RAPPEL ANATOMIQUE DE L’'URETÈRE LOMBO ILIAQUE DROIT

Nous étudierons brièvement la constitution et les rapports de l’uretère droit, au niveau de sa portion lombo laque, ce qui nous permettra d'exposer plus commodément les malformations et les déviations qu'il peut présenter dans son trajet.

Origine : L’uretère droit prend naissance près de la partie inférieure du bassinet droit, à un niveau qui répond approximativement au bord inférieur de la 2€ costoïde lombaire. À environ 1 cm. 1 /2 au-dessous du bassinet 1l présente un rétrécissement : le collet, auquel fait suite une portion plus dilatée : le fuseau lombaire. Le calibre est donc irrégulier puisqu’au niveau des portions rétrécies, 1l est de 2 nullimètres environ, et qu'il peut atteindre 5 millimètres au niveau des fuseaux.

Trajet : Organe rétropéritonéal, l’uretère chemine verticalement dans la région lombaire, sur la face

orne

antérieure du psoas pendant 9 centimètres ; puis 1] pénètre dans le bassin à 2 centimètres en dehors du promontoire, et reste dans la partie la plus reculée de la fosse iliaque interne. Il décrit, pour franchir le détroit supérieur et les vaisseaux illaques externes, une courbe concave en dehors, et présente parfois à ce niveau un rétrécissement moyen. C’est alors que faisant une courbe concave en avant, 1l commence son trajet pelvien.

Nous étudierons successivement : ses rapports avec:

a) la gaine péri-üurétérale, et les fascias rétropéritonéaux, le péritoine, qui constituent avant tout les moyens de fixité de l’uretère.

b) Ses rapports avec les organes de voisinage. LES MOYENS DE FIXITÉ DE L’'URETÈRE

C) x 2 : , e LE) L’uretère est médiocrement fixé, ce qui explique la fréquence de son déplacement.

LES FASCIAS RÉTROPÉRITONÉAUX ET LA GAINE URÉTÉRALE L’uretère est compris dans une gaine fibreuse qui lui forme une véritable loge. Celle-ci a été très discu-

tée dans sa constitution, mais tous les auteurs sont à peu près d'accord pour conelure que eette gaine n’est autre que le prolongement de la gaine rénale.

Pour Savvey : La gaine celluleuse continue celle du rein, constituée par un dédoublément du fascia propria dont les deux feuillets se divisent au bord externe du rein pour former la capsule de l'organe. La loge ainsi constituée est fermée de tous côtés, sauf en bas où les deux feuillets se prolongent, et s’anunaissent Le long du pédicule urétéral pour se termiñer au niveau du détroit supérieur.

ZUCKERKANDL décrit une gaine constituée par un feuillet antérieur séreux, formé par le périioine accolé et un feuillet postérieur fibreux, lame spéciale à la région, distincte de l’aponévrose du carré des lombes C’est la lame rétropéritonéale de Zuekerkandl.

Pour GÉroTa : La gaine est formée par le fascia rénal situé sous le Féritomne, et se divisant au bord externe du rein en 2 lames : pré et rétro rénale, qui l’entourent complètement. Il ne considère pas la lame de Zuckerkandl comme une formation particuhère, mais comme une dépendance du fascia souspéritonéal, ou du faseia transversalis celluleux. Pour. cet auteur dans le plan horizontal le feuillet antérreur part du bord externe du rein, recouvre la face antérieure, ei se poursuit devant le pédicule et les gros vaisseaux. Dans le sens vertical le feuillet prérénal passe devant la surrénale et va rejoindre le feuillet postérieur au niveau du diaphragme. En bas, les deux feuillets ne se soudent pas, ils deviennent plus minces,

Moreau 2

et se perdent dans le tissu cellulo-graisseux de la fosse iliaque. Le feuillet antérieur est assez intimement uni au péritoine ; le feuillet postérieur est bien distinct, et relié seulement par du tissu celluleux à l’aponévrose du carré des lombes.

-— Enfin Gérora a décrit en arrière et au-dessous de la capsule du rein une masse de tissu adipeux qui s'étend de la XITE côte à la crête iliaque, et s’insinue derrière l’uretère (prolongement de la masse adipeuse de Gérota).

Les travaux de CHaAnNTENEY et du professeur Gosser ont confirmé ceux de GéroraA (1898).

Freper base sa description sur l’embryologie, mais 1} démontre que la loge rénale est close de toute part ; toutefois la capsule périrénale est pénétrée par le pédicule vasculaire et par l’uretère, et à ce niveau elle est en continuité avec la gaine de ces organes.

Arnold Vsceni confirme cette opinion ét conclut à la continuité de la loge rénale et urétrale.

STROMBERG montre que la loge rénale et urétérale est constituée en arrière par le fascia transversalis et l'aponévrose du carré des lombes, ces deux formations appartenant au fascia endo-abdominal. En avant de ce fascia se trouve la lame de Zuckerkandl ou fascia rétrorénal. Cette lame va du diaphragme au détroit supérieur, et du rachis à la ligne de réflexion du péritoine. Cet auteur décrit done une loge englobant : les reins, les uretères, les surrénales, les gros vaisseaux constituée par : |

RACAT |: PES

— un feuillet rétro rénal, rétro urétérique, rétro colique : la lame de Zuckerkand! qui se perd :

en bas : sur les vaisseaux 1lhaques,

en dehors : rejoint le péritoine et se continue avec la couche sous-péritonéale ;

en dedans : s’accole à l’aponévrose du carré des Tombes et du psoas, mais ne s’v arrête pas.

Loge fermée en avant par :

— le fascia prérénal : qui part de la hgne de réflexion du péritoine, passe devant le rein et l’uretère. Il rejoint le feuillet rétro rénal en haut, au-dessus de la surrénale. En bas il descend jusqu’au petit bassin. En dedans il va contribuer à former la gaine des gros Vaisseaux.

Des travaux récents tendent à accorder de l’importance aux lames vasculaires dans la constitution des fascias rétro-péritonéaux.

Pour CaADENAT (1919), le rein, l’uretère.et les vaisseaux spermatiques sont compris dans un dédoublement du fascia propria. Le fascia urétéro spermatique engaine les vaisseaux spermatiques, se continuant :

— en haut : avec les lames pré et rétro rénales,

— en dehors : avec le fascia propria,

— en dedans : avec la gaine des gros vaisseaux,

— en bas : se termine sur Fa crosse du canal déférent.

ParureT (1923) dans son travail sur la gaine urinaire conclut que cette gaine est constituée par du

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tissu conjoncetif, émané des pédicules vasculaires, et

renforcée par des fascias d’accolement.

EN RÉSUMÉ : sans prendre parti dans ces dicus- .sions de constitution, on peut conelure que l’uretère est contenu dans la loge urétérale, prolongement de la loge rénale. [l est entouré d’une véritable gaine, qui semble bien être dépendance de la gaine rénale, dont les deux feuillets s’accolent pour englober successivement l’uretère et les gros vaisseaux (GÉROTA- STROMBERG-PApiN). Il est uni aux organes prévertébraux par le méso urétéro lombaire, méso triangulaire dont la base est située au niveau du pédicule rénal, et dont le sommet répond au détroit supérieur. À son origine l’uretère est englobé dans le méso qui se continue jusqu’au bord interne du pôle inférieur du rein. . Cette expansion du méso est le ligament inter-urétéro rénal de Novarro, véritable dépendance de la gaine rénale. :

En avant l’uretère est recouvert par le péritoine dont nous allons envisager les rapports :

Le pÉRITOINE : L’uretèré lombo-ihaque droit reste accolé au péritoine pariétal postérieur durant son trajet, et lorsqu'on décolle la séreuse, il reste intimement uni à sa profondeur. Ce rapport capital explique le retentissement fréquent sur l’uretère d’une affection du feuillet péritonéal. Nous n’étudierons les rapports que du côté droit, l’uretère gauche n’entrant pas dans le cadre de ce travail.

— Dans sa portion lombaire :

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lP’uretère droit présente deux segments à étudier :

— l’un supérieur : où la 2€ portion du duodénum recouvre l’uretère qui se trouve ainsi sous le fascia de Arertz;

— l’autre inférieur : où le péritoine répond au mésocolon ascendant par l'intermédiaire du faseia rétro-colique droit de Toldt qui n’est autre que l’accolement du mésocolon au péritoine pariétal postérieur. L’uretère est sur le relief interne de la fosse d’Albarran limitée

— en haut par le colon transverse ;

— en dehors par le colon ascendant ;

— en dedans par la 2€ portion du duodénum et la racine du mésentère.

— Dans sa portion 1lhaque :

L’uretère droit est recouvert par le péritoine pariétal. I est croisé par la portion inférieure du mésentère qui se termine devant l'articulation sacro-iliaque, et qui contient l'épanouissement des vaisseaux mésentériques supérieurs. Le cœcum est généralement un peu en dehors, mais peut rentrer en rapport s'il est distendu. |

Parmi les moyens de fixité de l’uretère lomboihaque 1l faut également citer sa continuité avec le bassinet, et la présence de vaisseaux nourriciers.

SD LC