IL - ASPIRATION CONTINUE SIMPLE

Nous exposerons successivement les conditions de réalisation de la pleurotomie a minima, nous décrirons les différentes instrumentations qui sont utilisées actuellement pour réaliser l'aspiration continue; enfin, abordant la technique proprement dite de l’aspiration continue, nous insisterons sur la valeur à donner à la dépression pleurale et l’importance de la position du malade pour faire « tenir », dans certains cas, cette dépression. | __ L’aspiration continue ne saurait être réalisée qu’à travers -un orifice de pleurotomie. Son point d'élection sera situé, autant que possible, sur la ligne axillaire antérieure ou même un peu à la partie antérieure et inférieure de cette ligne, car -il importe avant tout de laisser toute la région dorsale et para-vertébrale indemne d'orifice infecté pour pouvoir y - péaliser sans risques infectieux les larges thoracoplasties __ paravertébrales qui pourront être nécessaires. « On a intérêt « à la réaliser dans l’espace intercostal situé au-dessus de « la limite inférieure de la cavité de l’empyème aussi bien

« pour les pyothorax de la grande cavité pleurale que dans « les poches ankystées; on évite de gêner ainsi l’amorçage « du recollement à l'extrême base. On n’a d’ailleurs pas à « rechercher l'extrême point déclive car l'importance donnée « à l'aspiration permet d'obtenir, malgré cela, une extrac- « tion complète du liquide purulent. »

« L'orifice de pleurotomie doit être autant que possible « étroit et n'admettre qu'un petit drain passant à frottement « dur; grâce à cela il n’y a pas de rentrée d'air dans la plèvre « et il est possible de réaliser une forte dépression pleurale. »

Sous anesthésie locale la pleurotomie est exécutée par simple ponetion dans l’espace intercostal au bord supérieur d'une côte. Si les côtes sont imbriquées, ne laissent pas entre elles la place pour un petit drain, il est nécessaire de pratiquer une courte résection costale ; en général celle-ci est rarement nécessaire. L'opération est effectuée de la manière

suivante : 4

« L'aide attire légèrement la peau vers le haut, on pratique & une inecision cutanée verticale (à l’aide d’un bistouri ordi- « naire) de deux centimètres de long qui intéresse la peau « et le musele sous-jacent (grand dentelé): le bistouri prend + contact avec la côte; grattant sur cette côte, il monte au < bord supérieur où il s’enfonce en dégageant ce bord par

« petits coups horizontaux, sur une longueur d’un centimètre

< environ. Ensuite, le bistouri ponctionne la plèvre dans la < direction de la poche pleurale, direction que le phtisiologue « aura repérée à l'écran et par ponction à l'aiguille ; très « souvent la coque pleurale est dure et épaisse, et la pointe < du bistouri sera enfoncée progressivement et avec la plus < grande douceur; il faut parfois faire pénétrer le bistouri « de plusieurs centimètres dans la profondeur, ce qui peut « paraître impressionnant au premier abord; mais quand la « coque pleurale est traversée, la main qui guide le bistouri

< sent nettement une impression de vide. Le bistouri est

« retiré, l’orifice est agrandi par une pince de Kocher, puis + par une pince longuette ouverte fortement. » Un drain, simple sonde de Nélaton d’un calibre variant du n° 18 au

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* 28, qui a l'avantage d'être opaque aux ravons X et permet un repérage facile à l'écran, « est glissé dans le trajet ; il y < passera à frottement dur sans qu’il persiste le moindre < espace entre la plaie et le drain; la longueur du drain qui < pénètre dans le thorax est rendue immuable par une colle- « relte de caoutchouc plaquée sur la face externe du tho- < rax... ; faisons remarquer que la peau ayant été attirée < vers le haut avant l’incision, ce qui le (l’orifice) rend plus « étanche, il suffit de relâcher iles téguments pour obtenir « une certaine obliquité du trajet (Alexander).

Pour réaliser une obturation parfaite de l’orifice pariétal, en vue de maintenir une forte dépression dans la cavité pleurale, plusieurs dispositifs ont été proposés, entre autres celui de la sonde avec ballonnet de caoutchouc en forme de clepsydre préconisé par Morelli, celui de Wangestein qui utilise une sonde-glissée à travers un orifice étroit fait dans une éponge en caoutchouc. Inbert glissait une sonde à travers un orifice fait dans une lame de caoutchouc distendue au moment du passage de la sonde. À ces procédés nous préférons celui utilisé par le docteur Bernou :

« Nous utilisons une sonde passée dans un opercule fait « d’après le principe des opercules dont se servent depuis « fort longtemps les urologistes pour fixer les sondes hypo- « gastriques, opercules en caoutchouc plus épais pour « éviter, dans la mesure du possible, leur déformation à « l’ébullition, déformation qui gênerait la parfaite adapta- « tion de la collerette de l’opercule sur la paroi du thorax... « Il est naturellement indispensable que la sonde et le tube « de l’opercule soient parfaitement adaptés et se pénètrent « à frottement dur. Le tube de l’opercule reste naturellement « extérieur, tandis que la collerette est appliquée contre la « peau, un peu de vaseline où un « tulle gras » pouvant « assurer une adhésion plus parfaite. L'ensemble est main- « tenu par quelques compresses de gaze et par de fines < bandes d’un sparadrap adhésif. » |

os MARÉES D

Nous étudierons maintenant la disposition des appareils d'aspiration proprement dits. Le dispositif que nous avons utilisé ces dernières années est identique, en ses principes, à ceux utilisés par Morelli et Monaldi en Italie, par Weinstein et Wangerstein aux Etats-Unis. « C’est la différence établie « entre les deux niveaux d’eau de deux flacons réunis qui « règle et maintient l’aspiration.. Il est commode de placer « ces flacons sur un support à pied, l’un d’eux pouvant être « élevé suivant les besoins. Au-dessus du niveau d’eau du « flacon supérieur il y a une dépression équivalente à celle « mesurée par la différence des niveaux,d’eau. Cette dépres- « sion est transmise à un troisième flacon réuni lui-même « à la plèvre par un autre tube de caoutchouc relié (par un « regard en verre) au dispositif sonde-opercule. Les deux « tubes qui traversent le bouchon de ce dernier flacon « doivent être assez courts pour ne jamais plonger dans le « liquide provenant de la plèvre, afin que la dépression pro- « voquée par la différence des niveaux liquides puisse être « transmise intégralement à travers le flacon jusqu’à la « plèvre. » ‘On s’assurera d’une parfaite étanchéité des joints des bouchons des bocaux, de la parfaite résistance des tubes de caoutchouc qui pour les fortes dépressions doivent être assez épais et d’une excellente qualité; pour les très fortes dépressions des tubes de caoutchouc entoilés seront indispensables.

Le malade, qui doit en général garder le repos au lit près de son appareil à dénivellation, peut être appelé à se déplacer; des pinces (pince de Mohr, pince à vis d’Hoffmann) placées avant et après le tube de raccord en verre permettront de fermer à volonté les tubes avant de détacher le tube du raccord; « le malade ne sera pas ainsi exposé à séparer ses feuillets pleuraux par irruption d’air chaque fois qu'il « aura à se déplacer; la dénivellation des bocaux sera ainsi « conservée et n’aura pas à être rétablie par déplacement « du bocal supérieur et remise en place, ou par aspiration... »

Pour éviter les dénivellations trop rapides qui pourraient se produire, en raison de l’abondance de l’écoulement des

liquides pleuraux, au début du traitement tout au moins, il importe de donner aux différents bocaux un certain volume: de un litre au moins, ou mieux deux litres. Si le liquide se renouvelle abondamment au début et s’il en résulte une réduction de la dépression, on en sera quitte pour rétablir la dénivellation dans les bocaux chaque fois que l’on aura à vider le flacon récepteur; en général la sécrétion liquidienne diminue assez rapidement pour n’obliger qu’à des aspirations assez espacées; toutes les 24 heures, puis tous les 2, 3, ou 4 jours, Pour rétablir la dénivellation au taux désiré on pourra réaliser une aspiration au-dessus du liquide du bocal supérieur, à travers un tube passant dans le bouchon. Cette aspiration sera réalisée au moyen d’une pompe de Potain ou d’un aspirateur électrique si la dénivellation est très importante. Après ascension du liquide ce tube sera soigneusement fermé avec une pince à vis.

Si le bocal supérieur est déjà très élevé, il sera plus pratique de placer un petit tube en Y, relié à deux de ses extré-

mités aux tubes unissant le bocal de dénivellation le plus

élevé au bocal récepteur des liquides pleuraux, en un point facile à atteindre tandis que l’autre branche de l’Y est reliée à un petit tube pouvant être ouvert pour permettre l’aspiration et fermé le reste du temps par une pince à vis. Ces dispositifs nous ont permis de réaliser des dépressions continues atteignant — 250 cm. à — 359 cm. d’eau. Cet appareillage dérivé de celui de Morelli est assez encombrant, aussi le docteur Bernou utilise-t-il maintenant

“un dispositif plus simple. La dépression est établie directe- :

ment dans le bocal récepteur du liquide pleural à l’aide d’une pompe de Potain, ou mieux d’une pompe de bicyclette à valve inversée par l'intermédiaire d’un tube traversant le 4 bouchon du flacon. Ce même tube est réuni grâce à un tube en Ÿ à un manomètre en U au mercure. La dénivellation entre les niveaux du mercure dans les deux branches du manomètre, indiquera en centimètres de mercure la dépression obtenue. Ce dispositif extrêmement simple à réaliser permet d'atteindre des dépressions que ne pourrait permettre

l’autre appareillage : nous utilisons couramment avec lui des 50 cm, de mercure et avons même

dépressions de — 40 à atteint des dépressions de —— 60 cm. de mercure CZ ST0; CHE d’eau). Nous rappelons qu’à la dépression correspondante à — j cm. de mercure équivaut la dépression — 13 cm. 6 d’eau.

Quand le malade est fortement amélioré, que le liquide aspiré ne dépasse pas une vingtaine de centimètres cubes par jcur on pourra utiliser un appareillage portatif pour cure ambulatoire. Le bocal récepteur du liquide doit alors être un flacon à parois rigides, d’un volume assez grand pour éviter que le volume du pus écoulé dans le bocal ne fasse pas disparaître trop rapidement la dépression du flacon. En général nous utilisons des flacons plats de 125 à 250 cme. On aura toutefois rarement à utiliser ce dispositif au début du traitement, d’autant que la cure ambulatoire paraît nettement moins favorable que si le malade reste au lit pendant le traitement. MM. Bernou, Vivant et Stéphan avaient pensé, au début, qu’il serait bon de compléter ce dispositif pour cure ambulatoire, de flacons de réserve de dépression, mais ces précautions se sont révélées, depuis, inutiles,

Après cet exposé des différents dispositifs utilisés habituellement pour réaliser l’aspiration continue, nous nous efforcerons de préciser les valeurs qu’il faut donner à la dépression pleurale afin d’en retirer tout le bénéfice possible.

Quelques jours après la réalisation de la pleurotomie, le malade sera mis en aspiration. Dans certains cas, ceux de pyothorax compliqués de perforations larges mais se comportant comme des perforations étroites ou à manifestations intermittentes il sera souvent possible de faire « tenir » l’aspiration à de légères dépressions. Celles-ci ne seront alors augmentées que progressivement : — 10, —- 15, — 20, de façon à arriver dès la fin de la première semaine à — 50, — 60 cm. d’eau (Monaldi), puis lentement et progressivement jusqu’à atteindre la dépression « optima » susceptible

de retirer de l’aspiration tout le bénéfice. Cette notion de la.

dépression optima est d’une grande importance. C’est elle qui

permet à l'aspiration, en plus de désinfecter au mieux la cavité pleurale, d'assurer la mise en contact la plus parfaite des feuillets pleuraux et, par conséquent, les place dans les meilleures conditions pour s’accoler, s’organiser, se syniphyser. De plus il est à remarquer que certaines perforations pleuro-pulmonaires ne cessent de se manifester sous aspiration qu’à une certaine dépression intra-pleurale, pas à une autre, ni supérieure, ni inférieure : d’où l'importance de sa recherche minutieuse et patiente. Tel de nos malades fermait sa fistule sous une dépression de — 3 cm. de Hg alors que des dépressions moindres et plus importantes laissaient la perforation béante (observation n° 15); telle autre la masquait sous une dépression de -— 10 à — 12 cm. de Hg et l’ouvrait sous une dépression plus faible ou plus accusée (observation n° 35). Enfin il semble bien que ce soit dans certaines conditions de dépression pleurale que les progrès de la symphyse seront le plus sensibles et le plus rapides. Chez un de nos malades porteurs, depuis plus de dix-huit mois, d’un pyothorax entretenu par une perforation pleuropulmonaire à manifestations intermittentes, l’aspiration n’a commencé à améliorer localement le malade que lorsque la dépression a atteint et a été maintenue à — 30 cm. de mercure. De suite la symphyse a fait des progrès rapides et est devenue à peu près complète au bout de deux mois (observation n° 6).

Dans la conduite du traitement des pyothorax tuberculeux fistulisés dans les bronches par aspiration continue, il ne faudra donc pas s’attacher à atteindre une dépression pleurale quelconque, mais une dépression nettement déterminée, celle qui fera progresser le plus rapidement le malade vers la guérison. L’abaissement progressif de la dépression sera réglé par les sensations et malaises accusés par le malade, notamment ceux qui pourraient accompagner un déplacement du médiastin, et également par la nature plus ou moins hémorragique du liquide aspiré. S'il est seulement légèrement hémorragique, il faut savoir insister : le liquide sessera le plus souvent de l'être par la suite. Dans le cas contraire,

ou s’il devient franchement hémorragique, il fauda diminuer la dépression et même, exceptionnellement d’ailleurs, interrompre le traitement (obs. n° 43). La progression de la symphyse, la diminution de la quantité de liquide aspiré par jour, l'amélioration progressive de l’état général seront autant de facteurs qui permettront de juger quand la dépression aura atteint le niveau le plus favorable.

Dans les pyothorax à perforation béante, il sera souvent beaucoup plus difficile de faire « tenir » l’aspiration, Au lieu d'augmenter progressivement la dépression pleurale, on pourra être amené presque dès le début du traitement, à rechercher, toutefois sans brutalité, en observant et interprétant les malaises que peut ressentir le malade, à quelle dépression la perforation est susceptible d’être masquée. Les essais devront être souvent répétés, tous les jours et même plusieurs fois par jour, en faisant varier plus ou moins le taux de la dépression. Il y aura intérêt, de même, à varier la position du malade. Nous avons remarqué assez souvent, au cours de nos essais de mise en aspiration chez certains malades atteints de pleurésie purulente tuberculeuse fistulisée largement et d’une façon permanente dans les bronches, qu’il n’était possible de faire tenir l’aspiration qu’en position allongée, que ce soit à une faible ou forte dépression pleurale. Toutefois, dès que les malades cherchaïent à passer de la position allongée à la position assise et par conséquent

se redressaient, ils percevaient des sifflements fissuraires en

même temps que la dépression remontait à zéro. En effet, la position allongée sur le dos ou parfois légèrement sur le côté maladé permet de neutraliser l’action de la pesanteur

du poumon (Parodi) ou plus certainement la force de traction

exercée par le poids des organes abdominaux, par l’intermédiaire du poumon, sur les trajets fistuleux. Leurs parois, n'étant plus sollicitées par des forces opposées à celle de l'aspiration, pourront s’accoler en certains points, se couder et la lumière de la fistule s’obstruer. Il sera alors possible de maintenir dans la cavité pleurale de fortes pPressieurs néga-

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tives. Au contraire, dès que le malade se redressera pour passer de la position allongée à la position assise, les forces de traction exercées sur le trajet fistuleux par le poids des organes abdominaux contrarieront celles de laspiration, pourront même devenir plus grandes ; leurs parois modifieront leur position, cesseront d’être en contact, les coudures se redresseront et à nouveau la lumière de la fistule sera perméable. D'où, en cas de perforations pleuro-pulmonaires béantes, l’intérêt d'effectuer les essais de mise en aspiration, le malade étant allongé sur le dos et légèrement sur le côté malade et de faire conserver cette attitude, si l’aspiration ne tient qu’en cette position, jusqu’à ce qu’elle ait provoqué des modifications pathologiques au niveau des parois de la fistulé, entraînant l’occlusion définitive de la perforation.

Nous avons dit que dans certains pyothorax anciens, pour obtenir la mise en contact des feuillets pleuraux, il était indispensable d’atteindre parfois de fortes dépressions — 30 à —- 50 cm de Hg. On pourrait sans doute éviter de

telles dépressions en intervenant sur la paroi : par une para-

lysie du diaphragme, par une thoracoplastie élastique antéro-

latérale (Monaldi) ou par des eostectomies para-vertébrales; mais celles-ci ne sont pas toujours réalisables ou utiles.

MM. Bernou, Fruchaud et D’Hour ont d’ailleurs précisé que la paralysie du diaphragme ne saurait être utile que dans les pyothorax récents ou n’ayant pas encore épaissi sensiblement la: plèvre : «Le diaphragme engaîné par une « forte pachypleurite peut n’accuser aucune ascension en « dépit de l'aspiration, et la paroi thoracique ne s’affaisser

« que d’une façon limitée si la pachypleurite reste épaisse. » *

. Et ils ajoutent : « L’enkystement de la cavité pleurale, la

« réduction déjà obtenue de ses dimensions permet d’éviter

« les difficultés qui pourraient résulter du déséquilibre de

< spécialement dans les organes du médiastin (Gugliel- « metti)… sous l'influence du trop long entretien de cet

« fortes dépressions intra-pleurales. »