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OBSERVATION N° 58. M, Gu.. — Traité par un pneumothorax gauche pour des ulcérations du lobe supérieur de ce même côté à partir du printemps 1934, Cure sanatoriale très écourtée, bilatéralisation rapide, Vu en janvier 1935, présente à cette date des ulcérations multiples du lobe supérieur droit. Température 39°5, trés mauvais état général, Un pneumothorax est tenté immédiatement, décollement sans incident mais faisant apparaître de nombreuses adhérences, Le soir méme après une quinte de toux, douleurs dans le côté, dyspnée, On constate immédiatement l’apparition d’un pneumothorax suffocant, Exsufflation à droite, puis mise en place du trocart de Cardis.

Exsufflations à gauche. La perforation ne montre aucune ten- | dance à se résorber, dés le troisième jour apparition d’emphysème F sous-cutané autour du trocart, On essaie des exsufflations brusques

pour chercher à fermer l’orifice de la perforation, échec compiet. On essaie alors de faire des exsuffiations continués en branchant le pneumso-secteur de Boulitte sur le trocart, Malgré que l’appareil soit mis à son débit maximum : aspiration de 500 cmc. à Ja minute, la perforation pleuro-pulmonaïire débite davantage que le pneumo-secteur de Boulitte et l’emphysème sous-cutané augmente …__ progressivement, L'état du malade devient de plus en plus in- | quiétant.

Le-22 janvier on pratique une pleurotomie d'urgence : sédation de Vemphyséme sous-cutané mais liquide pleural de plus en plus purulent qui s'écoule par le drain,

Le samedi 25, dans la matinée, le malade arrache son drain, en moins d’un quart d’heure il est gonflé comme une outre des pieds à la tête, On replace le drain, il s'améliore légérement. Dans la nuit » méme, le malade arrache à nouveau son draïn : en quelques minu- … tes il succombe aprés avoir encore distendu son emphysème.

OBSERVATION N° 59, — M. Merc.… — Tuberculose ulcéreuse du lobe supérieur droit traitée par le preumothorax artificiel (docteur Véran) avec trés large adhérence du sommet, Une pleuroscopie est tentée le 24 juin 1939 (docteur Coulaud). Elle montre une large adhérence de tout le sommet au-dessous de laquelle un voile semble sectionnable, 11 est libéré sur plusieurs centimètres quand brusquement la tranche de section prend un aspect charbonné qui fait penser qu'une lame pulmonaire a été intéressée. La perforation ainsi réalisée s’élargit spontanément et parait présenter environ un centimétre de largeur, 2 ; | Une thoracoplastie est proposée immédiatement, mais n’est pas acceptée de suite par le malade, Aucun accident immédiat : ni surpression intrapleurale ou autres signes de perforation perma- wente, ni réaction pleurale.

Le 19 juillet 1939 : premier temps de thoracoplastie (docteur Fruchaud) portant sur les cinq premières côtes. L'intervention est bien supportée, suites immédiates satisfaisantes ; aucune manifestation de la perforation,

Le 11 août, alors que l’on se disposait à faire le deuxième temps opératoire, brusquement signes de suffocation. Plusieurs décompressions sont faites, suivies rapidement, en raison de la gravité du cas, de la mise en place du trocart de Cardis. Le débit de ce trocart se révèle insuffisant, un emphysème sous-cutané envahit tout le corps en quelques instants. Dans la soirée une pleurotomie est faite d'urgence (docteur Marécaux) et mise en place d’un drain. Atténuation légère des symptômes.

L’emphysème sous-cutané s’aggravant toujours, on décide de mettre le malade en aspiration forcée continue : l’aspiration est réalisée avec une trompe à eau marchant à gros débit. Les fortes dépressions soulagent considérablement le malade, l’emphysème sous-cutané régresse, mais la dépression ne peut être abaissée autant qu’on le désirerait car au-dessous de — 10 cm. de mercure des suffocations nouvelles paraissent correspondre aux déplacements du médiastin, le lobe inférieur étant non expansible, ce qui oblige à limiter l'importance de la dépression. A signaler qu'à chaque expiration, un souffle violent est entendu au niveau de la perforation, correspondant au passage brusque de l’air du poumon vers la plèvre.

Pendant 48 heures cette aspiration est continuée ; tant qu’elle est poursuivie le malade est soulagé, tandis que l’emiphysème sous-

cutané tend à se réduire. À plusieurs reprises l’appareil se trouve .

déréglé du fait des variations de pression dans le service d’eau, le malade doit être momentanément débranché de l’appareil; chaque fois, les suffocations réapparaissent immédiatement et l’'emphysème augmente en quelques minutes. Après 48 heures d’efforts, le malade succombe à une syncope (emphysème médiastinal ?)

OBSERVATION N° 60. M. For. — Tuberculose ulcéro-fibreuse du lobe supérieur, ancienne et paraissant avoir été longtemps tolérée, brusquement aggravée, ayant nécessité une tentative de pneumothorax. Le 28 septembre 1939 un décollement est réalisé dans la matinée, sans incident : ce décollement s'annonce partiel. Dans la soirée, brusquement, le malade est pris de suffocations à peine soulagées par des exsufflations copieuses. Emphysème généralisé presque immédiat,

Pleurotomie. d'urgence et mise en aspiration forcée avec la trompe à eau (comme pour le malade précédent, M. Mer.….), mais avec en plus un dispositif de sûreté pour régler la dépression maxima, établi sur le principe de celui réalisé par Jeanneret (de Leysin) pour éviter les trop fortes dépressions dans les aspira-

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tions endo-cavitaires. Le malade est soulagé, l'emphysème régresse légèrement, mais à plusieurs reprises se produisent des variations ou des arrêts dans le fonctionnement du dispositif réalisé du fait de la variation de pression dans le service d’eau ou de l'apparition de liquide dans la plèvre., Le traitement est poursuivi jusqu’au 4 OCtobre. Pendant ces six jours plusieurs tentatives de supprimer l'aspiration forcée sont suivies immédiatement, malgré la pleurotomie, de phénomènes de suffocation et de gonflement extrêmement rapide du tissu sous-cutané. Le 4 octobre, décès par syncope.

Après de tels échecs, ôn comprend que la seule aspiration

discontinue avec une seringue de 100 cmc. ne saurait suffire à traiter tous les cas !

Pour réaliser nos aspirations discontinues, nous utilisons soit le pneumo-secteur de Boulitte, soit la simple pompe à bicyclette dont on a changé le sens de la valve. Dans ce cas, il est indispensable d’intercaler dans le circuit une valve de chambre à air. Le pneumo-secteur de Boulitte est gradué

jusqu’à — 60 em. de mercure, Les dépressions obtenues à l’aide des pompes à bicyclettes que l’on trouve dans le commerce peuvent atteindre de — 50 à — 70 cm. de mercure. Si

l’en veut éviter des erreurs importantes dans la mesure des dépressions intra-pleurales, il est recommandable d'utiliser un manomètre métallique gradué en centimètres de mercure, branché directement sur le trocart servant à la ponctionaspiration.

On aura soin de ne jamais faire d’aspiration en se servant d’une aiguille, vu le danger possible d’une perforation traumatique, le poumon dans sa réexpansion étant susceptible de venir s’empaler sur l'aiguille. Si cette perforation se produit sur une plèvre rigide et épaisse, elle peut n’avoir aucune tendance à se cicatriser spontanément; elle peut être Ia cause d’une surinfection de la cavité pleurale, si quelque foyer caséeux -cortico-pleural a été ouvert par l'aiguille ou, enfin, exposer le malade à un pneumothorax suffocant. Aussi aura-t-on intérêt à se servir d’un trocart analogue à celui du