. M. Gast…., 22 ans. — Pneumothorax créé 11 le 23 juillet 1933 (médecin traitant). Symphyse progressive : poche maintenue avec peine en pressions positives + 12, + 14 (médecin traitant).
Le 28 décembre 1935, apparition de liquide qui monte progressivement. Température. Ponctions, en février, qui ramènent trois quarts de litre de liquide purulent. A la suite de cette ponction, chute de la température, reprise du pneumothorax (200 p. t. + 13). Le malade reprend ses études.
En juin, nouvelle poussée de température à 39°, réapparition du liquide. Deux ponctions sont faites de 200 à 300 cmc. de pus suivies d’injections de 20 cmec. d’huile goméneolée. Persistance de la
température, Petite vomique en juillet 1936.
Ée malade entre aux Fougerays le 28 juillet 1936.
L'état général est très mauvais. Malade dyspnéique, pâle, amaigri. Température : 38°5, 39°. Poids : 52 kilog. 500.
Le 29 juillet, pleurotomie amenant l'évacuation d’une grande quantité de pus fétide. La température descend à 37°, 37°7. Série de lavages au Dakin quotidiens et mise en aspiration intrapleurale qu’il est impossible de maintenir, étant donné la largeur de la perforation. À l’auscultation : gargouillements entendus aux deux temps de la respiration.
Le malade ne s’étant pas amélioré, une thoracoplastie est décidée. Le 26 août 1936, premier temps postérieur : 1, 2, 3, 4* côtes suivie d’infection superficielle de la plaie opératoire. On continue M T Jes lavages au Dakin. Amélioration progressive du malade. Reprise de poids.
Le 24 octobre 1936, la première plaie opératoire s'étant cicatrisée, deuxième temps de thoracoplastie : côtes 5, 6, 7, 8 suivi de nouveau de lavages au Dakin.
Un temps de thoracoplastie antérieur est fait le 19 novembre de la même année pour compléter l’affaissement. Les signes de perforation large persistent. Reprise de l’aspiralion continue ; elle finit par tenir en posilion couchée puis en toutes positions.
L’aspiration doit être interrompue quelque temps à cause d’une petite réaction pulmonaire (température, poumon plus sombre).
En février 1937, la température étant redescendue, l’aspiration est reprise, bien supportée : la pression est négative, elle est portée successivement à — 90 cm., — 130 cm., — 150 cm. (d’eau), — 12 em. (de mercure). Injection décapante intrapleurale de nitrate d'argent au 1/50° (5 cmc.), liqueur de Villate (3 cmc.).
Diminution de la poche pleurale, température 36°6, 37°2, reprise du poids.
Le 6 juin, on enlève le drain.
Le 28 août, il persiste un trajet très court partant de l’orifice de la pleurotomie. Le poids est alors de 54 kilog. 800. L'état général très bon. À
Le malade quitte les Fougerays.
” H revient consulter le 28 octobre : très bon état général, il persiste seulement une petite fistule sous-pectorale, reliquat de l’abcès de la paroi.
Résultat éloigné excellent (juillet 1940).
Succès : thoracoplastie, aspiration continue, cautérisations du trajet résiduel au crayon de nitrate d’argent
OBSERVATION N° 39 (déjà publiée, page 174, dans le Traitement médico-chirurgtcal des pleurésies purulentes tuberculeuses, par MM. BEerNou, Frucnauc et D'HouR).
M. Si... — Pyothorax ayant débuté en 1930 ; pleurotomie en 1931 (docteur Follet), mais la suppuration continue. Au cours de l’année 1932, la fièvre augmente, aussi en février 1938 un chirurgien pratique des résections costales en face de la région postéro-latérale de la cavité pleurale. Cette intervention qui porte sur six côtes est suivie d’une forte réaction thermique à 39° qui persiste six mois et s’atténue ensuite progressivement, . :
En août 1937 : amaigrissement, apparition de bacilles de Koch dans l’expectoration ; épidymite tuberculeuse. ÆEntre à la clinique des Fougerays le 30 octobre 1937. Température sub-fébrile (37°8). On constate l’existence d’une petite caverne à l’apex droit. A la base et en arrière, cavité pleurale se a en haut et en avant. Les résections des fragments costaux pratiquées en 1933 n’ont donné qu'un affaissement très limité de la cavité pleurale :
réossifications costales épaisses et irrégulières. L’orifice de la pleurotomie se trouve immédiatement au-dessous de la pointe de l’omoplate, ce qui gêne considérablement la mise en place du dispositif sonde opercule utilisé pour la méthode de l'aspiration forcée. On décide de recourir à une thoracoplastie antéro-latérale pour afFaisser dans la mesure du possible le prolongement antéro-latéral de la cavité pleurale et faciliter la rétraction de la caverne apicale. Le 8 décembre 1937, le docteur Fruchaud résèque les segments antérieurs des 5 premières côtes ; les côtes 6 et 7 sont soudées en | arrière à la cinquième, aussi est-on obligé d’enlever les trois côtes ensemble ; plus en arrière on trouve un placard de réossifications costales adhérent à la plèvre, aussi les résections ne sont-elles ‘pas poussées plus loin. Très bonnes suites opératoires, | Le 21 décembre, on constate la disparition de la petite caverne apicale, Au cours de lavages pleuraux apparition à plusieurs repri- | ses de toux quinteuse, néanmoins le malade peut être mis en aspi- | ration continue ; il quitte la clinique le 17 janvier 1938 très amé- | lioré. Revu le 14 février, on constate que le drain n’est plus dans | la cavité pleurale résiduelle, mais dans la paroi. La fente pleurale += s’est à nouveau élargie. Entré à l'hôpital de Châteaubriant le 8 mars, on recommence l'aspiration continue.
Le 15 mars, injection intrapleurale de nitrate d'argent au 1/50°, en position déclive : on provoque la toux quinteuse confirmant la persistance d’une perforation pleuro-pulmonaire. Les fortes dépressions intrapleurales tiennent cépendant dans la plèvre. On continue deux fois par semaine les injections de nitrate d'argent dans la plèvre, en solution progressivement croissante de 1/50 à 1/20. Amélioration progressive du trajet.
La quantité de liquide qui était de 75 eme. par jour au moment de la première injection diminue progressivement à 13 eme. le Û= 23 mars. La dépression intrapleurale est abaïissée à ce moment jus-
qu’à — 47 cm. de mercure. Le 6 juillet, le trajet résiduel examiné
- après injection de lipiodol, apparaît réduit à une mince fente, le malade perçoit toujours des sifflements fissuraires qui lui signalent la persistance de la perforation pleuropulmonaire.
Le 8 juillet, introduction d’un crayon de nitrate d'argent qui est poussée aussi loin que possible dans le trajet, Son introduction entraîne une petite expectoration hémoptoïque, Le crayon est bien supporté, la température s’élevant seulement de quelques dixièmes pendant plusieurs jours.
Le 4 août, le crayon est entièrement fondu, la HR persiste, mais en très nette diminution.
Le 11 août, introduction d’un deuxième crayon de nitrate d’ar- gent ; le 16 août, expectorations augmentées, 10 à 15 par jour avec
léger goût métallique.
Le 29 août, on trouve dans le pansement une couenne épaisse, tu-
bulaire, rétrécie, représentant les parois nécrosées du trajet broncho-cutané.
Le malade qui se sentait fatigué et anorexique depuis la mise en place du deuxième crayon de nitrate d'argent, se sent mieux ; l’état général s'améliore rapidement. Le trajet pleural se ferme en quelques jours en même temps que la suppuration se tarit. La caverne apicale n’est plus reparue depuis fin décembre 1937, les expectorations sont régulièrement négatives.
La guérison de la fistule résiduelle s’est maintenue depuis.
OBSERVATION N° 40 (déjà publiée, page 10, dans Aspiration et Pyothorax, par A. BERNOU, L. CANONNE et L. MARÉCAUX).
M. Ga. — Pneumothorax gauche commencé au sanatorium de Guervenan, compliqué de perforation et pyothorax. Pôpctions pleurales répétées (docteur Connan). Après pleurotomie, thoracoplastie paravertébrale intéressant les 8 cütes supérieures, en deux temps, pour large cavité pleurale résiduelle supéro-externe, à paroi épaisse et fistulisée dans les bronches (16 juillet et 2 septembre 1932, docteur Fruchaud). Amélioration appréciable mais persistance d’une fente pleurale et d’une fistule pleuro-pariétale. Reprise opératoire le 26 avril 1933 : thoracoplastie complémentaire antérolatérale intéressant les 5 premières côtes. La fente pleurale persiste malgré cela ; la suppuration continue, nécessitant des pansements journaliers.
Adressé le 23 décembre 1936 à l’hôpital de Châteaubriant, la fente pleurale, non améliorée, subsiste sous une plèvre très épaisse. Per- ‘ sistance de la fistule broncho-pleurale à la partie inférieure de la poche pleurale ; elle est mise en évidence par injection de lipiodol. Cette fistule ne semble s’ouvrir que sous l’influence d’une pression pleurale positive ; elle ne gêne pas le maintien d’une dépression pleurale. Pression pleurale abaissée rapidement à — 200 em. d’eau et injections « décapantes » hebdomadaires avec la solution de nitrate d’argent au 1/50°. Rapide accolement des feuillets pleuraux : il ne persiste plus qu’un trajet broncho-cutané, traité par introduction d’un crayon de nitrate d’argent dans le trajet ; légère suppuration consécutive suivié du bourgeonnement de la partie profonde du trajet. Au-départ du malade le 12 avril 1937, la communication broncho-pariétale est obstruée, il ne reste plus qu’un petit trajet pariétal superficiel dont la guérison est obtenue peu après. (docteur Connan). \
Résultat confirmé actuellement.
OBSERVATION N° 41. M. de Bo. — Pneumothorax droit créé en août 1933 à la clinique des Fougerays. Brides du sommet, Images cavitaires de la base de l’adhérence, Section de brides en novem-
bre 1933 (docteur Coulaud).
st
| En janvier 1934, départ pour Durtol, peu de temps après appa- | rition de liquide, température.
En mars, une ponction ramène un liquide trouble, puis la température baisse peu à peu et redevient normale,
Durant l’été 1934 (séjour chez lui), le niveau liquide monte et doit être ponctionné aux Fougerays en octobre. Liquide purulent, pas de B. K. à l'examen bactériologique.
Séjour à Amélie-les-Bains durant l'hiver 1935 : réaction pleurale nécessitant de nouvelles ponctions. Symphyse pleurale progressive.
L'été de 1935, de nouveau chez lui : pneumothorax nécessitant des insufflations fréquentes pour lutter contre la symphyse. Ponction faite aux Fougerays : liquide purulent.
Hiver 1936 : cure à Leysin. Le liquide se résorbe entièrement. | Eté 1936 : chez lui, nouvelle réaction pleurale.
Nouvelle cure à Leysin en hiver 1937.
| En mai 1937, quelques jours après son retour, nouvelle réaction de température avec poussée liquidienne. Une ponction ramène du liquide trouble. L’incident s’améliore jusqu’en novembre 1937, où | brusquement, après un effort violent : frissons, température à 39°, | - point de côté à droite.
| Le malade rentre de nouveau à la clinique des Fougerays le 9 novembre 1937 : le liquide a remonté, Le pneumothorax qui était syÿmphysé en avant semble s’être décollé à la base. Une ponction ramène un pus épais (pas de B. K. à l’examen bactériologique, pneumocoques). s
On entreprend une série de ponctions suivies de lavages, tantôt = au sérum physiologique, tantôt à l’eau iodée, tantôt au Dakin : Mn les-11, 13,16, 18, 22, 27 novembre. 1", 6, 8,1 147716;: 18720,
24, 28, 30 décembre, 3 janvier 1938.
Malgré cette série de lavages de plèvre persistance du ïiquide \— purulent, Le 7 janvier, on décide de pratiquer l'aspiration intra- | pleurale.
Aspiration intermittente ; les dépressions sont d’abord poussées -à — 2 ou — 3 cm. de mercure seulement en raison d’une légère . déviation médiastinale. Amélioration lente mais progressive, Puis, le poumon reprenant de l’expansion, les dépressions sont abaissées en mars à — 11, — 12 cm. de mercure. La cavité pleurale se réduit progressivement. Elle est limitée bientôt à une priite cavi*é Diner et haute avec une plèvre pariétale très épaissie. Après ponction, alors que le niveau liquide arrive à la partie
5 | ragique peu épais.
A la fin de mars, il est difficile d’obtenir les ASE précé- dentes, car le trocart se bloque.
Le 3 avril la poche pleurale ne semble pas augmenter, mais audessous la plèvre est plus sombre, plus épaisse. Le lendemain la
“moyenne de la clavicule, on ne retire que 75 cmc. de liquide hémor-
PE
fente pleurale descend plus bas que précédemment ; après ponction qui permet de retirer 170 emc. de liquide très hémorragique beaucoup plus épais, l'injection de lipiodol montre que le décollement est important. On pense alors à faire une pleurotomie. Après avis favorable du docteur Courcoux, celle-ci est réalisée le 25 avril 1938 et dès le 27 avril on effectue la mise en aspiration, réalisant une
dépression de — 87 cm. d’eau.
Le 29 avril, le malade accuse une vive douleur sous l'angle de l’omoplate droite : dépression à — 97 cm. d’eau. 125 cmc. de
liquide plus séreux avec dépôt fibrineux sont aspirés par jour.
Le 2 mai, le malade continuant à beaucoup souffrir, on diminue la dépression, notamment la nuit, ce qui soulage de suite le malade. A cette date la fente pleurale est déjà beaucoup plus étroite.
On peut abaisser quelques jours après la dépression pleurale jusqu’à atteindre — 230 cm. d’eau.
Le 21 mai, le drain se bouche ; il est débouché avec quelques seringues d’eau ; le soir le malade a une petite poussée fébrile à 38°5, s’accompagnant de frissons. Le lendemain le malade a quelques crachats hémoptoïques. L’aspiration ne s’effectuant plus le drain est débouché. Dans la journée nouveaux frissons violents et ascension de la température le soir à 40°. La fente pleurale est toujours étroite, mais on note un petit nodule suspect sous-pleural au niveau de la Ge côte. Rien à gaucae.
Les 23 mai et 3 juin, nouveaux crachats hémoptoïques, température variant entre 38°9 et 37°5. Une radiographie faite ce jour montre un petit point suspect se projetant au niveau de l’ombre du segment postérieur du 5° espace intercostal et léger ensemensement post-hémoptoïque de la base droite.
Le 12 juin, les docteurs Rist, Courcoux et Gautier, appelés en consultation, sont d’avis que la thoracoplastie est inévitable. Elle est réalisée le lendemain matin par le docteur Fruchaud.
Sous anesthésie locale, le premier temps comporte des résections assez larges des cûtes 1 et 2 et de petits fragments des côtes 3 et 4. Formolisation des lits périostés. Suites opératoires normales, aucune hémoptysie, aucune expectoration à partir de ce moment.
Le 1° juillet, deuxième temps portant sur les côtes 5 et 6; on élargit les résections de 3 et 4. Anesthésie au rectanol, suites opératoires très bonnes.
En dépit de la thoracoplastie, il persiste sous la paroi affaissée une fente pleurale importante qui remonte en baut jusqu’au niveau de la clavicule, La thoracoplastie n’a donc pas réussi à améliorer la fente pleurale, mais a fait disparaître complètement les hémoptysies. En raison de la persistance d’une fente cavitaire on décide de reprendre l'aspiration pleurale. :
Bien que l’aspiration pleurale tienne parfaitement, à plusieurs reprises au cours de l'exploration lipiodolée du trajet, le malade
LC SU D en LP ca > 2 Sd 1
enterrée]
accuse le goût d'huile dans la bouche. A plusieurs reprises le pas- Sage de vapeurs d’éther du drain vers les bronches confirme la présence d’une communication pleuro-pulmonaire, Ces épreuves ne sont pas cependant toujours positives; on a l’impression qu’il s’agit d'ouvertures intermittentes de la perforation. Le malade signale entendre à plusieurs reprises des râles fissuraires nets quil localise toujours au même endroit, un peu en dehors de la partie moyenne de la Jigne para-sternale.
Après avoir recouru plusieurs mois à l’aspiration continue au lit, le malade rentre chez lui, le 12 juin 1939, où il poursuit l’aspiration continue avec un appareil portatif.
I revient à la clinique des Fougeraÿs le 2 décembre. On raccourcit progressivement le drain.
Le 3 janvier 1940, on enlève le drain. Dès le lendemain, on voit | réapparaître une fente pleurale. On remet aussitôt le drain et on reprend l’aspiration sous une dépression de —— 20 cm. de mercure.
Le 17 janvier, contrôle du trajet au lipiodol. On constate le passage de celui-ci dans Îles bronches : ce passage se fait juste en face de l’extrémité du drain, là où le malade localisait ses bruits fissuraires. Reprise de l’aspiration qui tient sans difficultés,
Le 28-février, nouveau contrôle au lipiodol, celui-ci passe à nouveau dans les bronches. Reprise de l’aspiration qui tient parfaitement.
Le 11 mars 1940, mise en place d’un crayon de 2 cm. de nitrate + d'argent que l’on pousse avec le drain dans la direction de la ES perforation. Pas de quintes de toux, le malade accuse seulement les jours suivants un goût métallique.
Les 30 mars et 6 avril, on essaie l’épreuve à l’éther ainsi que l'épreuve à l’essence de menthe poivrée, aucun de ces examens ne permet de constater le passage de ces vapeurs du drain vers Îles bronches. Un contrôle lipiodolé est à nouveau fait, il permet de constater que le lipiodol ne dépasse pas Pextrémité du drain. Tout le trajét qui a contenu le nitrate d’argent ne semble plus per- ” méable au lipiodol. Cependant, le malade accuse un léger goût > d'huile qui indique que la cicatrisation du trajet n’est pas com- P pliète.
Ë Le malade quitte la clinique des Fougerays le 16 juin 1940.
É La malade revient à la clinique des Fougerays le 11 août 1940. Le 14 septembre un examen du trajet fistuleux au lipiodol en position déclive permet de retrouver un mince trajet pariétal correspondant au reliquat de l'infection pariétale qu'avait suivi le troisième temps de la thoracoplastie. Le trajet broncho-fissuraire par contre semble obstrué.
OBSERVATION N° 42. M. Bro. — Début apparent d’une tuberculose du lobe supérieur droit, en janvier 1934.
Le 17 juillet un pneumothorax artificiel droit est créé par le docteur Soumier, Décollement très satisfaisant au début, mais dès le mois de septembre on constate une symphyse débutante.
Au mois de décembre, apparition de liquide qui devient rapidement purulent, Les expectorations sont positives.
Le malade entre à la clinique des Fougerays le 25 septembre 1935. Plusieurs ponctions sont faites, le liquide ne se reforme plus que lentement. Le malade quitte la clinique le 20 octobre 1933 as y revient, le 2 novembre, fortement dyspnéique et avec une fièvre élevée. La pression oscille de + 28 à + 40 au-dessus du liquide : celui-ci est fétide. Une ponction faite le 11 novembre permet d’en retirer 450 emc. Ponctions et lavages répétés par la suite.
Le 20 novembre, une pleurotomie est faite par le docteur Fruchaud, suivie d’une thoracoplastie : le 27 novembre, résection des côtes : 1, 2, 3, 4 et 5 ; le 11 décembre, élargissement de la résection de la 5° côte et résection des 6, 7 et 8” ccltes, En dépit de ces résections, la paroi de l’hémithorax assouplie par les résections costales est refoulée au dehors, la perforation pleuro-pulmonaire étant à
soupape.
Le 1° janvier 1936, on essaie de lutter contre cette surpression par l’aspiration continue.
La première pleurotomie faite le 11 novembre 1935 ne fonctionnant plus, le docteur Fruchaud en fait une nouvelle le 29 janvier 1936, un peu en avant de la précédente.
Le 8 février 1936 : reprise antérieure des résections costales sur les fragments restants des côtes 1 et 2 et plus largement sur les côtes 3, 4 et 5.
Le 21 mars, le malade est à nouveau mis en aspiration ; elle est abaïissée à — 80 cm. d’eau, le malade supportant difficilement les dépressions plus fortes.
À partir de septembre, les dépressions seront abaissées à — 150 cm. d’eau, le 3 octobre à —— 188 cm., — 245 cm. le 12 octobre. La. cavité pleurale se réduit ; le malade s’améliore mais la poche pleu- ; rale n’arrive pas à A baccite complètement, l’affaissement donné par la thoracoplastie ayant été très médiocre, les réossifications costales s’étant refaites en arrière, alors que la paroi était refoulée par le pneumothorax à soupape.
Le 20 octobre 1937, on effectue la résection des fragments costaux atteints d’ostéite en arrière et une petite pleurectomie à minima sur la poche résiduelle.
Le 6 décembre, le malade quitte la clinique, très amélioré.
Cette amélioration se poursuit actuellement,
| Succès dû à l’association
thoracoplastie, aspiration continue, pleurectomie a minima
OBSERVATION N° 43. M"° Bar. — Tuberculose ulcéreuse de la partie moyenne du poumon droit traitée à l'hôpital Bellier, à Nantes (mars 1934), puis à Cambo où un pneumothorax est créé
le 2 juin 1934. Réaction liquidienne précoce, avec forte tempéra- || ture, devenant rapidement purulente. 12 ponctions évacuatrices || de janvier 1935 à avril 1936. A partir du-début de février 1937, | dyspnée vive, toux quinteuse. La malade quitte Cambo le 23 mai || suivant et entre le 29 juin à l’hôpital de Châteaubriant où l’on || constate la présence d’un pyothorax volumineux (évacuation de | six litres de pus) et existence d’une fissure pleuro-pulmonaire.
Le 13 juillet 1937, pleurotomie suivie de mise en aspiration con-
= tinue qui « tient » en dépit de l’existence de la fissure pleuro-pul- | monaire. Celle-ci est abaissée. progressivement à — 1 m. 50 d’eau | mais ne peut dépasser cette dépression, des hémorragies pleurales > apparaissant qui cessent par la suite de progresser : il persiste | une fente pleurale sous le plan axillaire.
La malade est dirigée sur l’hôpital d’Angers où une one totale en trois temps est exécutée par le docteur Fruchaud, du 7 avril au 21 juin. Malgré un affaissement considérable de l’hémi-
thorax, la fente pleurale n’est pas réduite. é Le 11 août 1938, retour à l'hôpital de Châteaubriant où l’aspi- 2 ration est reprise. Elle ne peut être abaïissée au-dessous de — 1 m. 50 d’eau, en raison de l'apparition à nouveau d’hémorragies pleurales, et pour cela demeure inefficace.
| Le 11 mars 1939. pleurectomie par le docteur Fruchaud sur la É cavité pleurale résiduelle : elle s’étend du haut de l’aisselle à la | base du plan axillaire sur une largeur de 6 à 7 em. Elle met à nu . de volumineuses masses caséeuses surtout localisées en avant et des - parties profondes de 1 à 2 centimètres, faisant communiquer la plèvre et les bronches.
Cette intervention est suivie d’abord d’une amélioration locale et générale, la plaie prend un meilleur aspect, puis après deux mois les progrès deviennent insensibles.
A partir du 12 juin 1939, on nitrate méthodiquement la surface pleurale en plusieurs points, notamment au niveau des points latéraux ; la malade accuse la sensation d’irritation laryngée typique
des perforations pleuro-pulmonaires. Ces nitratages au crayon de nitrate d’argent sont parfaitement supportés, sans aucun choc ni réacti pp era Les progrès deviennent alors rapides en deux
Antist
Le 16 août, on décide de cautériser au cautère rouge sombre. On décape la plaie recouverte d’une couche très épaisse de pus, de membranes mortifiées, on extirpe peu à peu les masses caséeuses, Ce décapage a permis de mettre à nu Îles cratères purulents de petites perforations pleuro-pulmonaires qui sont cautérisées. Bien que la pleurite soit, par points, fortement hémorragique, aucune hémorragie ne se produit ; bien plus, le cautère au rouge sombre permet de cautériser et de faire disparaître les points hémorragiques.
Plusieurs nitratages avec le crayon de nitrate d’argent permettent de fermer les dernières fistules pleuro-pulmonaires,
A partir de novembre 1939, la plaie de pleurectomie est réduite à une fente très étroite sur laquelle aucune masse caséeuse ni aucune perforation ne sont plus visibles.
L'état général de la malade est très amélioré : poids 50 kïülog. L'amélioration locale se complète et, dès février 1940, la plaie est complètement guérie.
H. - LES AMÉLIORATIONS IMPORTANTES Amélioration par thoracoplastie et aspiration discontinue
OBSERVATION N° 44 (déjà publiée dans La place de l'aspiration discontinue dans le traitement des pleurésies purulentes du preumothorax, par H. Thibault, J. Vicaire, Magdinier et J. Peltier. Revue de la Tuberculose, n° 10, 1939-1949, page 1.286),
M. R.. Surinfection, coïncidant avec un panaris, d’un épanchement purulent à type d’abcès froid pleural dans un pneumothorax partiel efficace, créé en 1926, parfaitement toléré et seulement traité par ponctions depuis 1935. Perforation large dont l’existence se traduit par des vomiques.
Nous le reprenons au sanatorium du Clergé, le 29 novembre 1938. Très mauvais état général, température oscillant entre 39° et 40°, vomiques vidant complètement la poche pleurale. Bacilloscopie positive. Existence constatée radiologiquement d’un foyer rétroclaviculaire non influencé par le collapsus : essaimage de base du même côté. La gravité des signes généraux, l’inefficacité du pneumothorax nous incitent à entreprendre des aspirations discontinues intra-pleurales. > Le 2 décembre 1938, premier essai d’aspiration à — 29 cm. de Hg. ; chute immédiate de la température qui remonte dès le surlendemain. Le 4 décembre on constate que la dépression ne s’est pas maintenue et que la poche pleurale a repris son volume anté-
rieur. Le 5 décembre, nouvelle aspiration à — 40 Hg. qui rapproche considérablement le poumon de la paroi : la dépression se maïintient cette fois ; dès ce jour suppression des vomiques, chute de la température qui devient subnormale, début d’une amélioration de l'état général qui ne ‘cessera de se poursuivre.
Les aspirations se succèdent tous les cinq jours, ramenant un liquide, qui, purulent au début, devient progressivement séro-hémorragique. On n’a noté aucune évolution des foyers parenchymateux
sous-jacents. Leur existence nous fait cependant décider une tho- | racoplastie rendue possible par l’amélioration considérable de l'état général du malade : le docteur Bernou devait décider s’il n’y : aurait pas plutôt lieu alors de passer à l'aspiration continue ou de continuer le traitement.
| À a clinique de Châteaubriant, les aspirations discontinues intra- É pleurales sont pratiquées avant et entre les trois temps de thoracoplastie réalisés les”1°, 22 avril, et 20 mai (dix côtes), puis après [| l’affaissement chirurgical. L'opération fut parfaitement supportée, LEE E sans aucun incident de paroi.
|| Au retour au sanatorium, le 12 juillet 1939, les aspirations sont reprises tous les six jours, ramenant des quantités de plus en plus faibles (15 cmc. de liquide tout de même encore purulent). Le 21 août, malgré un repérage radiologique très sérieux, échec de la ponction : deux nouveaux échecs successifs font abandonner l’aspiration, le malade étant mis sous surveillance fréquente et attentive.
L’état général a continué de progresser, la température est restée parfaitement normale, reprise de poids considérable, bacilloscopie négative, aucune modification radiologique depuis le 21 août. -Au printemps 1940, le malade a brusquement une petite vomique | (B. K. +). Une ponction pleurale montre la réapparition d’une | petite cavité sous la thoracoplastie d’où on retire 60 eme. de pus.
“ Le malade est à nouveau très amélioré par quelques aspirations - discontinues. :
Au mois d’octobre 1940, les aspirations ne permettent plus de retirer que 3 à 3 cme. 5 de liquide. La minime poche résiduelle paraît entretenue par un petit foyer caséeux superficiel sur lequel la thoracoplastie s’est révélée inopérante, Les expectorations restent positives par intermittence. Il est vraisemblable que l’on sera obligé,
pour en finir, de recourir à une pleurectomie à minima suivie de cautérisations locales. <
Amélioration par thoracoplastie, aspiration discontinue, pleurectomie à minima
OBSERVATION N° 45. M. Aimé Roc. — En 1934, le malade fait une pleurésie séro-fibrineuse droite, s’accompagnant d’une forte température, toux sèche et de peu d’expectorations. Une seule ponction est faite. Le malade se lève au bout de trois mois et continue à se reposer un an. À deux reprises un examen radioscopique après la guérison apparente n’a montré aucune lésion parenchymateuse. Aucune bacilloscopie ne fut faite. Le malade recommence à travailler en avril 1935 et va bien jusqu’au mois de février 1936 otr il commence à tousser et à cracher.
En avril 1936, brusquement des frissons violents surviennent, la température s'élève à 40° et y reste pendant une quinzaine de jours, pour redescendre aux environs de 38°, 39°. Le malade tousse et crache beaucoup : expectorations purulentes. Une radiographie faite en juillet montre une sérieuse atteinte de tout le poumon droit avec déviation de la trachée et du médiastin. Pneumothorax impossible. Intolérance aux sels d’or. À partir de novembre 1936, les quintes de toux sont très violentes et ramènent une expectoration purulente très abondante.
Le malade est adressé à la clinique des Fougerays le 14 décembre 1936. Son état général est très mauvais : teint pâle, perte de poids de 8 kilog., appétit moyen, température à 39° le soir. Il tousse et expectore beaucoup. L’image radiologique montre à droite une caverne au sommet et une poche pleurale postérieure avec un niveau liquide. Une ponction exploratrice montre la présence dans cette cavité pleurale, d’un pus épais. Des ponctions suivies de lavages au Dakin sont réalisées tous les trois à quatre jours entraînant une légère défervescence de la température, mais le malade fait souvent des-vomiques 2 à 3 jours après les ponctions. La température redescend le lendemain, mais remonte ensuite. Si les injections du liquide de lavage sont un peu trop abondantes le liquide passe dans les bronches et entraîne des quintes de toux.
On décide de faire une thoracoplastie antérieure pour permettre de faire un temps postérieur plus important avec l’espoir d'éviter des ponctions au niveau de la plaie opératoire. Le 18 janvier 1937, premier temps d’une thoracoplastie antéro-latérale, réalisée par le Docteur Fruchaud portant sur les côtes 4, 3, 2 et 1. Formolisation des lits périostés. Bonnes suites opératoires. Dans les jours suivants deux nouvelles ponctions suivies de lavages sont effectuées.
Le 3 février 1937, deuxième temps postérieur portant sur ce qui reste des cites 1, 2, 3 et 4 et comprenant des résections sur 5 à 7 cm. des côtes 5, 6, 7, 8 et 9. Si cela ne suffit pas, on envisage . de faire un troisième temps antéro-latéral inférieur,
