INFLUENCE DE LA STATIQUE URÉTÉRALE SUR LE REIN DROIT

L’hydronéphrose. Ses difficultés de diagnostie avec l’appendieite

L'état anatomique de l’uretère lombaire domine le tableau chinique du rein mobile. C’est en effet sa fixité, ses eoudures qui sont cause de Papparition d’une hydronéphrose. Cette hydronéphrose acquise n’atteint Jamais le volume considérable des hydronéphroses congénitales, avec leurs grosses poches multiples, développées rapidement chez des sujets jeunes, hées d’ailleurs à des malformations fœtales. Elles n’entrent pas dans le cadre de ce travail.

Toutefois rappelons le rôle capital que peut jouer un vaisseau anormal, une artère polaire inférieure, tendue devant ou derrière l’uretère, et sur laquelle celui-e1 se coude, lors d’une ptose rénale. C’est alors une malformation congénitale qui est à la base d’une hydronéphrose acquise secondairement. Papin, Bazy, Grécorre et Duvaz ont msisté sur ces faits, et sur les prédispositions congénitales qui, au cours du rein mobile, peuvent entraîner la distension.

Mais le rôle de Finflammation du tissu rétro-péri-

tonéal déviant l’uretère est également fréquent. Quoi qu'il en soit c’est la coudure urétérale qui domine toute l’histoire pathologique du rein mobile. Du degré de son angle, de la fixité relative de l’uretère va dépendre le retentissement plus ou moins important sur les voies excrétrices supérieures qui vont se dilater et aboutir à une hydronéphrose souvent douloureuse comme toute hydronéphrose du rein mobile :

-— elle n’est jamais d’un volume considérable ; elle est intermittente survenant par crises ; —— elle s’accompagne de douleurs dans la région : lombaire ; ss

— celles-ci sont souvent provoquées, par les efforts et la fatigue qui déplacent le rein mobile ;

— parfois elles surviennent sans cause apparente.

Elles entraînent fréquemment, des phénomènes. Réflexes : pâleur, sueurs froides, tendances syncopales, oligurie.

—— Dans la règle ces crises douloureuses sont apyrétiques. Elles durent un jour ou deux et se terminent par une débâcle urinaire plus réflexe que mécanique.

Mais ces crises n’ont pas toujours une allure aussi typique, et peuvent prêter à confusion avec des syndromes douloureux variés. re

— soit rénaux : crises de coliques néphrétiques qu’elles peuvent simuler en tous points.

— soit abdominaux :

crises de coliques hépatiques, mais les antécédents, les caractères de la douleur et ses irradiations, les

, symptômes objectifs’ qui l’accompagnent permettent habituellement le diagnostic clinique.

Mais c’est surtout l’appendicite qui peut poser un problème complexe, car nous avons vu le rôle capital que pouvait jouer au point de vue pathogénique cette affection.

Le diagnostic d’appendicite est souvent porté par excès, et l’on opère ces malades dans la crainte, souvent Jusüfiée, de voir se déclencher ultérieurement des accidents graves. Il n’en existe pas moins de « fausses appendicites », et 1l arrive que l’on prenne pour une appendacite une hydronéphrose. C’est une erreur classique. Mais dans ces cas l’appendice n’est pas toujours absolument sain, et ainsi que nous l'avons vu, son inflammation entraîne celle du tissu cellulaire rétropéritonéal, et de ce fait peut devenir un des facteurs de l’hydronéphrose. Il n’est pas douteux dans ces cas que ce soit, l’appendicite qui soit primitive.

Classiquement il est facile de différencier les deux affections dans les cas typiques. Nous avons vu les signes de la erise hydronéphrotique. Si l’on insiste sur les caractères de la douleur, sur son siège lombaire, où elle est exagérée par la palpation, sur l'absence de fièvre, qui est de régle du moins au cours des premières crises, 1l est facile de la distinguer d’une crise appendiculaire.

Celle-ci a bien le même début brusque.

Elle s'accompagne aussi de phénomènes réflexes mais : les caractères de la douleur :

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— (localisée rapidement à la fosse iliaque droite et plus exquise aux points classiques de Mac BurNEey ou de Lanz) ;

— l’hyperesthésie cutanée ;

-— Ja contracture musculaire appréciable par comparaison ;

— l'élévation de la température ;

—— l'accélération du pouls ;

orientent immédiatement vers le diagnostic de crise appendiculaire. |

L'erreur n’est pas permise non plus devant: les crises graves d’appendicite, avec grosse réaction générale, contracture étendue qui font redouter la diffusion péritonéale. |

Mais ce sont là des cas schématiques. Cliniquement le syndrome appendiculaire peut très bien simuler la crise hydronéphrotique et inversement. C’est par l'étude clinique attentive, complétée par des examens radiologiques, que l’on peut arriver à déterminer ce qui appartient au rein et à l’appendice. Dans ces cas délicats 1l convient de remarquer que la crise hydronéphrotique ne simule que les formes légères d’appendicite.

Le début en est assez brusque dans les deux âffections, marqué de nausées, de vomissements. La douleur seule par l'étude attentive de son siège aurait quelque valeur diagnostique, localisée dans la fosse ilaque droite en cas d’appendicite, dans la région lombaire en cas d’hydronéphrose. En réalité cette douleur est souvent assez diffuse, et mal précisée par

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le malade. D’une part les irradiations douloureuses vers l’abdomen sont loin d’être l'exception au cours de Phydronéphrose, d'autre part la douleur dans la région lombaire est fréquente en cas d’appendicite rétro-cœæcale. Cela explique les confusions possibles, les points douloureux étant très rapprochés. [ne faut pas trop compter sur les signes généraux pour différencier les deux affections, les crises hydronéphrotiques apyrétiques le plus souvent peuvent s’accompagner d’un léger crochet thermique comme une apendieite banale. |

Le meilleur critérium clinique sera donc basé sur l'examen physique minutieux et répété du malade, en accordant de la valeur :

-— au siège maxima de la douleur ;

— aux caractères de la température, ou mieux du pouls qui est plus fidèle ;

— et en s’attachant dans l’interrogatoire à la recherche des crises antérieures qui peuvent orienter le diagnostic. |

De toute façon 1l importe de mettre le malade sous surveillance chirurgicale.

La clinique seule n’est pas toujours suflisante pour départager les deux affections, et surtout en cas d’appendicite chronique. Il faudra compléter ses données par l’exploration radiologique du tube digestif, et de l'appareil urinaire.

L'on pourra ainsi obtenir de précieux renseignements qui permettront de conelure. Tantôt l’on s’orientera en faveur d’une lésion appendiculaire : si l’on cons-

tate un signe positif important : la douleur sur l’insertioni appendiculaire dans les différentes positions du cœcum, s’il existe des adhérences péricæcales multiples. Tantôt l’on conclura à une petite hydronéphrose droite avée ses crises douloureuses intermittentes, qui sera facilement objectivée par une urétéropyélographie.

© Mais bien souvent 1l y a un rapport étroit entre les deux affections, ainsi qu’en témoignent les cas que nous relatons, et l’appendicite chronique avec les lésions inflammatoires de péritonite adhésive qu’elle entraîne l'explique aisément. |