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Revu le 2 avril 1938. Aspiration à — 24 cm. de mercure, Bon état général. L'image radiologique ne montre plus qu’une fente étroite.
Résultat éloigné satisfaisant. Le malade a repris son travail depuis plus d’une année mais conserve une petite fistule pleuro-cutanée qui donne quelques gouttes de liquide chaque jour {juillet 1940). née qui S
OBSEBVATION N° 46. M. Griv…. — Malade entré au Sanatorium du Clergé le 23 septembre 1933, porteur d’un pneumothorax artificiel droit créé quelques semaines auparavant à lhcpital Boucicaut.
Ce pneumothorax n’est que partiellement efficace par suite de l'existence d’un jeu d’adhérences apicales. Le moignon est mal collabé et très opaque. Le malade reste évolutif et fébrile. Bientôt il apparaît à gauche une bilatéralisation milaire.
Dans le courant de l’hiver 1933-1934, le léger épanchement de la cavité du pneumothorax augmente de volume, La bilatéralisation miliaire semble progresser. Une série de calcium amène, au cours de l’été 1934, une régression de la bilatéralisation et de l’épanchement pleural droit.
En janvier 1935, apparition d’une température fébrile non légitimée par un léger épanchement pleural qui n’avait cessé de persister, lorsqu’au cours d’une insufflation il a été impossible de dépasser la pression intra-pleurale de + 6, ce qui semble signer l'existence d’une perforation à soupape inverse. À la même époque, et bien que les insufflations soient chaque fois pratiquées très audessus du niveau liquide, il apparaît une collection purulente souscutanée tuberculeuse. =
Ce pneumothorax insuffisant et perforé est abandonné et lon pratique, en mars 1935, une phrénicectomie droite de remplacement, donnant une amélioration du malade. La bilatéralisation continue de régresser. Cependant l'existence de la pleurésie purulente nécessitant une intervention chirurgicale, le malade est dirigé vers la clinique des Fougerays à Châteaubriant (docteurs Bernou et Fruchaud),.
Le malade entre à la clinique des Fougerays le 17 janvier 1936.
Etat général très médiocre. Pneumothorax fissuré, très incomplet avec caverne béante dans les moignons pulmonaires. Abcès pariétal volumineux ouvert à l’extérieur et dans la plèvre. Plusieurs fistules pariétales. Expectoration très abondante ; bacilloscopie positive (Gaffky 7).
Le 25 janvier 1936, thoracoplastie para-vertébrale intéressant les côtes 1 à 5. Résection peu étendue en avant, dans l’espoir d’éviter la zone pariétale ‘infectée, Pendant près de 55 jours, température à 40°, puis très irrégulière avec grandes oscillations. Lavages répétés à travers l’orifice de la pleurotomie, jusqu’à deux fois par jour. (Dakin, sérum physiologique). &
Le 25 mars 1936, l’état du malade étant moins inquiétant, on réalise un second temps de thoracoplastie, intéressant le segment postérieur des 6, 7 et 8* côtes. Suppuration intense de la plaie opératoire. On doit renoncer à prolonger en avant les résections costales, bien: que la fente pleurale résiduelle soit encore très im-
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portante. Lavages répétés de la plèvre (sérum physiologique, lugol, solution de formol, bleu de méthylène).
Le 7 juin 1936, mise en aspiration intra-pleurale d’abord faible (— 80 cm. d’eau). La température oscille encore entre 39° et 39°3.
Réaction pleurale gauche, dyspnée intense.
À partir du 9 juillet, injections décapantes intra-pleurales de teinture d’iode tous les 15-jours. Les lavages pleuraux sont alors espacés tous les 3 jours.
En septembre, état toujours extrêmement inquiétant : fièvre à
grand clocher, lavages pleuraux quotidiens, {. En octobre, on supprime les lavages, mais on augmente rapi- « dement l'aspiration : 1 m. 68 puis 2 m. 40 d’eau. Les parois de la |! cavité se rapprochent alors considérablement. Il ne reste plus qu’une fente qui, de la base sur la ligne axillaire monte jusqu’au niveau de la clavicule : température vespérale à 38°, état général moins mauvais.
Le 19 novembre, l’aspiration est réglée par une dénivellation de 26 em. de mercure (353 cm. d’eau).
Le 7 décembre, les bacilloscopies deviennent et restent désormais - négatives.
Le 7 janvier 1937 : état général meilleur. La plaie du dos est presque entièrement cicatrisée ; il ne reste plus qu'une fistule pariétale antérieure qui ne donne presque plus de pus, amincissement de la fente pleurale en sa partie supérieure. On commence des injections intra-pleurales de 5 cmc. de solution de nitrate d'argent au 1/10°, suivie chacune de l'élimination d’un pus très ‘abondant, très épais. Celles-ci sont remplacées à partir du 25 février par des injections hebdomadaires de 5 cme. de liqueur de Villatte : réaction plus violente au début.
Le 16 mars : contrôle du trajet au lipiodol. Le trajet en sa partie
haute continue à s’amincir. Aspiration à — 32 cm. de mercure {—— 435 cm. d’eau).
=" Le 14 mai, un contrle du trajet pleural au lipiodol permet de - constater que le trajet filiforme monte beaucoup moins haut (à 2 em. au-dessous de la clavicule).
En juillet 1937, il ne reste plus qu’un court trajet fistuleux de 4 à 5 cm. de long. L'état général du malade, bien que très RREHSre est encore médiocre.
© Le 18 août, quelques bacilles à l’homogénéisation. On décide alors d’élargir la thoracopiastie. Le 4 septembre, nouveau temps de thocoplastie.
Devant la persistance d’un trajet fistuleux contrôlé au lipiodol, on pratique le 9 octobre une excision de ce trajet. Cette excision
ne d’une amélioration du malade, dont lé . général ne
Le poids, après un minimum de 52 kilog. 900, atteint 55 kilog. 700.
Le malade rentre de nouveau au Sanatorium du Clergé, à Thorence, le 13 décembre 1937.
À l'arrivée au sanatorium, malade d’état général encore très moyen. Poids : 55 kilog. 900. Température normale. Expectoration négative. Malade encore dyspnéique. Douleur ressentie au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, avec fatigue au niveau de la colonne lombaire, semblant explicable par une déviation rachidienne d’origine statique, lorsqu’en avril apparaît au-dessus du grand fessier une poche d’abord minime, puis augmentant progressivement et fluctuante, qui est ponctionnée le 30 juin (cobaye positif). Trois ponctions sont faites suivies d’injections d’Eranol. On décide de commencer l’héliothérapie et on associe un traitement à lantigène méthylique.
Depuis le début de l’héliothérapie, amélioration considérable de la surface pleurale du petit schède, qui s’épidermise peu à peu.
À la date du 1°" novembre 1938, seul persiste un petit orifice fistuleux à la partie supérieure de la plaie opératoire.
Grosse amélioration de l’état rachidien : la collection purulente fessière ne s’est pas renouvelée. /
L'état général est excellent : température normale avec un poids de 62 kilog.
Actuellement le malade ne conserve qu’une petite fistule pleurocutanée antérieure qui ne sécrète que quelques gouttes de liquide.
En résumé : Pleurésie purulente apparue à la suite d’une perforation chez un malade à pneumothorax incomplet. Grosse infection pariétale. Echec de la pleurotomie, associée aux lavages, après collapsothérapie chirurgicale de la lésion pulmonaire béante.
Résultat partiel de l'aspiration intra-pleurale continue qui, si elle ne permet à elle seule la guérison complète du malade, a permis une réduction considérable de la cavité pleurale à un simple trajet fistuleux, dont l’excision a été une opération bénigne.
Bon résultat de ce petit schède, grâce à une héliothérapie associée (docteur Thibault).
Amélioration par thoracoplastie, aspiration continue, cautérisations du trajet fistuleux
OBSERVATION N° 47. M'"° d’Arn.. — Tuberculose du lobe supérieur droit ayant paru débuter en 1929, Un pneumothor:x présentant des adhérences est institué à Sancellemoz le 3 mai 1930. Du liquide pleural purulent survient en 1935, au cours d’une grossesse, pour lequel on fait des ponctions pleurales multiples,
l En mars et avril 1938, la malade est mise en aspiration discontinue par le docteur Arnaud, sans succès sensible, | Elle entre à la clinique des Fougerays le 24 juillet 1938. On cons- | tate l’existence d’un pyothorax avec symphyse partielle de la base. Signes de perforation évidents : toux quinteuse, expectorations de pus pleural. Très mauvais état général, température à 39° et 40°. | Des lavages de la-plèvre font sortir un pus fétide en même temps que le décollement pleural se poursuit jusqu’à la base. Les signes - de perforation augmentent : toux quinteuse aux lavages, l’aspiration discontinue ne tient pas, bruits fissuraires.
On songe à faire une thoracoplastie, mais toute la paroi antérieure et latérale de l’hémithorax est semée d’abcès apparus aux points de ponctions antérieures. D’autre part, il existe de nombreux foyers caséeux micronodulaires en évolution. Le 28 septembre 1938, premier temps de thoracoplastie limité à des résections À des fragments postérieurs des cinq premières côtes de façon à éviter les régions infectées des parois antérieures et axillaires, avec résection des transversaires. Malade extrêmement choquée : Sérum, éphédrine, pressyl, etc.
Le 4 novembre 1938, deuxième temps opératoire. on résèque
des fragments de 6 cm. environ des côtes 6, 7 et 8.
En dépit de cette thoracoplastie les signes de perforation per- - sistent : sifflements importants accusés par la malade et que lon
entend d’ailleurs à plusieurs mètres d’elle.
En dépit de ces conditions on essaie de reprendre l’aspiration | continue pour améliorer l’affaissement donné par ces résections étroites des côtes. L’aspiration ne tient d’abord pas : sifflements fissuraires intenses, puis, à partir du 16 mars 1939, l’aspiration commence à tenir en position couchée; la perforation s’ouvre - immédiatement dès que la malade s’asseoit dans son lit. On con-
seille donc à la malade de garder le plus possible la position couchée. Progressivement l'aspiration tient de mieux en mieux et en toutes positions. Le liquide pleural devient de moins en moins abondant, quelquefois hémorragique. La dépression est établie jusqu’à — 40 cm. de mercure. La quantité de liquide aspiré s’abaisse à 20 emc. par jour. Les feuillets pleuraux sont parfaitement en * contact dès le mois de juillet 1939.
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Le 28 août, on essaie de retirer le drain, se contentant d’aspirer le liquide d’une façon intermittente. On ne retire plus que 15, puis 7 cmc. de pus par jour.
Le 16 septembre, on constate la réapparition d’une fente pleurale. Reprise de l'aspiration aux environs de — 20 cm. de mercure.
Le 21 novembre, mise en place d’un crayon de nitrate d’argent.
Le 17 décembre, on sort du trajet un fragment de matière nécrosée. À partir de ce moment, on ne voit plus de fente pleurale.
A partir du 6 février 1940, on raccourcit le drain.
Le 26 mars, nouveau décollement au niveau de la partie inférieure du trajet sur quelques centimètres, le reste de la symphyse tenant parfaitement,
Le 29 mars 1940, mise en place d’un deuxième crayon de nitrate d'argent de 2 cm. de longueur. Elimination de matières nécrosées. Les feuillets sont alors remis en contact parfaitement et le drain retiré complètement. L’état de la malade est extrêmement amélioré. Tous les abcès de la paroi ont disparu.
La maladegquitte la clinique des Fougerays le 16 juin 1940, n'ayant plus qu’un petit trajet pariétal.
Amélioration par thoracoplastie, aspiration continue, pleurectomie a minima, cautérisations de la plaïe de pleurectomie
OBSERVATION N° 48. M. St... = Pneumothorax droit créé le 22 octobre 1931 pour une lobite supérieure droite excavée. Le pneumothorax semble efficace.
En décembre 1932, réaction liquidienne qui se résorbe ensuite.
En juin 1933, nouvelle poussée Hquidienne : liquide louche puis franchement purulent. ;
En mai 1934, le malade est adressé à la clinique des Fougerays, à Châteaubriant : on ponctionne le liquide à plusieurs reprises, liquide purulent assez bien toléré, Expectorations bacillifères par intermittence.
En mai 1935 : essai d’oléothorax à la fois désinfectant et compressif, suivi d’amélioration sensible, mais sans réussir à faire disparaître les bacilles de l’expectoration, aussi l’on fait, en mai
1936, une injection huileuse : à plusieurs reprises, le malade accuse
un goût d’huile dans la bouche. Le liquide se reforme lentement. Le 15 juillet, phréno-alcoolisation sans résultat favorable. Le 14 août 1936, le docteur Fruchaud fait une thoracoplastie intéressant les côtes 1 à 7 avec résection large des cûtes supérieures et très étroite sur les côtes les pue basses On espère ainsi
! obtenir un affaissement qui, combiné à une réexpansion pulmo- | naire par aspiration discontinue, pourrait permettre d’accoler les plèvres. Cette aspiration est abaissée progressivement jusqu’à des dépressions très basses (— 38 cm. de Hg.) en raison de | l’épaisseur des plèvres. Le résultat reste imparfait en raison de I Pexsudation qui suit chaque aspiration, aussi en mai 1937 le | docteur Fruchaud fait une pleurotomie suivie d’aspiration continue. Quelques injections « décapantes » avec des solutions irritantes de nitrate d’argent ou de liqueur de Villaite permettent d'améliorer la symphyse.
Le 29 août 1937, une perforation pleuro-pulmonaire se manifeste brusquement, suivie d’un relâchement partiel de la symphyse obtenue, On cherche alors à masquer la perforation en élargissant la thoracoplastie.
Le 6 septembre 1937, le docteur Fruchaud resèque les fragments postérieurs des côtes 8, 9 et 10 et élargit les résections des côtes sus-jacentes. Le résultat en est complètement nul en raison | de l'épaisseur de la pachypleurite pariétale. | Le 15 novembre, pleurectomie antéro-latérale, la symphyse s'étant 1 - maintenue en arrière et en haut (docteur Fruchaud). Au cours de | lPopération on découvre sur la surface pleuro-pulmonaire une ca-
verne largement ouverte à la paroi et profonde de quinze millimètres environ. Plusieurs perforations sont visibles au fond de ce cratère, Un peu plus bas, sur la plèvre, on aperçoit un nodule caséeux creusé également d’une perforation. Les jours suivants on constate que la caverne s’est étalée, elle apparaît alors moins
rofonde, mais avec les dimensions d’une pièce de vingt francs.
7 Lure d'altitude pendant l'hiver 1937-38, pas d’amélioration sensible de la pleurectomie et au niveau de la caverne et de ses perforations.
il Le 9 août 1938 : retour à la clinique des Fougerays où l’on com-
D mence un traitement local par cautérisations, les unes après ics
| - autres de toutes les perforations pleuro-pulmonaires. Le malade
} quitte la clinique le 24 août et poursuit son traitement lui-même.
| Chaque perforation nécessite en moyenne 3 à 4 cautérisations
avant de disparaître définitivement, mais de nombreuses perfora-
tions s'ouvrent à nouveau au niveau de la caverne : tout se passe
comme si toute la paroi caséeuse s’éliminait peu à peu, ouvrant
Ê chaque fois,le poumon.
, Pendant tout ce temps le malade a cru pouvoir reprendre son activité professionnelle qui devient rapidement importante. Toutes les perforations paraissent fermées et la paroi de la
caverne bien nettoyée ; le malade vient à nouveau à la clinique
des Fougerays au début de mars 1939. On constate que la pleu-
ectomie s’est rétrécie d’une façon très importante et que la sur-
face correspondant à l’ancienne caverne s’est fortement rétractée, ne dépassant plus les dimensions d’une pièce de deux francs, On
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remarque toutefois encore la persistance d’un diverticule pleural qui remonte dans la direction de la clavicule. Au cours de l'examen le malade ayant fait quelques efforts pour mettre en surpression l'air intra-bronchique, une petite perforation se manifeste à nouveau au niveau de la cicatrice de la caverne. Quelques cautérisations feront disparaître rapidement cette dernière perforation.
Activité professionnelle croissante.
Le malade est contrôlé à nouveau le 3 juin 1939. La fente pleurale s’est encore fortement rétrécie, la cicatrice de la caverne ne mesure plus que les dimensions d’une pièce de un franc.
A la fin de juillet, céphalée intense. L’un de nous appelé auprès du malade, avec le docteur Penquer, diagnostique une méningite tuberculeuse confirmée ensuite par le laboratoire et l’évolution.
La plaie de pleurectomie était à ce moment réduite à une mince fente de 2 à 3 millimètres de large sur 3 à 4 centimètres de long, à sa partie supérieure un peu élargie, on trouvait la cicatrice encore rétractée de la caverne : elle avait alors à peine les dimensions d’une pièce de 50 centimes. Décès douze jours plus tard.
OBSERVATION N° 49. M. Bo. — Première poussée évorative de tuberculose pulmonaire traitée à ee en 1919, puis à Hauteville. Pneumothorax gauche compliqué de perforation et pleurésie purulente. Après une injection de 250 cmc. d’huile goménolée résultat immédiat satisfaisant, mais l’oléothorax n’est pas entretenu. Se porte bien pendant 8 ans. Les expectorations restent négatives jusqu’en août 1934. Le docteur Benda constate la réouverture d’une : caverne sous l’’oléothorax. Séjour à Amélie-les-Bains. |
En septembre 1934, poussée évolutive précédant une vomique.
Le 22 janvier 1935 : pleurotomie ; la fièvre continue avec de grandes oscillations.
Adressé fin mai 1935, à Châteaubriant, à la clinique des Fougerays, porteur d’un pyo-pneumothorax gauche légèrement fissuré. Expectoration abondante purulente, parfois mousseuse. Râles de … bronchite disséminés dans le poumon opposé, Hi
Une thoracoplastie est faite les 5 et 15 juin 1935, malheureusement le malade atteint de « pariétite » fait une infection extrêmement sévère de la plaie opératoire. Lavages répétés et variés à travers le drain. Hémorragies pleurales. À la suite d’une légère amélioration tentative prudente d’aspiration continue à partir de décembre 1935 sous faible dépression. Amélioration, sympiyse partielle. Le malade quitte la clinique en août 1935. Revient à la clinique des Fougerays en août 1937. Etat général meilleur mais le malade a de nouveau assez largement décollé ses plèvres. Fissure pleuro-pulmonaire à nouveau évidente.
Le 30 août 1937, pleurectomie au niveau de la région axillaire par le docteur Fruchaud. Celle-ci révèle l'existence d’une plèvre gra-
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vement infectée ; nodules et placards caséeux multiples, nombreuses perforations pleuro-pulmonaires à manifestations intermittentes (apparition de bulles, de gouttelettes de pus, élimination de fragments vermicellés de caséum riche en bacilles de Koch). Le malade quitte la clinique en mai 1938, n’ayant fait que des progrès insignifiants au niveau de la pleurectomie.
Revient à la clinique le 6 mai 1939 : état général meilleur. Légère amélioration de la pleurectomie à sa base mais au-dessus il | persiste de nombreux foyers caséeux superficiels et des perfora- | tions pleuro-pulmonaires multiples. Cautérisations répétées des perforations .avec tampons d’ouate imbibés de nitrate d’argent ; réactions générales assez marquées, résultats locaux peu apparents. Des cautérisations prudentes avec un crayon de nitrate d’argent sont mieux supportées et nettement plus efficaces. | À partir du début d’août, les cautérisations poursuivies au gal- | vano-cautère au rouge sombre sont encore beaucoup mieux sup- | portées. On s'aperçoit que plusieurs des perforations aboutissent à { des cavernes sous-pleurales qui, ouvertes un peu plus largement par le cautère, s’étalent ; elles sont alors entièrement cautérisées au cautère au rouge sombre, Amélioration locale considérable à la suite de laquelle l’épidermisation de la plaie de la pleurectomie progresse rapidement.
Le 6 décembre 1939, la plaie de la pleurectomie est considérablement réduite, il ne reste plus qu’un double trajet fistuleux qu’on se propose de traiter, Ce trajet part de la région pectorale, monte en haut et en arrière. jusqu’à un bon centimètre au-dessus du ni-
- veau du bord supérieur de la clavicule et rejoint là le trajet postérieur qui se prolonge en bas jusqu’au niveau de la ligne axillaire postérieure. Mise en aspiration par les deux trajets branchés par un « Y » sur un même appareil d'aspiration.
{= Œtat général amélioré. Le trajet se rétrécit légèrement mais Île - malade nent encore quelquefois de légers sifflements suivis de
toux quinteuse, sans que l’on voit de perforation apparente. On suppose un instant qu’elle peut se trouver au niveau du trajet fis-
tuleux pleural. Cependant en juin on aperçoit une petite plaque
caséeuse superficielle très haut sous le drain postérieur, à l’entrée
de celui-ci dans le trajet, tandis que tout le restant de la plèvre | viscérale reste rouge framboise et ne montre aucune tendance à s’épidermiser. On décide d’explorer cette zone caséeuse, On l’incise au cautère au rouge sombre et on pénètre dans une petite caverne creusée dans une énorme masse caséeuse sous-jacente. Des cautérisations régulièrement poursuivies tous les deux jours permettent d’enlever chaque fois des masses caséeuses assez importantes. A plusieurs reprises des bronches sont ouvertes à l’extérieur. Elles - sont immédiatement fermées au cautère, Dès ce moment, les progrès deviennent manifestes, la plèvre viscérale perd sa coloration
rouge vif et commence à s’épidermiser, le fond de Ja plèvre cau térisée bourgeonne activement tandis que le diverticule inférieur qui avait en juin 7 à 8 centimètres de profondeur se réduit rapidement et n’est plus marqué actuellement (octobre 1940) que par un trajet très étroit de 2,5 cm. à 3 cm. de profondeur et qui semble devoir guérir prochainement.
Amélioration très importante de l’état général. Température normale.
La présence de cette volumineuse masse caséeuse souspleurale explique très bien le retard de l’épidermisation de la surface pleurale apparente. On comprend alors les échecs successifs des thérapeutiques diverses employées, mais l'on imagine très bien qu’il était impossible de prévoir l’état pulmonaire sous la plèvre sans aucun élément de renseignement. La forme anatomo-pathologique de ces lésions tuberculeuses si disséminées, paraît un exemple de celies qui rendent l'intervention chirurgicale si difficile à concevoir.
Amélioration par thoracoplastie et aspiration continue
OBSERVATION N° 50. M. Her: — Dans ses antécédents on relève que son père, deux sœurs et un frère sont décédés de tuberculose pulmonaire et qu’en mai 1934 il avait eu une broncho-pneumonie gauche qui aurait bien guéri en deux mois.
En octobre 1934, un pneumothorax droit est créé pour des lésions ulcéreuses du lobe supérieur droit ; le pneumothorax est largement adhérent au sommet, mais cependant l’analyse des crachats est négative au bout de six mois. En février 1936, un nouvel examen d’expectoration est positif. On décide alors d’abandonner le pneumothorax en raison de son inefficacité (docteur Foix),
Nouvelle cure en sanatorium d’août 1936 à avril 1937. Quelques grammes de sels d’or ont provoqué des troubles vertigineux et on a arrêté cette thérapeutique. Il rentre en avril 1937 à l’hôpital de Saint-Nazaire d’où il est adressé au mois de novembre, à l'hôpital d’Angers où il sera traité par une thoracoplastie portant sur les neuf premières côtes. :
Celle-ci est réalisée par le docteur Fruchaud. Le premier temps a lieu le 30 novembre 1937. A la suite de cette intervention, petites
poussées fébriles à 39° intermittentes, accompagnant une suppu- | ration de la plaie opératoire. |
| Le deuxième temps est effectué le 10 février 1938. Suites opéra- 1! toires normales. Le troisième temps en mars 1938. Bacilloscopie né- % Ssative deux mois après le troisième temps.
| En mai 1938, le malade a plusieurs vomiques importantes, entre NH temps, le malade entend des râles fissuraires au niveau d’une | perforation. Celte perforation est apparue depuis que la thoracoplastie « été faite et malgré que l'intervention chirurgicale ait donné un excellent affaissement du sommet. Aucune ponction n’est faite. On enlève le drain opératoire.
En août 1938, le malade part pour le sanatorium de Maubreuil (Loire-Inférieure), où plusieurs ponctions sont faites et trois injections intrapleurales de bactériophage sans aucun résultat,
| En juin 1939, le malade entre à l’hôpital de Châteaubriant. Une | pleurotomie est faite le 21 juin 1939. Quelques jours après le malade est mis en aspiration. Après une période d'essais de huit jours on arrive à faire tenir l’aspiration en réalisant une déprescm. de mercure. La quantité de liquide aspiré est de
90 à 80 eme. par jour. Peu à peu elle diminue ; en novembre elle n’est plus que de 50 à 55 cmc. par jour. La température ne dépasse pas 37° le matin-et 37°6 le soir.
Des injections intrapleurales d’une solution de nitrate d’argent au 1/50" sont faites les 13, 21, 27 novembre, 1°", 5 et 12 décembre et ainsi de suite à raison d’une injection par semaine. À la suite de ces injections, la quantité de. liquide aspiré qui avait atteint 65 cmc. par jour est tombée à 37 cmc. Température oscillant entre É 37°2 et 37°8.
À la fin de février 1940, légère poussée sub-fébrile accompagnant une légère réaction pleurale. Les injections de nitrate d’argent sont poursuivies, mais 5 cmc. sont injectés au lieu de 16 cmc.
Vers la mi-mars -on suspend les injections de nitrate d’argent. La quantité de liquide aspiré est en mars et avril de 45 à 50 eme. | par jour. Pas de température.
Au mois d'octobre 1940, en dépit de la persistance de la perfo- - ration, l’aspiration tient à une dépression de — 10 cm. de mercure. Le malade ést amélioré, la cavité réduite à un trajet postérieur qui ne progresse plus. Un conträle lipiodolé montre qu’il existe encore un long trajet très étroit qui, de la pleurotomie remonte très haut en arrière sous l’omoplate jusqu’au niveau vraisemblable de la perforation, là où se trouvait la caverne qui avait nécessité une tho- | racoplastie. L’aspiration est entretenue à — 25 cm, de Hg. Etat général très amélioré. Actuellement (25 octobre 1940), l’aspiration | ne donne ie que 9 à 10 cmc. de liquide trouble. Des injections
4 (AUS SUN 1 FACE NMPES à CO
OBSERVATION N° 51. M. Sou.… — Le début de la maladie remonte à 1929. Le malade est âgé de 18 ans. Début par fatigue, anorexie, douleurs inter-scapulaires, toux, expectoration bénigne, maïs largement bacillifère. Examiné à Lille par le docteur Le Grand, la radioscopie montrait des lésions fibreuses du sommet gauche.
Le 3 janvier 1930, le malade part en sanatorium à Nimes (sanatorijum du Mont-du-Plan, docteur Baillet).
En mars 1930, création d’un pneumothorax gauche sur une lésion excavée du sommet.
En mai 1930, le malade rentre chez lui, ses insufflations sont continuées à Valenciennes, l’état général s’améliore permettant au malade de recommencer à travailler.
En 1932, du liquide apparaît dans la cavité du pneumothorax, sans température. Une radiographie faite en avril montre un pneumothorax très incomplet avec niveau liquide.
En février 1933, le docteur Courcoux ponctionne 70 cmc. de liquide citrin, le pneumothorax est repris et le malade part à Durtol. Là, la symphyse progressive du pneumothorax se poursuit et le 13 juillet 1933, l’insufflation s’avérant impossible on abandonne l’entretien du pneumothorax. Le malade rentre chez lui peu après, en très bon état général, bacilloscopie négative ; il recommence à travailler.
En mai 1934, se trouvant fatigué, il consulte le docteur d’Hour qui fait une radiographie ; celle-ci montre une image ronde suspecte, avec niveau liquide entre la 4° et la 5° côte et en plus une grosse pachypleurite, En raison d’une bacilloscopie négative on renonce à l’idée de recourir à la thoracoplastie.
De 1934 à 1938, le malade continue de travailler, il ne tousse pas,
ne crache pas, aucune température, seul un amaigrissement progressif est à signaler, amaigrissement qui, d’ailleurs, ne l’inquiète pas, car il travaille beaucoup.
En septembre 1937, le malade consulte le docteur. d’Hour et ne présente rien de particulier. Puis en décembre 1937 il prend froid et en janvier 1938 consulte de nouveau le docteur d’Hour qui trouve une petite cavité supéro-externe avec niveau liquide à gauche et pense d’abord à l’existence d’une caverne. Lors des examens ultérieurs, le docteur d’Hour constate l’agrandissement de cette image pleurale avec liquide qu'une ponction exploratrice révèle purulent. De plus, une petite image rétro-claviculaire appa-
raît à droite, visible tout d’abord en position lordotique, mais qui
se précise peu à peu ; de plus, une perforation pleuro-pulmonaire gauche se révèle par une vomique.
Le docteur d’Hour envoie le malade à la clinique des Fougerays où il entre le 14 mars 1938. A l’entrée : état général médiocre,
sr te am
température 37°2, 37°6, le malade tousse et expectore peu en de- 4
hors des périodes d’évacuation par vomique. La radioscopie mon-
tre à gauche une large poche pleurale avec adhérence apicale, une zône adhérentielle plus importante. A droite, petite cavité très nette au niveau de la 4° côte.
Les 18, 19, 22 mars 1938, ponctions ramenant du pus et suivies de lavages. La perforation pleuro-pulmonaire est signée par de nombreux symptômes : « miaulements » à l’auscultation sous-claviculaire, exagération spontanée du collepsus après qu’une aspiration intrapleurale forcée eût permis d’obtenir une large expansion du poumon, goût désagréable dans la bouche après lavage, | épreuve du bleu de méthylène positive.
| Le 30 mars, pleurotomie gauche suivie ke 31 mars, de mise en dépression intrapleurale (— 20 cm. d’eau) ; l'aspiration tient. L'état général s’améliore, le poumon se rapproche peu à peu de la paroi, la dépression intrapleurale est peu à peu augmentée.
Le 25 avril, bien meilleur état général, température 36°5, 37°, | poids 67 kilog. 500 contre 65 kilog. 300 à l’arrivée. La dépression | intrapleurale est à — 1 m. 55 d’eau. le liquide pleural est plus | séreux, la fente pleurale étroite, la caverne retro-claviculaire droite | est plus petite.
1 Le 15 mai 1938, bon état général, le poids est de 71 kilog. 700, | la dépression intrapleurale est à — 20 cm. de mercure et ramène une moyenne de 20 cmc. de liquide séreux par jour. Le malade amélioré décide de continuer le traitement par aspiration intrapleurale chez lui. ,
Thoracoplastie : le premier temps, 5 juin ; deuxième temps, 24 juin 1938.
Malgré cette intervention, la petite fistule pleurale persiste, un peu plus longue même qu'avant l'intervention. Le malade retourne chez lui avec un excellent état général mais conservant son petit trajet fistuleux. Quelques mois plus tard nous apprenions que le malade était décédé après avoir présenté de nouveaux phénomènes infectieux dont l’origine semblait être hépatique ?
OBSERVATION N° 52. M. Joub.. — Tuberculose pleuro-pulmo- naire traitée par pneumo-séreuse un peu tardivement. Résultat - immédiat satisfaisant en dépit d’adhérences assez larges au sommet. Le pneumothorax est entretenu de juillet à fin décembre 1931. À cette date, brusquement, fièvre élevée, dyspnée, amaigrissement rapide, Le malade est conduit d'urgence à l’hôpital de Châteaubriant après une vomique, pour un pyothorax surinfecté. Ponctions insuffisantes, aussi, rapidement, le docteur Fruchaud fait une __ pleurotomie suivie d’une thoracoplastie en deux temps opératoires (janvier 1932). | |
Résultat très satisfaisant, La fièvre disparaît rapidement, l’état - général s’améliore, Le collapsus obtenu bien que très important
laisse une fistule pleuro-cutanée persistante. Le malade reprend ses occupations professionnelles, En janvier 1936, on essaie l’aspiration continue en cure ambulatoire. II en résulta une amélioration sensible de l’état général du malade ; la fente résiduelle se rétrécit sans disparaître complètement. La cure est toutefois poursuivie mais avec irrégularité, ce qui explique peut-être l’échec partiel de la méthode.
Au cours de l'hiver 1939, à la suite d’une partie de chasse le malade aurait fait une « grippe » pendant trois semaines. Revu à l'écran, on constate que le trajet fistuleux s’est agrandi et remonte beaucoup plus haut, sous la thoracoplastie ; une perforation pleuro-pulmonaire devient évidente, sept années après fermeture de la première perforation par la thoracoplastie. Reprise de l’aspiration continue, la perforation est rapidement masquée ; nouvelle amélioration de la poche qui se réduit.
Au début de la guerre, M. J.. doit déployer une très grande activité pendant plusieurs semaines. Il fait, en novembre, une poussée fébrile, puis une petite hémorragie pleurale après laquelle il se fait examiner le 22 novembre. On constate alors qu’il ÿy a eu une pleurolyse totale de la plèvre jusqu’à lPapex; non seulement au niveau des régions symphysées depuis deux ans par laspiration ou même depuis près de huit ans par la thoracoplastie, mais également jusqu’à l’extrême apex qui était symphysé en 1931 quand la pneumo-séreuse a été commencée. On constate l’apparition d’une perforation pleuro-pulmonaire large, rebelle à toute aspiration (Bernou et Vicaire). Expectorations bacillifères par intermittence,
Le traitement par l'aspiration continue de cette fistule pleuro-cutanée persistant sous une thoracoplastie depuis 4 ans, quoique réalisée seulement en cure ambulatoire et irrégulièrement, a amélioré l’état général de ce malade et provoqué, chaque fois qu’il a été mis en œuvre, une réduction importante de la cavité pleurale. Toutefois, on peut se demander si l’irrégularité avec laquelle le traitement a été poursuivi, la reprise trop rapide des occupations professionnelles du malade, n’expliquent pas l’échec partiel de la méthode et l’apparition d’une évolution caséeuse parenchymateuse sous la thoracoplastie et de la pleurite caséeuse pneumolysante.
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| Il. - LES ECHECS DE THORACOPLASTIE ET ASPIRATION ASSOCIEES
OBSERVATION N° 53. M. Clo.. — Au cours de son service militaire, au mois de février 1936, le malade est hospitalisé au Val de Grâce, à Paris, pour rougeole. Au cours du mois de décem- | bre, il fait une bronchite.
À Au mois d'octobre 1937, on dépiste une atteinte tuberculeuse Î du poumon gauche, caractérisée par une condensation massive de | la partie moyenne du champ pulmonaire, en raison de laquelle | un pneumothorax gauche est créé le 7 octobre à l'hôpital Percy, | :
| pneumothorax qui se montre efficace au bout de deux mois, malgré ! la présence d’une symphyse latérale.
|| + En janvier 1938, une réaction liquidienne apparaît. Le 19 mai, | le liquide pleural atteignant la clavicule, une ponction de néces- | sité est réalisée. On retire 500 eme. de liquide séro-fibrineux que | l'on remplace par 400 cmc. d'air. Nouvelle ponction au début | de septembre, qui permet de retirer 200 cmc. de liquide séro- + - fibrineux qui n’est pas remplacé par du gaz. À ce moment le | malade présente un léger état grippal s’accompagnant d’une légère ascension de la température à 38° Je soir.
Le 8 septembre, nouvelle ponction ; on retire un litre environ
de liquide purulent. Celui-ci se reforme très vite et nécessite une nouvelle ponction huit jours plus tard.
Le malade est adressé à l’hôpital de Dinan pour qu’il soit drainé = dc façon continue. La pleurotomie est réalisée le 27 septembre, quelques lavages sont faits. Au début d'octobre le drain tombe dans la cavité pleurale, ce qui entraîne une nouvelle intervention.
Au début de novembre, approximativement, le drain est suppri- | mé. Une fistule pleuro-cutanée persiste par laquelle s'écoule une d | suppuration assez abondante qui nécessite des pansements quoti- me diens. Ê
Le malade dans cet état rentre chez lui le 29 janvier 1939. : Ê Son médecin traitant l’adresse quelques mois plus tard à l’hô- È | pital de Châteaubriant où il entre le 24 août 1939. Dès le soir on $ passe un drain dans le trajet pleuro-cutané et on essaie de mettre de suite le malade en aspiration. Celle-ci ne tient pas mais à chaque essai le malade perçoit dans la région axillaire antérieure des sifflements fissuraires qui sont perçus dans cette région à l’auscultation sous aspiration.
Le malade n’a jamais eu de vomique, mais a quelques expectorations par jour où on décelle la présence de rares bacilles de Koch après homogénéisation.
= Au bout de huit jours, l’aspiration tient à — 8 cm. de Hig. La : pression pleurale sera rapidement et progressivement abaissée à
___ 40 em. de mercure, De septembre à la mi-novembre la quantité de liquide aspiré passe de 90 cmc, à 58 cmc. par jour.
A partir du 22 novembre, le malade présente un état fébrile avec élévation de la température à 38°8, qui devient irrégulière. Le malade perd trois kilos en 15 jours. Le liquide aspiré par jour augmente et est de 90 à 95 cmc. Une thoracoplastie est décidée et le premier temps est réalisé par le docteur Fruchaud le 3 décembre, Dans les suites opératoires : deux poussées fébriles à une dizaine de jours d'intervalle, puis la température se stabilise autour de 37°2 le matin et 38°8 le soir.
Le deuxième temps est réalisé le 20 janvier 1940. Dans les suites opératoires on note une ascension de la température le soir aux environs de 39° pendant quelques jours, mais elle décroît rapidement. |
L’aspiration est reprise quinze jours après le deuxième temps. La quantité de liquide aspiré est de 100 cmc. par jour, elle diminue progressivement et à la fin du mois d’avril elle n’est plus que d’une quarantaine de centimètres cubes par jour.
La température est stabilisée le soir aux environs de 37°6. L’aspiration tient, les feuillets pleuraux sont alors amenés parfaitement en contact jusqu’en janvier 1940. A cette date une pleurésie séro-fibrineuse droite apparaît. L'état général s’aggrave rapidement : dyspnée intense, pouls rapide, amaigrissement, Cette aggravation est suivie peu après de la réouverture de la perforation pleuro-pulmonaire gauche et d’un assez large décollement des feuiilets pleuraux sous la fhoracoplastie.
Départ du malade à mi-juillet,
Actuellement (1° octobre 1940), l’état du malade se serait amélioré très sensiblement, mais nous n’avons pu le constater nousmêmes.
Cette observation a surtout de particulier la réaction pleurale séro-fibrineuse contro-latérale, survenue peu après le dernier temps de la thoracoplastie, pleurésie qui est venue aggraver brusquement le pronostic. On sait que, d’une façon générale, les pleurésies contro-latérales post-opératoires sont presque toujours d’une extrême gravité par leurs répercussions sur l’hématose et la circulation cardio-pulmonaire. Il
semble ici que M. Clo….. ait surmonté la phase dangereuse de cette complication. à
Se hog
OBSERVATION N° 54. M. Cat. — Tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit, s’accompagnant de légères infiltrations de la base, traitée à Hauteville par le pneumothorax artificiel, le 3 juillet 1935 : pneumothorax avec large adhérence du sommet. Les bacilloscopies sont négatives au début d’août. Amélioration de l’état général. Une réaction pleurale s’accompagnant de fièvre (température à 39°) survient le 20 août et dans les mois suivants plu- 1 Sieurs ponctions sont nécessaires. En décembre, les bacilloscopies | sont toujours négatives,
En janvier 1936, une injection intrapleurale d’une solution de cristal violet entraîne une courte réaction fébrile. Dès ce moment lé liquide devient trouble. Le malade présente alors des quintes de toux coqueluchoïdes, résistantes à toutes thérapeutiques calmantes. Le docteur Dumarest, appelé en consultation, pense à la possibilité d’une perforation.
Au mois de février, état général médiocre, température le soir
aux environs de 38°9 quand la malade ne prend ni cryogénine
| ni pyramidon, Le pneumothorax est maintenu en pression néga- 4! tive, mais pour cela de temps en temps on est obligé d’exsuffler le 1 malade, la pression intrapleurale s’étant élevée entre chaque prise
de pression.
Au mois de mars plusieurs points de ponction s’infectent. Le pus pleural cesse de se reformer. Une analyse bactériologique du pus pleural faite à ce moment (docteur Paire), ne montre la présence d'aucun germe, ni de bacilles de Koch, même après culture. Au cours des quatre mois suivants l’état général s'améliore, la toux disparaît, le malade ne crache plus.
A la fin du mois d’août, au cours de fortes quintes de toux,
le malade crache son liquide pleural. Température 37°8. Une pleurotomie est faite par le docteur Desbonnets et on fait aü malade de nombreux lavages au Dakin, à la Tripaflavine, La température présente alors et dans les mois suivants, de grandes oscillations 37°2 le matin, 39°2 le soir.
EE Le malade entre à la clinique des Fougerays le 25 novembre 1936. On repère le siège de la perforation au niveau de la cinquième côte. Une thoracoplastie droite -est réalisée par le docteur Fruchaud. Le premier temps a lieu le 5 décembre et comporte la résection des arcs postérieurs des côtes-1, 2, 3, 4, 5. Le deuxième temps, le 19 décembre : on élargit les résections des côtes 3, 4 et 5 et on résèque les arcs postérieurs des 6e et 7° côtes.
Le 29 décembre, un essai de mise en aspiration est mal supporté par le malade. Un nouvel essai est fait le 7 janvier 1937, on réalise une aspiration intrapleurale intermittente, le malade la supportant mal. |
Le 29 janvier, une fistule apparaît dans le dos au niveau de la plaie opératoire. Le malade a toujours un aspect infecté, il est
EX
dyspnéique et réagit mal. Température 37°1, 38°4. L'image radiologique montre l’apparition à gauche d’une image linéaire sombre descendant vers le médiastin, qui semble être en rapport avec une réaction scissurale : à droite sous l’action favorable de l’aspiration, le poumon revient vers la paroi, néanmoins le malade continue à entendre siffler sa perforation dans certaines positions, notamment lorsqu'il s’assied.
Le 19 janvier 1937, la température avoisine le soir toujours 38°9 ; le malade est toujours très fatigué. Les nausées et les vomissements assez fréquents l’empêchent de s’alimenter, aussi maigrit-il lentement mais progressivement. Les quintes de toux sont fréquentes, surtout la nuit. L’aspiration est mieux supportée. L’image radiologique montre que le poumon revient bien à la paroi. La fente pleurale est beaucoup plus étroite.
Le 26 février, la plaie opératoire a très mauvais aspect, une suppuration semble venir de dessous l’omoplate. L’aspiration ne tient plus ; à l’auscultation sous aspiration on entend siffler la fistule pleuro-pulmonaire. Bacilloscopie toujours négative.
Le 3 mars, sous anesthésie au Rectanol, on débride largement da plaie et l’on met deux drains sous l’omoplate. frrigation continue de la plaie : le pus s’écoule abondamment par le drain de la pleurotomie. A la suite de cette intervention le malade présente un état général de plus en plus mauvais : température 37°, 38°, ventre très ballonné, diarrhée profuse, grande fatigue. Le malade souffre beaucoup de son dos. L’examen des urines montre la présence d’une grande quantité d’albumine. Il n’y a aucun œdème. Les drains placés sous l’omoplate seront enlevés le 18 mars et remplacés par des mèches. L’image radiologique montre que le poumon s’est rétracté depuis qu’il n’y a plus d’aspiration : la fente pleurale doit remonter jusqu’au niveau de la fistule pleuropulmonaire. Il sera impossible désormais de faire tenir l’aspiration. :
Le 29 mars, résection sous anesthésie à l’éther, des ostéites siégeant aux extrémités des côtes qui entretiennent la suppuration. On trouve des fusées purulentes infiltrant toute ia paroi. L'état du malade s'aggrave de plus en plus, lintoxication générale progresse de plus en plus et il décède le 9 mai 1937.
OBSERVATION N° 55, M. Antoine Cum. — Le début de la maladie, très insidieux, semble remonter au mois d’août 1935. Le 4 novembre, une hémoptysie abondante survient et en janvier 1936, un pneumothorax spontané à droite.
En juillet, le malade part faire une cure à Saint-Hilaire-du-Touvet. Le docteur Foix constate la présence d’un pneumothorax droit compliqué d’une pleurésie purulente ; le moignon est excavé et
largement adhérent au niveau de l’apex ; les bacilloscopies sont | positives après homogénéisation des crachats.
| Des ponctions et lavages au Lugol sont faits à plusieurs reprises | et ne donnent pas de résultat, On recherche si une perforation large n’entretiendrait pas la suppuration pleurale : l’épreuve au bieu de méthylène est négative, A la fin du mois d’octobre cette épreuve est répétée : elle est toujours négative. Les ponctions suivies de lavages, répétées tous les 4 jours, n’ont pas permis de désinfecter la cavité pleurale.
Une pleurotomie est faite à droite le 16 décembre 1936. A la suite de cette intervention la défervescence thermique n’a été que partielle, | Le malade quitte Saint-Hilaire-du-Touvet le 4 novembre 1937, | Son poids est de 55 kilog. 100 (il a donc perdu au cours de sa cure | sanatoriale : 5 kilog. 400). Sa température avoisine 38°5 le soir, | La lésion parenchymateuse apicale est en voie de rétraction et les | bacilloscopies sont négatives depuis le mois de juillet 1937. | Le malade fait une nouvelle cure à Grasse, de douze mois. Etat | stationnaire; 70 cme. de pus s’écoulent par jour. Le malade ne | - crache jamais.
| Le malade entre à la clinique des Fougerays le 1° novembre 1938. À son entrée, il présente une bacilloscopie positive après homogénéisation, Une thoracoplastie est décidée et réalisée par le docteur Fruchaud. Le premier temps a lieu le 24 novembre et porte sur les arcs postérieurs des côtes 1, 2, 3, 4, et 5. Le deuxième temps, le 28 décembre, sur les arcs postérieurs des 6, 7 et 8* côtes.
Le 10 janvier 1939, on essaie de mettre le malade en aspiration forcée continue : échec. Nouveaux essais dans les jours suivants. Le 29 janvier, on ouvre un abcès de la paroi. Le 7 février, la dépression pleurale semble tenir à de fortes dépressions (— 200 cm. d’eau). Dans les jours suivants elle tient assez bien mais tomfbe brusquement de temps en temps. À ce moment, le malade appuie avec un doigt au niveau de son affaissement thoracique, la fistule par cette manœuvre semble se boucher.
= La persistance, du foyer purulent de la paroi empêche d'étendre
la thoracoplastie pour l'instant.
Au début d'avril, l'aspiration tient toujours plus ou moins bien. Le malade accuse une douleur persistante de la base gauche, l’auscultation permet d’entendre quelques frottements pleuraux, l’examen radiologique montre à gauche l’ébauche d’une image de Damoiseau. |
Vers la fin d’avril, l’état général du malade décline, l’aspiration ne tient plus, à quelque dépression que l’on cherche à réaliser. Ulcérations de l’orifice de pleurotomie, Pus fétide, Cachexie. Décès le 30 juin 1939.
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OBSERVATION N° 56. M. Jav.… --- Pneumothorax réalisé en 1927 pour une tuberculose ulcéreuse gauche (docteur Jouquan). Peu de temps après, réaction pleurale importante qui aboutit au bout de trois ans à une symphyse complète, L’expectoration du malade reste néanmoins stabilisée et l’état général satisfaisant jusqu’à la fin de 1936.
A cette époque, amaigrissement progressif, apparition de température vespérale (docteur de Fallois).
Le malade est vu pour la première fois par l’un de nous, le 28 janvier 1937. 11 présente à ce moment une image que l’on serait tenté d’appeler fibro-thorax gauche, mais qui en réalité correspond à une hémirétraction très importante avec pachypleurite extrêmement épaisse. Sous cette ombre, on aperçoit bien quelques ombres d'apparence plus ou moins fibreuse, une scissure épaissie, mais on n’y révèle aucune image cavitaire. Une série d’examens d’expectorations après homogénéisation se montrent négatifs, et pourtant la température continue à s’élever, atteignant bientôt 39° tous les soirs,
Le malade est revu le 1°’ mars, très amaigri, on retrouve une : inage de pachypleurite encore plus épaisse, mais de plus on constate à la partie supéro-externe du poumon, sous la pachypleurite, l'apparition d'un très petit pneumothorax, sans niveau liquide, uvage que l’on fixe par une radiographie.
Le malade continue le repos sous la surveillance du docteur De Fallois ; il est vu en mai 1937 par le docteur Stoquer qui constate la présence d’un petit hydropneumothorax supéro-externe gauche. Cette petite cavité hydro-aérique est légèrement plus grande que celle constatée le 1° mars et s’en distingue surtout par l’apparition du niveau liquide.
Le malade est adressé à l'hôpital de Châteaubriant le 27 mai 1937 ; le docteur Marécaux constate la présence d’un petit décollement supéro-externe du poumon, duquel elle n’a pu retirer que 10 cmc. de liquide trouble légèrement hémorragique ; le contrôle radiologique montre que la petite poche a été bien vidée.
Le 29 mai, le malade est revu par le docteur Bernou. À ce moment on constate que le décollement s’est agrandi considérablement ; il intéresse toute la partie haute et postérieure de l’hémithorax, tandis que la ponction permet de retirer 400 emc. de pus épais. L'état du malade continue de s’aggraver, la température est … oscillante ; le 5 juin on constate que la plèvre est entièrement décollée, le pus se renouvelle et s’évacue par vomiques, malgré les ponctions. Une pleurotomie doit être pratiquée d’urgence. Elle ne
fait pas tomber la température, en dépit de lavages pleuraux au Dakin.
Une thoracoplastie est proposée, Le premier temps est réalisé le 3 juillet, intervention portant sur les côtes 1, 2, 3 et 4 avec formolisation des lits périostés (docteur Fruchaud).
À partir du 13 juillet, le malade est traité par aspiration conlinue, elle peut être maintenue en dépit de la perforation pleuropulmonaire et des vomiques qui en étaient la conséquence. Amélioration du malade; la température tombe à 37°8 le soir, et même à 37°5 en août.
A la fin d’août 1937, l’état général s'améliore ; les plèvres pa- YTaissent se symphyser à la base, :
En septembre, réapparition de la température autour de 38° le scir ; l’état général du malade reste stationnaire, aucun progrès.
Le 1° novembre, température à 39°, le 5 novembre 39°5, puis la température baisse à nouveau, mais se maintient autour de 38°.
Devant la persistance de cet état, on décide de prolonger un peu plus la thoracoplastie dont le deuxième temps-est réalisé le 11 décembre, l'intervention portant sur les côtes 5, 6 et 7, avec reprise des segments antérieurs des côtes 3 et 4.
On constate au cours de l’opération que les fragments antérieurs de ces dernières cûtes sont profondément enfoncés dans la plèvre épaissie. En cherchant à les désinsérer de la plèvre, celle-ci constiiuée par du tissu caséeux, s’effrite, faisant communiquer largement la cavité pleurale avec la plaie opératoire, Le docteur Fruchaud fait une large pleurectomie.
L'opération est bien supportée, la température s’abaisse à 37°6, 1°8, maïs la plaie de la pleurectomie ne s'améliore pas. Le malade retourne à Saint-Nazaire où il succombe quelques mois plus tard.
Chez ce malade, la thoracoplastie a révélé la présence d’une pleurite caséeuse friable qui a cédé sous la rugine. Il en est résulté une infection grave de la paroi à laquelle le malade a succombé : un exemple de plus qui montre la gravité de ces pleurites caséeuses pneumolysantes.
Pour mémoire seulement, nous rapporterons l’observation
suivante : Chez ce malade, le traitement ne fut pas poursuivi pour des raisons indépendantes de notre volonté.
OBSERVATION N° 57. — M. Mag. — Au mois de juin 1933, le nsalade a quelques crachats hémoptoïques ne s’accompagnant d'aucun autre symptôme. Bacilloscopie négative,
Le 16 mai 1934, le malade présente un état fébrile avec ascen-
lentes. Il entre le 11 juin au sanatorium des étudiants. On constate uw. état général médiocre. L'image radiologique montre la présence d’une condensation du sommet droit avec image cerclée sous-claviculaire, Un pneumothorax artificiel droit est créé le 16 juin. 1] s’ensuit un très bon décollement malgré de petites adhérences axillaires, Amélioration rapide de l’état général.
Vers la mi-août 1934, réaction pleurale qui nécessite plusieurs ponctions évacuatrices du liquide pleural; liquide purulent ne renfermant pas de bacilles de Koch, mais du streptocoque. À ce moment l’état général s’altère rapidement.
Le 5 septembre, une pleurotomie est faite par le docteur Bonniot. On met en place une canule métallique qui est mal supportée par le malade (névrite intercostale). A la suite de cette intervention l’état général s'améliore malgré la persistance d’une température élevée. On fait des injections quotidiennes de septicémine et trois injections intrapleurales de sérum antistreptococcique, sans résuitat. Une bacilloscopie faite au mois d’octobre est négative après homogénéisation des crachats.
Au mois de janvier 1935, l’état général est meilleur ; la température est stabilisée à 38° ; on note une rétraction thoracique importante; l’image radiologique montre un accolement de la base.
Le 6 mars 1935, le docteur Bonniot réalise un premier temps de thoracoplastie portant sur les segments postérieurs des six premières côtes.es cinq premières côtes sont désarticulées en arrière. Le 27 :mars, le deuxième temps comporte les résections des segments antérieurs des côtes .2, 3, 4, 5, 6 et 7 et ablation des cartilages. Le 26 avril : troisième temps portant sur les &, 9, 10" et 11° côtes. Suites opératoires normales.
Au cours de l’été 1935, la suppuration pleurale est très réduite. À partir du mois de décembre 1935, le malade a un bon état général, il reprend une vie assez active malgré une suppuration persistante s’écoulant par une petite fistule pleuro-pariétale.
Le 1° février 1939, le malade est adressé à la clinique des Fougerays dans le but de subir un traitement par aspiration. Un drain est mis en place et l’aspiration, de suite réalisée, tient et est bien supportée malgré des signes de perforation. Une épreuve lipiodolée montre que le trajet remonte jusqu’au-dessus de la clavicule. TH présente deux bords à peu près :parallèles réunis par des connections en barreaux d’échelle.
L’aspiration est interrompue quelques jours à partir du 14 février, vu de violentes douleurs siégeant au niveau de l’orifice de la pleurotomie. Le drain est momentanément enlevé. On nitrate l’orifice cutané de la pleurotomie, ce :qui calme le malade.
Après un mois d'aspiration un nouveau contrôle lipiodolé montre que toute la partie haute du trajet fistuleux ne laisse pas passer
le lipiodol. Malheureusement le malade quitte la clinique ; le trai-
tement n'est pas poursuivi ; le malade reprend son travail et succombe à une méningite tuberculeuse plusieurs mois après.
* ke +k
Donc, si une thoracoplastie est insuffisante, parfois, pour fermer une perforation béante, elle peut entraîner, dans certains cas, des modifications statiques du trajet de cette fistule, de telle sorte qu'il devient possible de s'opposer à son fonctionnement par de fortes dépressions intra-pleurales. L'aspiration forcée continue pourra de suite apporter le bénéfice de son action. Si elle-même est insuffisante pour faire disparaître la cavité de l’empyème dans sa totalité, une pleurectomie à minima, des cautérisations au nitrate d’argent, au cautère au rouge sombre, pourront être nécessaires pour faire disparaître une petite cavité pleurale résiduelle, un trajet fistuleux broncho-cutané ou borgne persistant.
On se souvient que Bernou et ses collaboratrices L. Canonne et L. Marécaux, ont admis d’abord avec scepticisme la possibilité de l'utilité fréquente de l'aspiration en présence de perforations larges. La même opinion a été soutenue par Bernou avec Fruchaud et D’Hour, au congrès de Lille : ils recominandaient alors de chercher à fermer la perforation en fermant les cavités résiduelles du moignon par une plastie, l’aspiration n’étant reprise qu’ensuite. Ils ont eu ainsi
des suecès intéressants, mais aussi quelques échecs. Bien plus, la thoracoplastie a pu échouer dans le traitement de cavité pleurale résiduelle après aspiration (obs. n° 1 Aid, 48, 51), si bien que les auteurs en sont amenés à se demander si les causes qui s'opposent au succès complet de la thoracoplastie et à celui de l’aspiration forcée ne sont pas, assez souvent, les mêmes : la présence de foyers caséeux fissurés
ou de cavernes ouvertes dans la plèvre, que leurs bronches,
de drainage soient ouvertes ou qu’il s'agisse d’une fistule borgne fermée du côté bronchique. On se souviendra de la fréquence des fentes résiduelles après thoracoplastie - qu’Arnaud a rapportée dans sa thèse. On se rappellera tou-
résiduelles sous thoracoplastie ‘(Bernou, Canonne et Maré-
tefois que l’aspiration forcée a pu réussir à fermer des fentes
caux), ce qui semblerait en contradiction avec ce que nous venons d'écrire. Le docteur Bernou semble admettre que, dans ces cas, la thoracoplastie n’avait pas été assez large ou que, les temps opératoires ayant été trop espacés, les réossifications costales après l'intervention avaient gêné l’affaissement de la paroi. (Il est bon de rappeler que ces interventions avaient été faites à une époque où l’on ne faisait pas de formolisation ou de tannage des lits périostés.) Il faudrait donc admettre que de tels échecs de thoracoplastie, récupérables par aspiration, auraient été la conséquence d’une insuffisance de la technique opératoire et non düûs à lPétat pathologique de la plèvre viscérale. :
Sans vouloir schématiser outre mesure, car il faut tenir compte de toutes les formes intermédiaires et de toutes les formes mixtes, on pourrait admettre que les cavernes béantes du moignon, et avec elles les fissures qui en dépendent, peuvent être plus facilement influencées pas une plastie que les masses caséeuses corticales fissuraires ne le seraient. C’est pourquoi, dans certains cas, la thoracoplastie sera indispensable, dans d’autres, d'efficacité douteuse. En conséquence, une étude préalable attentive du moignon pulmonaire sera toujours indispensable pour décider de la nécessité d’associer une thoracoplastie à l’aspiration, ou encore de recourir à une pleurectomie, après ou sans avoir fait de thoracoplastie associée. Les recherches radiologiques, associées ou non de tomographies, ne sauraient toutefois être toujours suffisantes, car tout dépend de l’importance de l'atteinte corticopleurale et il est évident qu’une caverne largement visible du moignon pulmonaire peut être accompagnée d’une atteinte caséeuse sévère de la plèvre qui la recouvre,,ce qui montre que le schéma proposé ci-dessus ne saurait avoir qu’une valeur relative. -
I est un autre point de pratique courante sur lequel nous désirons attirer l’attention. Quand un malade est mis en aspiration continue et que celle-ci ne laisse plus qu’une cavité résiduelle qui tarde à guérir, on peut se demander parfois
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S'il y à intérêt véritable à continuer l'aspiration forcée et s’il ne vaudrait pas mieux de suite recourir à une pleurectomie. Si nous nous en rapportons à nos observations, on poufrait
classer, au bout d’un certain temps, nos malades en deux groupes :
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1° Ceux dont la cavité pleurale résiduelle paraît isolée de la région où se trouvait primitivement la perforation et, pour cela, on le vérifie par un contrôle lipiodolé, celui-ci en cure déclive d'une durée d’une demi-heure, si le siège vraisemblable de la perforation est sur le lobe supérieur, atin d'éviter toute cause d’erreur.
2° Ceux dont la cavité pleurale résiduelle reste en relation directe avec la ou les perforations pleuro-pulmonaires.
Dans le premier cas, on aura souvent intérêt à insister et à essayer quelques injections irritantes ou sclérosantes locales, l'échec étant souvent dû à ce qu’on se trouve en présence-d’une plèvre cartilagineuse, mal irriguée, qui a beaucoup de mal à organiser une symphyse. Une pleurectomie trop précoce en de tels cas exposerait à la rupture de quelques adhérences et à la réouverture de la cavité pleurale jusqu’au niveau de l’ancienne perforation. Une pleurectomie tardive pourrait être quelquefois proposée, Elle aura d'autant plus de chances d’aboutir à une guérison locale rapide qu’il n’y a pas de lésions tuberculeuses importantes sous la plèvre viscérale mise à nu (obs. n° 42 et n° 45).
Dans le cas contraire, si la cavité résiduelle se trouve juste en face de perforations qui manifestent leur présence de temps à autre, il peut devenir inutile de continuer indéfiniment l’aspiration car les plèvres fortement altérées n’offrent que bien peu de chances d’aboutir à une symphyse complète. La pleurectomie localisée -devient alors indispensable. Elle devra être suivie, pour donner une guérison complète, de cau- térisations des masses caséeuses superficielles.
Sur 21 malades que nous avons traités par thoracoplastie et aspiration associées (nous ne tenons pas compte en effet de l'observation n° 57 dont le traitement n’a pas été pour-
suivi pour des raisons indépendantes de notre volonté), nous avons eu 8 succès complets, soit : 38,09 % des cas, DE DA 12 suite de thoracoplastie et aspiration associées; 3 autres après thoracoplastie, aspiration et cautérisations ; enfin chez les deux derniers malades guéris nous avons fait suivre la thoracoplastie et l’aspiration chez l’un seulement d’une pleurectomie a minima, chez l’autre d’une pleurectomie et de cautérisations des points caséeux de la plaie de pleurectomie.
9 malades ont été améliorés d’une façon importante, soit: 42,85 % des cas traités par thoracoplastie et aspiration. On y a associé successivement, suivant les cas, une pleurectomie a minima simple, ou une pleurectomie et des cautérisations des points caséeux au niveau de la plaie de pleurectomie. Parmi ces 9 malades, 2 sont décédés alors qu’ils étaient à peu près guéris de leur pyothorax, l’un de méningite, le second d’affection hépatique (?), le malade de l’ôébservation n° 52 après une rechute tardive : pleurolyse en rapport avec une évolution du poumon collabé sous une thoracoplastie.
Nous rappéllérons ici encore que sur les 7 malades vivants très améliorés, on peut escompter plusieurs guérisons à plus ou moins bref délai, ce qui augmentera encore le pourcentage des succès.
On se rappellera enfin que tous les malades traités par ces techniques Pont été après échec des traitements par ponctions où lavages de la plèvre, ce qui fait mieux encore ressortir les avantages de l’aspiration forcée. -
Enfin nous avons eu 4 échecs, soit : 19,04 % des cas, dont un décès par l’apparition d’une pleurésie contro-latérale au cours du traitèement ; un autre de ces malades qui avait été très fatigué par une RIÉURSE contro-latérale serait aüjourd’hui amélioré.
En résumé, chez 21 malades que nous avons traités par thoracoplastie et aspiration associées, qu’on ait adjoint ou non des traitements complémentaires, nous avons eu : Süccès complet dans....... S ss ilaas 00: doc Des améliorations importantes dans.... 42,85 % des cas Des échecs dans....... Sesseetessesses. - 19,049, des cas
