LA SURVEILLANCE TECHNIQUE DES ORGANISATIONS ANTITUBERCULEUSES

NÉCESSITÉ ET RAISONS DE CETTE SURVEILLANCE — LE SERVICE MÉDICAL DES DISPENSAIRES ET DES COMITÉS ANTITUBERCULEUX — MÉDECINS SPÉCIALISÉS — COURS DE PERFECTIONNEMENT.

I1 ne suffit pas de créer des institutions, il faut surveiller leur fonctionnement. Il ne suffit pas d’assurer leur existence matérielle, il faut se rendre compte si les fonds ainsi distribués ont rendu, pour la préservation de la santé, les services que l’on était en droit d’espérer.

Le développement de la lutte antituberculeuse depuis 1917, particulièrement des dispensaires, a été si rapide, grâce à l’impulsion et avec l’aide financière de la Mission Américaine, qu’au début de 1920, il nous parut essentiel, pour l’avenir de notre travail, de constituer un service d'inspection et de surveillance technique, médicale, sociale, et même financière des Comités départementaux et locaux, des dispensaires, des laboratoires, hôpitaux, sanatoriums destinés à lutter contre la tuberculose dans les départements.

L'Etat, les départements, les communes, la générosité privée accordaient des sommes de plus en plus considérables pour faire vivre ces diverses organisations d” hygiène sociale disséminées à travers le pays. Mais comment étaient dépensés

tous ces fonds? Les résultats répondaient-ils aux sacrifices ? Ces organismes rendaient-ils économiquement et prophylactiquement des services réels et effectifs ?

Nulle inspection générale de ce genre n’avait encore été organisée en France. Le Bureau de l’organisation départementale de la Mission se fit un devoir de la constituer d'accord avec le Ministère de l’'Hygiène, et dans l'espoir qu'après notre départ, ce service serait transféré ainsi que son personnel de délégués techniques à ce Ministère auquel appartient la poursuite d’un tel travail, étant donné surtout l'importance des subventions distribuées chaque année par ce Ministère. L’activité déployée par la Commission Rockefeller, dans la réalisation de son programme durant 1921-1922, fit de ces années une période féconde en résultats, et nous démontra combien certaines défectuosités relevées dans de nombreuses organisations techniques rendaient cette mise au point nécessaire. Le service d'inspection technique était assuré à la Mission Rockefeller par les docteurs Evrot, Cailleret, Thomas, Duval, Bruno, et particulièrement par le docteur P.-E, Davy.

Etude du rendement des Dispensaires

Nos rapports constants avec les organisations de province et les voyages de nos délégués nous permirent de constater que l'insuffisance était due à une organisation parfois défectueuse des services médico-sociaux ; à un défaut de coordination administrative avec les autres œuvres existantes ; au manque de développement du service rural, et enfin à l'insuffisance des moyens de placement des malades dans des établissements hospitaliers.

Pour se rendre compte de l’action générale d'un dispensaire ou d'un groupe de dispensaires, avant l'inspection menée sur place, un jour de consultation, il est nécessaire qu'une étude soit faite au préalable, des fiches, des registres et des rapports mensuels de ces dispensaires. La lecture et la comparaison des chiffres recueillis dans ces rapports, fournit

alors une idée assez nette du développement du travail et, dans une certaine mesure, de sa valeur.

Donnons quelques exemples de ce contrôle :

Le nombre « des présences mensuelles aux consultations » et le nombre de « tuberculeux restant inscrits en charge » à la fin du mois traduit assez bien le travail effectif.

Voici une ville de 50.000 habitants possédant un dispensaire depuis 18 mois et n'ayant dépisté pendant ce temps que 12 tuberculeux parmi 30 malades en charge!

Dans un autre département où le Conseil général vote annuellement 140.000 francs pour des dispensaires antituberculeux, les dispensaires du département n'ont dépisté que 50 tuberculeux, inscrits aux dispensaires. Le coût est hors de proportion avec les résultats obtenus.

Le nombre de « nouveaux consultants » et de « nouveaux tuberculeux diagnostiqués » chaque mois et chaque année, surtout, si parmi les tuberculeux dépistés, il y a beaucoup de tuberculeux au début, plutôt qu’à un degré avancé, donne une idée de la quantité et de la qualité du recrutement de l’organisation.

Le nombre de malades « placés dans des institutions », le nombre de « personnes en contact » avec le malade, surtout les enfants, amenés au dispensaire pour y être examinés, ainsi que le nombre de visites à domicile, indiquent l’activité prophylactique et sociale du dispensaire.

Le nombre d'examens de crachats surtout de ceux dont le résultat est positif, c'est-à-dire ceux qui contiennent des bacilles; la proportion des « tuberculeux diagnostiqués » par rapport au « nombre de consultants », ainsi que le nombre de cas dont le diagnostic n’est pas encore fait, traduisent la qualité du service médical.

De même qu’un écart trop considérable entre le nombre de « tuberculeux diagnostiqués » et celui des « consultants en charge » indique des défectuosités certaines dans le service mé dical ; au début en effet, les médecins se sont fait parfois une idée erronée de ce qu'est le dispensaire qu'ils avaient tendance

à transformer en polyclinique ou en bureau de bienfaisance ; dans d’autres cas enfin, ils n'avaient pas à leur disposition les moyens indispensables pour l'établissement des diagnostics.

Voici encore quelques exemples :

Un dispensaire visité a 204 consultants en charge, dont 20 seulement diagnostiqués tuberculeux : 180 attendent un diagnostic et gênent la marche du dispensaire.

Dans une ville de 10.000 habitants, un dispensaire montre 117 inscrits dont seulement 8 tuberculeux.

Dans une ville de 10,000 habitants, un dispensaire montre 200 malades en charge dont seulement 25 tuberculeux; l’on n'y fait jamais d'examens radiologiques ni laryngologiques et à peine 8 examens de crachats par mois. Après de pareilles constatations, l’inspection ne s’imposait-elle pas ?

En vue de ces inspections techniques, nous avons préparé de grandes fiches comprenant un questionnaire des points essentiels et un graphique pour chaque dispensaire. Un coup d'œil donné sur ces documents nous renseigne ainsi mieux qu'un rapport. Nous donnons ici deux reproductions de ces graphiques : l’un, d’un dispensaire fonctionnant bien et l’autre, d'un dispensaire fonctionnant mal.

Enfin, on détermine le « rendement général » d’un dispensaire (individuellement ou en groupe), en établissant le quotient entre le nombre minimum théorique des tuberculeux ayant une lésion active et vivant dans la circonscription du dispensaire (cinq fois le nombre de décès par tuberculose) et le nombre de tuberculeux dépistés, connus et surveillés par ce dispensaire. Ce calcul est loin d’être absolu, vu la valeur douteuse, trop souvent, des statistiques des causes de décès ; mais il pêcherait plutôt par excès en moins, que par excès en trop.

Nous exposons dans le chapitre de la Statistique, l'étude du rendement des dispensaires pour chaque département de France, à titre documentaire et comparatif. Les divers comités départementaux, en consultant ce tableau (page ), pourront

LA SURVEILLANCE DES ORGANISATIONS 303 eux-mêmes juger de l'efficacité de leur organisation antituberculeuse en la comparant à celle d’autres départements ou villes de population à peu près égale.

Il est évident que les comités départementaux et locaux n'ont pas tous la même durée d'existence, ni les mêmes ressources; mais ces chiffres indiquent où en est le travail de dépistage des tuberculeux dans chaque dispensaire et chaque département.

Voici seulement quelques exemples; pour les autres, nous prions le lecteur de se référer au tableau sus-indiqué.

Alpes-Maritimes :

a) Nombre théorique de tuberculeux avec lésion en évolution active (Minimum à dépister et à sur-

ANR EE CR Tee SET PLANTE LE RES 4.170 b) Nombre de tuberculeux connus et surveillés par les dispensaires pendant l’année 1922 ........ 610

c) Quotient de dépistage et de rendement (1) .... 14,5 % Finistère :

. a) Nombre théorique de tuberculeux en évolution

(Minimum at dépistemet Aa rsSurveitlen) "x. [1725 b) Nombre de tuberculeux connus et surveillés

par les dispensaires pendant l’année 1922 ........ 3-007 c)-Quotient de dépistage et de rendement (2) .... 26,6 %

Ce que l'inspection technique nous a révélé

Les raisons générales ou locales du mau rais fonctionne-

(1) Pendant l’année 1924, les dispensaires des Alpes-Maritimes avaient suivi 1.243 tuberculeux de toutes formes. Le rendement avait donc augmenté de 14,5 % à 80 %.

(2) Les dispensaires du Finistère ont suivi, pendant 1924, 6.719 tuberculeux de toutes formes. Le rendement avait donc augmenté de 26,6 % à 55,2 %; ce meilleur rendement suivit l'adoption, par le département, d’un service médical constitué par 3 médecins spécialisés ne faisant pas de clientèle,

ment des dispensaires et des Comités sont extrêmement multiples et variables selon les endroits. ,

Dans l’ordre administratif, pour bon nombre de départements, l'organisation départementale présente encore des lacunes qui influent sur le rendement de ces institutions. I v aurait intérêt à réviser les statuts et à adopter des règlements intérieurs de fonctionnement tels que ceux que nous avons exposés.

Les points faibles sont les suivants: manque de relations étroites entre les Comités locaux et le Comité départemental ; manque de relations entre les diverses œuvres, institutions, personnalités, bureaux, s’occupant des tuberculeux ; manque de liaison et de rapports définis avec les services municipaux et départementaux d'hygiène, avec l’inspection médicale des écoles, les bureaux de bienfaisance, les commissions des hospices, les dispensaires et les Comités de Croix-Rouge, le corps médical du département, les consultations externes et les services de malades dans les hôpitaux.

Des contrats très avantageux, comme cela a été fait dans plusieurs départements, peuvent être passés avec les associations de secours mutuels et avec les groupements industriels, au moyen de primes annuelles. Dans la Loire-Inférieure et en Saône-et-Loire, par exemple, des groupements industriels paient quelques francs par an et par salarié au Comité départemental ou au Comité local qui assure la prophylaxie et la préservation parmi les ouvriers et leurs familles. Des contratsmodèles ont été établis entre les Comités antituberculeux et les bureaux de bienfaisance, à Lyon, à Rennes, à Nantes.

Les relations avec les autorités publiques, municipales et départementales ne sont pas toujours assez étroites. On n’a pas encore recherché suffisamment l'appui moral ni la subvention annuelle importante des Conseils généraux qui devraient, en grande partie, Supporter les frais de la défense contre la tuberculose dans leur département.

De plus, le dépistage des tuberculeux n'est pas âssez intense ; beaucoup de dispensaires se contentent des malades qui

se présentent spontanément ; trop d'œuvres diverses dans une ville ou dans un département Soignent ou suivent les tuberculeux sans aucune coordination entre elles. Le dispensaire n’est pas un élément isolé ; autant que possible, les Comités doivent s’eflorcer d’en faire le centre unique de diagnostic et de prophyiaxie pour tous les tuberculeux nécessiteux de la ville.

Afin d'amener le plus possible de tuberculeux dans les dispensaires, visiteuses, médecins et comités devraient s'entendre avec les médecins des hôpitaux chargés des services de malades et des consultations externes, avec les médecins des sanatoriums, avec les bureaux de bienfaisance qui souvent donnent des consultations indépendantes, avec ies médecins faisant l’inspection médicale des écoles, surtout avec les directeurs des bureaux municipaux d'hygiène et l'inspecteur départemental d'hygiène.

Même sans la déclaration obligatoire, les directeurs et ins-

pecteurs d'hygiène peuvent signaler aux médecins des dispensaires les foyers de tuberculeux où une surveillance est nécessaire. Dans beaucoup de cas, cela a été obtenu; et dans quelques villes le signalement des décès par tuberculose fait au directeur d'hygiène pour une cause ou une autre (désinfection), a permis le dépistage d’un bon nombre de personnes déjà contaminées, et a assuré une surveillance prophylactique efficace. Les anciens réformés pour tuberculose et ceux qui les entourent devraient accepter l’action du dispensaire exercée chez eux.

On n’a malheureusement pas tiré assez profit du dépistage des tuberculeux au moment des conseils de révision, et pourtant c’est l'unique occasion d'examiner médicalement tous les hommes, de conseiller aux tuberculeux et suspects ainsi trouvés, les choses les plus élémentaires en matière de prophylaxie, et de les aiguiller vers un dispensaire ou vers un médecin

-pour traitement. Sur nos instances, une mesure à cet effet fut prise dans beaucoup de départements, et même un décret fut rendu par le Ministère de l’Hygiène, en 1921.

Enfin le moyen puissant de dépister les tuberculeux, c'est

de demander aux médecins praticiens du département une coopération intime avec les dispensaires. Les dispensaires ne mettent-ils pas en effet à la disposition de ceux-ci, leurs divers services, tant au point de vue médical (rayons X, laboratoire, etc.), que social et prophylactique? Tout en suivant leurs malades au point de vue thérapeutique, les médecins praticiens peuvent les faire bénéficier de l’action bienfaisante des dispensaires qu'eux-mêmes ne peuvent leur fournir.

C'est justement en vue d’obvier aux lacunes et difficultés ci-dessus mentionnées, que notre programme d'organisation départementale comprend une inspection médicale des dispensaires, l'établissement d’un fichier central médical et social en relation étroite avec l'inspecteur départemental d'hygiène et toutes les œuvres de bienfaisance privées et publiques, et la création d’un poste de visiteuse en chef départementale, établi pour coordonner et surveiller l’action sociale du service des visiteuses d’hvgiène.

Pour assurer la coordination administrative, des secrétarats permanents dirigés par des secrétaires rétribués donnant tout leur temps, ont été institués dans les nouveaux comités départementaux. 47 départements ont établi des secrétariats permanents dont 10 dirigés par des secrétaires rétribués donnant tout leur temps et 20 dirigés par l'inspecteur d’hvgiène ou d’assistance. Pour faciliter la tâche financière des comités locaux ou départementaux, des schémas de budgets uniformes ont été établis, des Comités de patronage et d’aide sociale ont été organisés autour du dispensaire afin de recueillir et de distribuer les fonds nécessaires à l'assistance de toute sorte.

Le problème de la visiteuse d'hygiène

Le corps des visiteuses d'hygiène qui s’augmente sans” cesse en France, s’est acquis une réputation excellente et méritée. L'opinion est à cet égard unanime et les craintes formulées au début par un grand nombre de médecins n’ont pas

été justifiées. Les visiteuses n'outrepassent jamais leur rôle purement social et prophylactique et elles se sont montrées dans la lutte antituberculeuse les auxiliaires les plus précieuses des médecins. Le problème des visiteuses d'hygiène réside dans l'insuffisance du nombre. Aujourd’hui même, beau- Coup de dispensaires n’ouvrent par leurs portes parce qu'ils ne possèdent pas de visiteuses professionnelles diplômées pour assurer leur service social ; d’autres, pour ce même motif, n'étendent pas ieur action. Le nombre des visiteuses a cependant augmenté d’une manière remarquable. En 1923, 232 élèves, dont 180 boursières, suivaient les cours dans les huit écoles existantes et, à la fin de 1923, 448 visiteuses professionnelles étaient en service dans 498 dispensaires.

De nouvelles écoles ont été établies, et les anciennes ont beaucoup plus d'élèves ; néanmoins, il v a encore de la place pour de nombreuses candidates dans ces écoles, et le grand service que nous pouvons tous rendre à l’organisation de la lutte antituberculeuse, c’est de recruter le plus possible de candidates, et de les diriger ensuite sur les centres d’enseignement.

Insuffisance de l'outillage technique

Un certain nombre de dispensaires, quoique bien aménagés au point de vue disposition des locaux, manquent de l’outillage technique indispensable, plus particulièrement en ce qui concerne les services de bactériologie, de radiologie, de laryngologie.

Sur 160 dispensaires visités par nos délégués de l’organisation départementale en 1922, 15 n'avaient jamais fait d’examens de crachats et 40 n’en indiquaient qu'un nombre bien insuffisant.

Beaucoup essayaient d'avoir leur propre laboratoire individuel: d’autres faisaient faire les examens bactériologiques par des pharmaciens où des médecins possédant un laboratoire

personnel.

Disons, à ce propos, qu’il ne faut pas encourager la multi-

plication indéfinie de petits laboratoires médiocres dirigés par une personne ne disposant pas de tout le temps nécessaire et insuffisamment qualifiée,

Les résultats sont meilleurs si une des solutions suivantes est adoptée: ou bien les dispensaires concluent des arrangements avec des services publics de laboratoire fonctionnant régulièrement, soit gratuitement, soit moyennant une redevance annuelle, ou bien le Comité départemental crée pour ses dispensaires, un où deux centres de laboratoire avec un outillage et un personnel spécial, compétent et suffisant. Dans ce dernier cas, ces laboratoires constituent une amorce d’un laboatoire de diagnostic général et public que chaque département devrait posséder. L'envoi des crachats à examiner se fait par la poste, dans des flacons spéciaux, soigneusement bouchés et placés dans une boîte en bois, ou sur des lamelles bien fixées.

Quant au service radiologique, 72 sur les 160 dispensaires visités ne pratiquaient aucun examen radiologique, bien des comités avant reculé devant les frais d'installation de ce service. C’est là un fait regrettable, car tout malade devrait être systématiquement examiné aux rayons X, que ces examens aient lieu au dispensaire même, ou dans un centre radiologique desservant plusieurs dispensaires ; ou encore, après accord, dans un service bien organisé d'hôpital.

Un service ambulant radiologique peut être organisé comme cela à été fait dans le Finistère pour desservir les petits dispensaires secondaires, ceci rentrant dans le plan d’organisation du service rural ambulant antituberculeux. Combien de vieilles tuberculoses fibreuses, inactives au moment d’une auscultation, masquées souvent par des phénomènes concomittant de bronchite où d’emphysème passeraient inaperçues, surtout chez les vieillards et chez les enfants, combien de diagnostics d’adénopathie bronchique ne seraient pas faits, si un examen aux rayons X n'était pas systématiquement pratiqué? D'un autre côté, un examen radiologique est un attrait pour bien des malades et un bon élément de propagande pour le recrutement dans les campagnes.

Au point de vue des services laryngologiques, il MRARUNE lacune presque générale qui tient à ce que beaucoup de médecins ne pratiquent pas cette branche de leur art, laquelle reste confiée à des spécialistes. 11 paraît indispensable néanmoins que tout médecin de dispensaire fasse lui-même ces examens ; l'installation en est facile et peu coûteuse, et tout tuberculeux et tout malade présentant des symptômes objectifs doit avoir son larynx examiné au miroir.

Difficultés du service médical

C’est au sujet de ce service que nos délégués et nousmêmes avons dû user le plus de tact, d'initiative et de fermeté. Les conditions, qui accompagnaient nos donations, pouvaient sembler rigoureuses à cet égard, mais elles avaient pour but d'assurer aux dispensaires les meilleurs services techniques possibles. Nous désirions avant tout que le service médical fût assuré par un personnel fixe, spécialement qualifié et capable de consacrer tout le temps désirable à l’œuvre des dispensaires. Particulièrement, nous fûmes toujours absolument opposés au « système du roulement » des médecins dans les dispensaires. Nous favorisâmes les « médecins spécialisés » rétribués pour donner tout leur temps et ne faisant pas de clientèle (suftout pour les départements ruraux et les petites villes) ou, à défaut de ceux-ci, un « médecin unique », praticien local, titulaire du service, Spécialement compétent, responsable du travail du dispensaire et assisté d’un ou plusieurs confrères. Dans lun et l’autre cas, l’avantage est qu’on se trouve devant üne personnalité compétente assumant à la fois une directién et une responsabilité. if

Le « système du roulement » selon lequel tous Îles médecins d’une ville sont qualifiés comme spécialistes en tuberculose, fut au début préféré par certains syndicats méldicaux et, par cette raison, adopté dans queiques départements. Tous les médecins qui le désiraient prenaient chacun un jour de consultation ou bien le dispensaire changeait de médecin tous les mois ou tous les semestres par exemple.

On avait, de la sorte, espéré arriver à un recrutement intense des tuberculeux; le temps a montré que cet espoir était loin d’être fondé, tout au contraire. Les nombreux inconvénients d’un tel système sont, en effet, trop évidents pour qu'on y insiste, et la pratique a toujours prouvé que les dispensaires organisés avec un service de médecins « par roulement » périclitaient immanquablement. Aussi les quelques dispensaires où une telle organisation existait, l’ont-ils abandonné les uns après les autres.

Actuellement, la tendance est de plus en plus accentuée à confier le service médical des dispensaires, soit à un praticien local spécialisé, médecin-chef du dispensaire, soit à des médecins spécialisés ne faisant pas de clientèle. |

« Le système du médecin unique », choisi parmi les praticiens locaux pour sa compétence spéciale, a prévalu avec de bons résultats, dans les grandes villes surtout. Dans les petites villes, il n’y a pas lieu d’être aussi satisfait dans l’ensemble, peut-être parce qu'il y est plus difficile de trouver des médecins présentant les connaissances spéciales nécessaires et disposant surtout du temps voulu. Dans les petites agglomérations d’ailleurs, leurs confrères hésitent à leur envoyer des malades, craignant une concurrence possible. Et puis, le dispensaire de petite ville étant un dispensaire à circonscription rurale, le médecin est astreint aux tournées avec la visiteuse d'hygiène pour dépister et diagnostiquer les tuberculeux des plus petites campagnes qui ne viendraient pas autrement au dispensaire; comme nous l’indiquons plus haut, le praticien local n'aura pas le temps de remplir ce rôle,

Aussi, la Mission Américaine était-elle très désireuse de généralisér le système qu’elle admettait comme le meilleur et qu'ebe äVait mis:à l'épreuve dans l’Eure-et-Loir, c’est-à-dire celui des « médecins spécialisés permanents, ne faisant pas de clientèle », et se divisant le travail dans un département en circonscriptions dont ils ont la responsabilité. Voici en quoi consiste ce système :

Le service médical des dispensaires est assuré par un ou plusieurs médecins payés pour donner tout leur temps, ne faisant pas de clientèle et nommés après concours. On voit les garanties et les avantages que cela présente : aucune rivalité à craindre pour les praticiens locaux, puisque le médecin spécialisé ne peut faire de clientèle, et en général promet, en cas de rupture de son contrat et de cessation de ses services, -de ne pas s'installer dans la même région. Compétence plus grande, puisqu'il n’est nommé qu'après un concours exigeant des connaissances spéciales, non seulement en tuberculose, mais en matière de bactériologie, de radiologie, de laryngologie et également de législation sociale. De plus, on demande toujours qu'avant sa titularisation, il ait fait un stage dans des dispensaires et dans un sanatorium, connus pour leur bon fonctionnement. L’attrait d’ailleurs est plus considérable pour les malades, qui ont une préférence pour la nouveauté. et sont attirés par le fait que le médecin est un spécialiste. De plus, il est hors de doute que de tels médecins peuvent donner, en dehors de leurs consultations, davantage de leur temps et de leurs soins pour l’administration du dispensaire et l’organisation de la lutte antituberculeuse en général. Ils auront aussi la possibilité d'organiser le service rural ambulant, des consultations périodiques ambulantes et d'agir même gratuitement comme consultants dans le cas où des confrères feraient appel à eux et à leur outillage. Ces médecins sont rétribués (16.000 à 30.000 francs par an), par le Comité départemental : deux médecins de ce genre sont souvent suffisants pour la plupart des départements. Il est prouvé que cette organisation est en fait une économie pour les Comités et le Conseil général, car elle assure les divers services spéciaux des dispensaires et diminue pour l’avenir, les frais incombant aux départements pour l'assistance médicale gratuite.

Cette conception a soulevé d’abord de vives polémiques ; le corps médical en France manifestant une certaine répulsion envers les « médecins fonctionnaires », et craignant que la création de médecins spécialisés pour les dispensaires de tuber-

culose, ne soit suivie à bref délai d’une organisation analogue contre la mortalité infantile et les maladies vénériennes.

Cet émoi est en train de s’apaiser, et même les syndicats médicaux qui éprouvaient au début de la défiance, reconnaissent non seulement les avantages mais encore les garanties que comporte l'adoption du « médecin spécialisé ». Le rôle des délégués du Bureau de l'Organisation départementale de la Mission Rockefeller a été prédominant dans ce revirement d'opinion.

Attitude des médecins à l'égard des dispensaires antituberculeux. — Il faut avouer aussi que si, au début, la lutte antituberculeuse n’a pas donné, dans certaines villes ou certains départements, les résultats désirés, même là où des visiteuses professionnelles étaient emplovées, cela était dû à l’indifférence, voire même de la méfiance de quelques médecins envers les dispensaires. Dans certains endroits même, l'opposition fut vive et ce fait a tenu en grande partie, à ce que le COrps médical, dans son ensemble, a été insuffisamment renseigné sur le programme et l'organisation de la lutte, ainsi que sur le rôle qu'ils v pouvaient et devaient jouer. Ces médecins n’appréciaient même pas les avantages que les dispensaires mettent à leur disposition au point de vue technique : facilité de diagnostic et de prophylaxie, assistance donnée à leur clientèle tuberculeuse. Plusieurs même appréhendaient la venue de la visiteuse d'hygiène dans laquelle ils ne voyaient qu’une concurrente. Quelle erreur ! La lutte antituberculeuse ne peut cependant donner son plein rendement sans la collaboration franche et entière de tous les. médecins praticiens, et elle reste parfaitement compatible avec leurs intérêts particuliers. Mais l'opposition malheureusement ne voyait en cela que le côté de la médecine curative, et non l'esprit de la médecine préventive qui anime les organisations d'hygiène sociale.

Faut-il incriminer pour cela le grand corps des médecins ? Ces difficultés et cet état d'esprit d’une partie du corps médical

s'expliquent, si l'on réfléchit, qu’il v a quelques années. à

peine, l’enseignement de la médecine préventive et sociale, et même celui spécialement de la tuberculose n'était pas encore suffisamment organisé dans les facultés et dans les hôpitaux. Cela explique bien des difficultés que nous avons rencontrées dans la pratique de l’organisation antituberculeuse et du service des dispensaires. Elles s’atténuent du reste de jour en jour. La plupart des praticiens consentent maintenant à reconnaître le but véritable des dispensaires qui est : dépistage, triage, prophylaxie. Les délégués de la Mission Américaine au cours de leurs cinq années de voyage à travers la France, ainsi que les nombreux comités et dispensaires, auront été, à cet égard, de grands éducateurs.

Médecins spécialisés des dispensaires d'hygiène sociale

Les remèdes apportés par la Mission à cette situation délicate, mais sérieuse, furent surtout de deux ordres : la création de postes de médecins spécialisés des Comités antituberculeux, ne faisant pas de clientèle privée et donnant tout leur temps, et l’organisation des cours de perfectionnement sur la tuberculose.

D'autre part, les principes de fonctionnement médical des dispensaires que nous avons précisés dans les règlements intérieurs cités ailleurs, furent la condition essentielle de notre coopération financière, et même des subventions régulières accordées par le Ministère de l’Hygiène sur avis de conseillers techniques.

La campagne entreprise par le Bureau d’Organisation départementale, pour améliorer le service médical des organisations antituberculeuses, a abouti à ce résultat : en deux années, 20 départements avaient adopté le système de « médecins spécialisés permanents » ne faisant pas de clientèel. Au 1° juin 1923, 38 spécialistes permanents étaient en fonction dans 22 départements, selon la liste suivante :

Médecins spécialisés chargés du Service des Dispensaires et ne faisant pas de chentele.

A Cle ARE DeCASSn ee ee Carcassonne.

Eure ebloir MDI CAdS nee PL CCE Dreux.

D''de "Rickert .."-.mChHatcaudun:

DE ROLUNOREDEPAMEENT Nogent-le-Rotrou.

Finistère. 'DMorn cr der Quimper.

ER acombhe eee 2rec Brest.

DAMON PEEEEEE Morlaix.

Gironde ri D Cruchet 2... 70e:

ÉéRUIte ee. DAUNTA TS SA Eee Montpellier.

DaRvourer mere Béziers.

DEP RC ee Cette.

LouterCher, 2: DPANEeAU ARE TPE Blois.

Loire Vu sldie ee ele ID} Martin ste e e te ais Saint-Etienne. EXFUMOUS er Roanne.

LOT Eee EX Euizy 0. ne Montargis.

Loire-Inférièure D“ Pouzin ...:....2 Nantes.

Maine-et-Loire .D' Chaillous ........ Angers. D' Amster adjoint ..….

Plavénues...: DE Potro re Moses D ABOUARSCMENET ER Metz.

NOTES rie D' Vansteenberghe ... Lille.

Oise eee DR Eebessen este Beauvais.

H'aGéninee nets Creil.

Rhône ss... .. ID Mouisset etats sleele ste Lvon. Saône-et-Loire , D' DOTE RER re Châlons-sur-Saône. STE DÉGallotedes 1 NES Delon dires DECO TE Paris.

Soin In étieureD MOTOR de Un Le Havre.

EBrToten ess se Rouen.

RGO Pr RS Dieppe.

Deux autres.

Seine-et-Oise .. D' Humbert

ee 90e nel

DÉLITS ne

D° Guillermain .....

Vosges. Triollet ss «ns Éninale Haute-Marne "D°Lemoyne 7

Ce type d'organisation médicale fut vivement favorisé par la Commission Américaine qui fournit une aide financière aux

LA SURVEILLANCE DES ORGANISATIONS s15

départements afin de le généraliser. Ce système est gros de conséquences pour l'avenir : il tend à créer toute une pépinière de médecins s’occupant d'hygiène et de médecine sociale lesquels, le moment venu, prendront la direction de toutes les questions d'hygiène sociale et de médecine préventive pour le plus grand bien de la santé publique.

Cours de Perfectionnement sur la Tuberculose

Dans le but de donner, dans la France entière, aux médecins praticiens, les notions de spécialisation, médicale et sociale, qui sont indispensables dans la conduite d’un dispensaire, la Mission organisa avec le plus grand succès et le plus grand profit, les cours de perfectionnement sur la tuberculose, au point de vue médical et social.

Au mois de juillet 1919, la Mission Américaine exposa la situation sérieuse révélée par ses inspections, devant un Comité composé des professeurs Calmette, Letulle, Bernard, Bezançon, Küss, Rist, Sergent, et proposa à ces personnalités de la Faculté de Médecine, d'organiser des cours de perfectionnement sur la tuberculose, afin d’y attirer les médecins des dispensaires et de remédier ainsi à l’insuffisance du rendement des organisations antituberculeuses en province. Pour faciliter ces cours, comme pour permettre aux médecins de province de venir passer à Paris une période de six semaines, la Commission Rockefeller offrit des bourses destinées à couvrir les frais de déplacement et de séjour, et à fournir une légère indemnité.

Cette proposition reçue avec enthousiasme, le premier cours eut lieu le 20 octobre 1919, 27 médecins y assistèrent parmi lesquels 20 devinrent boursiers de la Mission. Sur les 27, 15 étaient venus des départements. Ce premier cours de la Mission, donné par les sept maîtres nommés plus haut, fut un grand succès. En 1920, il y eut trois séries de cours, dont la première Île 15 avril, sous la direction des professeurs Bezançon et Letulle assistés du D' Küss. L'enseignement clinique était donné dans les hôpitaux Boucicaut, la Charité et Laënnec. Le travail

de laboratoire avait lieu à la Faculté, et l’enseignement des méthodes du dispensaire, au dispensaire central de la Mission Rockefeller, dans le 19° arrondissement. 19 diplômes ont été décernés dont 7 à des médecins de province, deux à des médecins de Paris et les autres, à des médecins de Belgique, d'Italie, de Suisse et de Serbie.

Le deuxième cours de 1920 fut donné en juin, sous la direction du professeur Emile Sergent, assisté du D" Ed. Rist. Ce cours n'était plus que de quatre semaines; 32 médecins furent diplômées, dont 20 venant des départements.

Le troisième cours de l’année 1920, fut donné en septembre, sous la direction du professeur Léon Bernard; on distribua 51 diplômes dont 45 à des médecins français venant de 21 départements différents.

En 1921, 92 médecins reçurent des bourses et suivirent les cours organisés par la Mission Rockefeller, sous les auspices de la Faculté de Médecine de Paris. Les 92 boursiers vinrent de 42 départements différents dont 37 départements que nous avions contribué largement à organiser. Il y avait, parmi eux, 41 médecins de dispensaires, 12 médecins de sanatorium, 8 inspecteurs départementaux d'hygiène et 31 s'occupant d'hygiène et de laboratoire.

Depuis l'organisation de ces cours, c'est-à-dire en trois années, 182 médecins français ont reçu des bourses de la Commission, et suivi le cours de perfectionnement sur la tuberculose. Parmi ceux-ci, 86 étaient des médecins de dispensaires, 18 médecins de sanatorium et le reste des médecins et inspecteurs s’occupant d'hygiène. Il y eut même à ces cours, 24 médecins étrangers, dont 11 envovés spécialement par les autorités belges. Pour la Mission, le D' W.-B. Soper eut la responsabilité de l’organisation de ces cours.

Dans la plupart des départements, depuis 1920, nous avions posé comme condition d’une coopération financière, le diplôme du cours de perfectionnement pour les médecins de dispensaires. Ces cours de perfectionnement organisés par la Mission furent féconds en résultats ; non seulement, les médecins retour-

LA SURVEILLANCE DES ORGANISATIONS Si

nant Chez eux, comprirent mieux tout le problème de la tuberculose; mais le rendement des dispensaires fut remarquablement amélioré. Ces cours facilitèrent aussi aux Comités locaux le choix d’un médecin de dispensaire car ils prirent surtout, celui qui avait fait l'effort de venir à Paris, pour se perfectionner. Ils servirent aussi à créer la sympathie et un lien d’intérêt entre les médecins de tuberculose de province et ceux de Paris ; finalement, ils ont aidé à former rapidement un groupe de médecins de sanatoriums, de dispensaires, de médecins spécalisés pour les comités départementaux, d’inspecteurs d’hygiène, mieux qualifiés qu'auparavant, pour suivre la campagne antituberculeuse.

Le coût moyen d'une bourse, offerte par la Mission, a été de 1.200 francs environ. De toutes les dépenses qu'elle a faites, aucune n’a été plus profitable.

Les relations de la Mission et de ses délégués individuellement avec le corps des médecins dans toutes les régions où nous organisions, furent toujours très cordiales, car tous reconnaissaient notre ardent désir de les intéresser au programme soumis, de faire que chacun de ces praticiens devînt un promoteur pour l’enseignement de l'hygiène et la prévention des maladies ; de les persuader que le rôle le plus élevé du médecin moderne, c’est de prévenir plutôt que guérir.

Nous tenons à donner copie ici de la lettre que nous envoyions aux médecins, lors de l'ouverture des dispensaires américains de l’Aisne en 1919 :

Mon cher confrère,

Au moment où les dispensaires antituberculeux s'ouvrent dans le département de l’Aisne, nous croyons vous être agréable en vous rappelant les moyens dont vous disposerez à l’avenir pour lutter plus efficacement contre l’envahissement de la tuberculose.

Vous savez combien le médecin praticien est désarmé en face d'une famille mal logée, ignorante de toute hygiène, au sein de laquelle il dépiste un membre atteint par le bacille de Koch.

Là où un dispensaire antituberculeux fonctionne, la question change si les médecins savent quels services ils peuvent lui demander — et si, par conséquent, ils s'adressent au dispensaire afin

àr$8, CONTRE LA TUBERCULOSE EN FRANCE

d'obtenir pour chacun de ces malades douteux ou tuberculeux avéfé :

19 Un complément d'observations qu’il ne peut prendre luimême;

2° Des soins de prophylaxie et d'hygiène dans la famille des malades;

3° En cas de besoin, un placement pour le malade ou pour les enfants exposés au contact avec lui.

Perméttez-moi, mon cher confrère, de reprendre chacun de ces points plus en détails.

1° Observation détaillée et suivie des malades.

Dès que le médecin soupçonne la tuberculose chez son malade, il l'envoie au dispensaire pour confirmer ou écarter son diagnostic de bacillose. Le malade y est soumis à une série d'examens qui, une fois terminés, permettent au médecin du dispensaire de le renvoyer à son médecin traitant avec, à côté du résultat de son auscultation, les indications suivantes :

Courbe de poids;

Courbe de température;

Examens répétés de crachats;

Examens laryngologiques et radioscopiques (si possible).

Le malade est invité à continuer à fréquenter le dispensaire à dates fixes, plus ou moins espacées, même après reprise de son travail et de sa vie habituelle. |

En cas de perte de poids, de poussée fébrile, d’un incident quelconque constaté au dispensaire, (alors que le malade n'y attachait peut-être aucune importance) celui-ci est renvoyé à son médecin qui instituera le traitement nécessaire, éclairé par les précisions que lui fournit le dispensaire.

2° Prophylaxie et hygiène dans la famille du malade.

Dès qu'un malade inscrit au dispensaire a été diagnostiqué comme tuberculeux, l'infirmière visiteuse se rend à son domicile, établit sa fiche sociale (ressources de la famille, nombre et âge de ses divers membres, état sanitaire du logement), etc. Elle prend dé suite les mesures les plus urgentes pour limiter les chances de contagion, isoler le malade dans son lit, dans sa chambre si possible, l’amener à comprendre la nécessité de l'emploi d’un crachoir, à prendre des précautions pour son linge sale, son verre, son couvert, etc. Elle insiste pour qu'il suive les conseils de son médecin au sujet de son repos, de son alimentation, de son aération. Elle ne perdra plus cette famille de vue, veillera à ce que le malade aille se faire examinér aux jours qui lui ont été indiqués, guidera

vers le médecin les divers membres de la famille afin qu’ils soient tous en observation médicale et traités très précocement s'ils présentent des traces d’imprégnation tuberculeuse.

Si le malade manque d'un lit, d’une couverture, s’il a besoin d'un supplément d’aliments, l’infirmière-visiteuse s'adresse au Comité de Patronage pour avoir l’aide nécessaire, après s'être assurée que le malade ne peut subvenir à ce surcroît de dépenses.

Enfin, elle cherchera par tous les moyens et encouragements à ce que le malade se soigne avec régularité et suive les conseils qu'il aura reçus; désinfection du logement, changement de domicile, de métier, ou autres conditions qui s’imposeraient pour améliorer l’état de toute la famille du malade et enrayer la propagation de la maladie. |

3° Placement des tuberculeux.

Il ne suffit pas, ayant dépisté et diagnostiqué l’état d’un bacillaire, de le surveiller au point de vue hygiène et thérapeutique, il faut le mettre dans les meilleures conditions de cure, s’il est susceptible de guérison et l’isoler de sa famille, s’il est très contagieux et incurable.

Par l'intermédiaire des dispensaires, le Ministère des Régions Libérées, la Commission départementale du Conseil général, les Comités de Patronage assureront, dans la limite de leurs ressources et des places disponibles, l’envoi des tuberculeux dans les stations sanitaires.

Le médecin-chef du dispensaire, en présence d’un cas dont l'hospitalisation gratuite s'impose, adresse au Préfet sa demande motivée pour tous les renseignements du dossier médical et social du malade.

Les malades à hospitaliser seront :

Les enfants ganglionnaires, à adénopathie trachéo-bronchiaue ou débiles en contact tuberculeux.

Les enfants ou adultes atteints de lésions osseuses bacillaires.

Les adultes porteurs de lésions pulmonaires à leur début — qui bénéficieraient d’une cure de sanatorium.

Enfin les adultes ou enfants incurables, très contagieux, devront, par les soins du dispensaire, être écartés de leur famille et reçus dans les salles spéciales des hôpitaux locaux.

Au cas où les malades adressés au dispensaire en consultation seraient capables de faire eux-mêmes les frais de leur hospitalisation, la directrice départementale des Infirmières-Visiteuses se chargera de fournir à leur médecin tous les renseignements utiles sur des établissements payants, à la portée des malades.

Les effets réels de la lutte antituberculeuse ne pourront s’ob-

server qu'avec un grand recul. La condition essentielle du succés c'est que les médecins groupent tous leurs bacillaires autour de ce centre d'observation médicale spécialisée et suivie, de prophylaxie et de placement que constitue le dispensaire.

Néanmoins, ainsi comprise, elle pourra dès maintenant rendre des services très réels aux malades, instruire et éduquer les familles qui ignorent tout de l’hygiène et du danger de la contagion; enfin de seconder l'effort des médecins pour enrayer le progrès de la tuberculose.

Veuillez m'excuser, mon cher confrère, de toutes ces explications peut-être superflues, et croire à mes sentiments de cordiale sympathie.