IV. - ASPIRATION ET THORACOPLASTIE ASSOCIEES

Malgré la variété des procédés utilisés, tout le soin apporté à leur réalisation, des perforations peuvent rester béantes sous de fortes dépressions, et par conséquent, il est impossible de les maintenir dans la cavité pleurale ; il peut être inutile de prolonger outre mesure les tentatives d'aspiration forcée, celles-ci n’étant d’ailleurs pas toujours bien sup- portées, la rentrée de l’air bronchique par le trajet fistuleux pouvant s'accompagner parfois de sensations douloureuses. Il pourra alors être indiqué d'envisager une thoracoplastie dans le but de masquer ces perforations ; si ces perforations sont en rapport avec des cavernes béantes du moignon pulmonaire, cette intervention sera indispensable : la thoraco-

plastie aura le double but de collaber les foyers caséeux du moignon pulmonaire et de masquer la perforation.

Cette thoracoplastie sera toujours exécutée après qu’on aura assuré un drainage aussi parfait que possible de la cavité de l’empyème, mais pourra être réalisée suivant les cas, avant la mise en aspiration du malade, notamment dans le cas où il est impossible de la faire tenir, soit après que l'aspiration aura permis d'améliorer l’état général du malade, notamment de le désintoxiquer.

Dans les pyothorax récents, à lésions pulmonaires évolutives, si le malade, bien que fatigué, infecté, a gardé un état général relativement satisfaisant, on aura intérêt à pratiquer assez rapidement cette plastie. TI est assez curieux de constater que ces malades supportent bien une thoracoplastie, même assez étendue, à la condition de faire une bonne hémostase au cours de l'intervention (Bernou, Fruchaud et D’Hour).

Afin d’en dresser le schéma opératoire, il sera indispensable de préciser l’étendue des lésions pulmonaires et faire le diagnostic aussi exact que possible du siège de la perforation. Cette recherche sera facilitée en recourant aux méthodes d'investigation que nous avons rappelées au chapitre premier où nous avons étudié les symptômes et le diagnostic de localisation des perforations pleuro-pulmonaires.

À la thoracoplastie antéro-latérale de Monaldi, qui semble ne donner de résultat favorable que dans les pyothorax récents de gravité moyenne, en présence de lésions de la corticalité pulmonaire, et à laquelle Monaldi associait une phrénicectomie ou une phrénicophrasie, nous préférons, avec MM. Bernou, Fruchaud et D’Hour, la thoracoplastie paravertébrale aussi partielle que possible, complétée, s’il est nécessaire, par un temps antérieur. Nous y associons l’aspiration intra-pleurale pour chercher à récupérer, dans la mesure du possible, la fonction de la base du poumon et c’est là une raison suffisante pour condamner la paralysie du diaphragme associée à la thoracoplastie recommandée par Monaldi.

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L'exécution du schéma opératoire est liée à l’état de la paroi thoracique. Quand celle-ci n’est pas infectée, la thoracoplastie para-vertébrale peut être exécutée méthodiquement de haut en bas Chez ces malades dont la plèvre est épaissie et le inédiastin en général fixé (ce dont on s’assurera avant toute intervention par le contrôle radiologique des déplacements possibles du médiastin pendant les temps respiratoires et dans les décubitus latéraux droit et gauche), il n'y aura donc pas pour ainsi dire de risques d’ensemencements homo ou contro-latéraux, Contrairement à ce qu'ils font le plus habituellement dans leurs thoracoplasties pour tuberculoses -ulcéreuses des poumons, MM. Bernou et Fruchaud recommandent, quand on opère en présence d’un pyothorax, de réséquer la première côte au cours du premier temps opératoire. On sait, en effet, que le report de l’ablation de la première côte au deuxième temps qui contribue à réduire le choc opératoire, nécessite l'emploi d’une lame en caoutchouc qui est glissée sous l’omoplate à la fin du premier temps, afin d'éviter la formation d’adhérences qui gêneraient l’abord de la première côte lors du deuxième temps. La présence de cette lame de caoutchouc au voisinage de cette plèvre infectée ne serait pas sans danger d’aggraver une infection toujours possible de la plaie opératoire. Il faut également, dans le cas de suppuration de la plaie opératoire, éviter d’avoir à repasser, lors des temps ultérieurs, par ue d zone qui a été préalablement infectée, de plus, d'étendre la = -suppuration à une plus large surface opératoire, ce qui pourrait avoir des conséquences redoutables. On resèquera done, & au premier temps, tous les fragments postérieurs des .côtes 1 supérieures et on étendra les résections vers la base ou en avant, si cela est nécessaire par la suite. Toutefois, il faudra se montrer particulièrement prudent « chez des malades gros cracheurs, gardant une volumineuse spélonque du sommet et chez des malades porteurs d’un médiastin souple ». On aura alors intérêt à réduire l’importance des résections costales, quitte à multiplier les temps opératoires.

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Quand la paroi thoracique a été malencontreusement infectée, soit que des abcès se soient développés dans la paroi, souvent aux points de ponction, soit qu’un orifice de pleurotomie ait été réalisé en mauvaise place, « il faut... à tout prix « éviter de réaliser le ou les premiers temps opératoires de « thoracoplastie dans une région suspecte d'infection Au « lieu de faire la thoracoplastie du modèle courant para- « vertébral, d’abord, par temps successifs, de haut en bas, « on agira au mieux en opérant dans les régions du thorax « restées indemnes d'infection pour finir par les régions in- « fectées » (obs. n° 24 et obs. n° 47). L'utilisation ultérieure de l'aspiration amenant le poumon vers la paroi, pourra d’ailleurs souvent permettre de limiter les résections costales aux régions non infectées de la paroi, d'autant que les abcès pariétaux sont plus souvent situés en avant dans le deuxième espace (Maurer) ou sur le plan axillaire.

Nous n’entrerons pas plus avant dans les détails de technique de cette intervention, ceux-ci nous éloignant du sujet proprement dit de cet ouvrage. Le lecteur pourra trouver tout détail complémentaire dans le « Traitement médico-chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses », de MM. Bernou, Fruchaud et D’Hour.

Si la thoracoplastie a été réalisée préalablement à tout essai fructueux de mise en aspiration, après chaque temps

opératoire, la reprise de l’aspiration forcée permettra de

s’assurer ou non de l’occlusion de la perforation. Dès ce résultat obtenu, on cherchera progressivement à atteindre les dépressions limites susceptibles d’entraîner le plus rapidement possible la récupération fonctionnelle de la base pulmonaire en même temps que la symphyse des feuillets pleu- Taux.

Dans certains pyothorax anciens à pachypleurite particulièrement épaisse, chez des malades profondément infectés, à myocarde plus ou moins altéré, à foie et reins déficients, et, par conséquent, dont la résistance a considérablement diminué, présentant des lésions ulcéro-caséeuses du moignon

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