CHAPITRE XI

GCXO

LA MORTALITÉ GÉNÉRALE LA MORTALITÉ PAR TUBERCULOSE ET LA NATALITÉ EN FRANCE COMPARAISON AVEC PLUSIEURS PAYS ÉTRANGERS RÉSULTATS OBTENUS DANS DIFFÉRENTS PAYS

La déclaration des causes de décès

L'élément de succès et la base d’une campagne pour l’hygiène tant au point de vue général que dans le cas qui nous occupe c’est-à-dire au point de vue de la tuberculose, c’est une statistique sanitaire correcte et sincère, indiquant les décès suivant leurs causes ainsi que la fréquence des maladies et de différentes infections d’une région. Par ces données seulement, on appliquera efficacement les méthodes adéquates.

Pour la santé publique, les statistiques sanitaires, c'est comme la comptabilité dans une industrie. Sans elles, nul programme établi, nulle action durable, ni résultats réellement étudiés. En outre, plus tôt l’état exact des pertes inutiles causées à un pays par des maladies évitables sera connu de l'opinion publique, des autorités, des législateurs, plus tôt seront votées par le Parlement et les autorités locales, les me-

sures et les fonds nécessaires à la protection de la santé publique et à l’établissement des institutions nécessaires.

Il fut donc logique et primordial pour notre Service de la Statistique à la Mission Américaine de se documenter sur la mortalité et la morbidité de la tuberculose en France, ainsi que sur les méthodes françaises de statistiques vitales, tant en Eure-et-Loir, terrain de démonstration, que dans le pays tout entier.

Tout aussi importantes pour notre propagande générale en faveur de la santé publique, devaient être les comparaisons que nous pourrions faire de la mortalité par ces mêmes maladies en France, en face de la mortalité par ces mêmes maladies dans d’autres pays organisés.

Nous nous sommes tout de suite rendu compte qu’avec l’organisation actuelle des statistiques sanitaires en France, il n’était pas possible d'obtenir des chiffres précis sur le nombre de décès par tuberculose et sur la fréquence de la maladie, premiers points si importants pour établir la préservation autour des tuberculeux.

À la base de la campagne de défense contre la tuberculose aux Etats-Unis, nous avions posé la déclaration obligatoire de la maladie. Elle fonctionne déjà depuis plus de 25 ans (1897), avec les meilleurs résultats, sans nuire ni aux médecins praticiens, ni aux malades. La déclaration de la tuberculose, en évolution, pendant la vie du malade et même au moment du décès, n’est pas obligatoire en France, comme elle l’est dans la plupart des”autres pays civilisés. C’est à notre avis, une grosse lacune. Nous y voyons, du reste, une question d'éducation et de législation. Le secret professionnel existe dans Îles autres pays autant qu’en France et, pourtant, on y déclare la tuberculose au même titre que la rougeole ou la diphtérie. L'opposition des médecins, pour cette déclaration obligatoire, fut aussi vive au début en Amérique qu’en France ; elle n’a pas duré. La sauvegarde de la santé publique, l'intérêt de la Société, y ont été placés au-dessus de l'intérêt

individuel, et les médecins, comme les autres citoyens, se conforment à la loi qui existe.

Nous tenons à reproduire ici quelques décisions prises par l’Académie de Médecine, il y a déjà 12 ans, dans sa séance du 1° juillet 1913. A la suite de la présentation à l’Académie de Médecine, et d’une discussion qui dura sept mois, du rapport de M. le Professeur Maurice Letulle et de ses conclusions, au nom de la Commission Permanente de Préservation contre la Tuberculose, concernant la déclaration obligatoire de la tuberculose ; et à la suite des propositions d’amendement à ces conclusions, faites par MM. Roux, Vaillard, Landouzy et Richet, « l’Académie de Médecine, par un vote de 56 voix contre 26, et 8 bulletins blancs, a voté et émis l’avis suivant sur la question qui lui était posée :

« 1° Il est d’intérêt public que tout cas de tuberculose bacillaire ouverte soit obligatoirement déclaré, sitôt le diagnostic établi;

« 2° La déclaration sera adressée à un médecin sanitaire tenu au secret professionnel et qui veillera à l'exécution des mesures de prophylaxie lorsque celles-ci ne sont pas assurées par les médecins traitants.

« 3° La déclaration entraîne l'obligation, pour les pouvoirs pu-

blics, de procurer aux tuberculeux nécessiteux les soins que réclame leur état ainsi que l’assistance à leurs familles.

Le Professeur Widal avait déposé en outre de cet avis, deux propositions additionnelles, l’une concernant la déclaration obligatoire des tuberculeux hospitalisés, et la seconde relative à la construction de quartiers isolés pour les tuberculeux dans les hôpitaux à construire. Cette dernière proposition, mise aux voix est adoptée et, une quatrième partie fut ajoutée à l’avis émis ci-dessus :

« 4° Lors de la construction de tout hôpital nouveau sur le ‘ territoire français, des quartiers bien isolés seront réservés à la réception de tout malade atteint de tuberculose ouverte, proportionnellement au chiffre de la population que cet établissement doit Se VIT. »

A ce sujet, dans la discussion, à l’Académie de Médecine, le 3 juin 1913, le D' Emile Roux disait : « Je n’y vois rien, en

elfet, qui puisse causer un préjudice aux malades ou à leurs familles non plus qu'aux médecins. » La déclaration est faite à un médecin sanitaire, c'est-à-dire à un confrère aussi attaché au secret professionnel que le médecin déclarant lui-même. Le médecin traitant n’a pas de crainte à avoir et désirer que la déclaration fut faite par l'intermédiaire du chef de famille. « Ne peut-il pas prendre lui-même l'entière responsabilité d’un acte de défense sociale qui est de sa compétence ? ».

Parmi les motifs d'opposition, l’un des plus sérieux n'existe plus : c'était que la prophylaxie et la désinfection, raisons d’être de la déclaration, manquaient d'organisation suffisante. Aujourd'hui, l'armement antituberculeux est suffsamment développé, les 5300 dispensaires ont dépisté plus de 25.000 cas de tuberculose ouverte, la propagande par l’éducation générale est assez solidement établie dans le pays, le nombre de lits dans les hôpitaux et dans les sanatoriums augmente, pour qu'il ne soit plus mis de retard à l’application d’une loi sur la déclaration obligatoire, et nous dirons même, une loi spéciale sur la tuberculose, aujourd'hui plus que jamais, désirable et urgente.

Combien de personnes meurent en France de tuberculose

chaque année ?

Comment sont déclarées les causes de décès en France ?

L'exactitude du chiffre répondant à la première question découle de la réponse à la deuxième,

Les recherches et les enquêtes spéciales faites à cet égard par lé Major Duffield, nous démontrèrent nettement que les chiffres officiels ne pouvaient être exacts. Les méthodes d’enregistrement des statistiques vitales, concernant les naissances, les mariages et celles des décès s'appuient sur le Code civil qui n’exige pas que le médecin ou le chirurgien établisse la cause du décès; et le code pénal, article 378, interdit aux médecins, chirurgiens, services de santé, pharmaciens, sages-

femmes, etc., de rompre le secret professionnel. Le nombre des décès en France est enregistré avec exactitude, et la cause véritable de la mort est déterminée, théoriquement, par le médecin de l’état-civil. Mais ce fonctionnaire n'existe que dans un nombre relativement restreint de villes, et là où il n'existe pas, aucun texte de loi ne contraint un médecin traitant à indiquer la cause de décès. Par scrupules, pour ménager l’amour-propre des familles (ce qui nous paraît erroné), il se refuse souvent à désigner cette cause sur le certificat de décès : de sorte que, dans un très grand nombre de villes et de villages, l'employé de la mairie crée lui-même un diagnostic; et, se contentant de déclarations faites par un membre de la famille ou par le médecin avec lequel il vient de conférer, il inscrit, suivant l'inspiration donnée : « cause naturelle », « accident », « maladie », « crime » !

Dans une proportion peu élevée de cas, nous avons trouvé la cause du décès notée sur une feuille de papier que le médecin avait remise à la famille; celle-ci s’en servait ensuite comme elle l’entendait. Nous présumons, après cette enquête, que si le diagnostic donné par le médecin de la famille du décédé est celui de « cancer » ou de « tuberculose », il y a de grandes probabilités pour qu'il ne soit pas transmis à la mairie. La mort par tuberculose, cancer, maladies vénériennes, semble offenser particulièrement la mentalité française, et l’on peut conclure que le nombre de décès qui leur restent attribués, est sûrement inférieur à la vérité. Dans ces conditions et d’après ces déclarations, comment peut-on juger des pertes réelles causées au pays par certaines maladies ?

L'analyse des statistiques publiées dans la « Statistique Sanitaire de la France » (1913) montre que 15,2 % de la mortalité totale de la France est due à la « sénilité », tandis que cette cause de décès n’est que de 6,1 % en Angleterre et Pays de Galles, et de 1,65 % aux Etats-Unis.

5,5 % des décès en France ressortissent de « causes inconnues ou mal définies », en Angleterre, cette catégorie n’est que de 0,5 % et aux Etats-Unis de 0,9 %. En d'autres termes,

20,7 % de la mortalité totale de la France -en 1913 ont été attribués à des causes peu convaincantes: « sénilité » et « causes inconnues et mal définies! ». Pour les années 1914, 1913, 1916, la proportion a été encore plus élevée, c’est-à-dire 23,2 % de décès par « sénilité » et « causes inconnues » !

Dans la ville de Ch... pour ne citer qu’un seul exemple, 25 % seulement des constatations de décès faites par les médecins indiquent les causes de décès et, sur 476 décès, 220 d’entre eux furent attribués à des « causes inconnues ou mal définies », soit 46,2 %! Il a été aussi relevé que même les décès avant lieu dans certains sanatoriums de tuberculeux sont attribués à la « bronchite chronique » ou au terme vague : « maladies des voies respiratoires ».

En 1921, en France aussi bien qu’à l’étranger, des enquêtes furent menées, dans un certain nombre de villes et de villages sur ce point spécial. Notre service de la statistique se mit en relation avec le D' Raoul Pacaud, qui poursuivait, pour le Ministère de l’'Hygiène, une étude sur les méthodes de statistiques des causes de décès en France et le moven de les améliorer.

Et voici le résultat: dans 230 communes, les déclarations de décès ne sont accompagnées d'aucun certificat pouvant établir la cause du décès. Dans 223, la mairie obtenait, après l’avoir demandée, la cause du décès par un certificat médical, donné par le médecin traitant. Dans 61 villes, le médecin envoyait à la mairie le certificat de décès mais sans noter la cause. Dans 54 villes d’une certaine importance, un service de médecins de l'Etat-civil existait pour la vérification de tous les décès et de leurs causes.

En résumé, dans 9 % seulement des villes existe une vérification spéciale des décès par un médecin de l’état-civil ; dans 37 % des villes, le médecin particulier donne un certificat de décès, mais ne mentionne pas toujours la cause. Dans 55 % des villes et villages enquêtés, les statistiques officielles des causes de décès n'étaient basées sur aucun certificat meédical.

Dans ces conditions, quelle est l'exactitude des statistiques

LES STATISTIQUES DES CAUSES DE DÉCÈS 07 des causes de décès en Francé, compulsées de cette manière ?

La statistique sanitaire, néanmoins, doit être en mesure de rendre les plus grands services à la santé publique et à l’hygiène sociale, puisque c'est elle qui donne, pour le pays, l’indice-santé.

I nous paraît que jamais l'amélioration de la santé publique en France ne fut plus indiquée et, dans ce cas, le certificat médical qui en est la base et que, seul, délivrerait le médecin traitant, devrait. être exigible dans tous les cas où il y a eu des visites médicales précédant le décès. Dans les autres cas, une constatation médicale serait faite.

Nous devons espérer que du rapport officiel du D" Pacaud résultera une réorganisation complète du système de déclarations des causes de décès, et que, dans un avenir prochain, les chiffres officiels et les causes seront aussi exacts en France qu'ils le sont par exemple, en Hollande, ou en Suisse. Ainsi, également, un des buts qu’a toujours poursuivi le service de statistique de la Mission Rockefeller aura été atteint.

Le système suisse de déclaration des causes de décès

Des enquêtes concernant les méthodes de statistiques vitales furent faites en Angleterre, en Suisse, en Belgique et en Hollande. |

Le système suisse mentionnant les causes de décès ayant été trouvé fort intéressant au point de vue de son adaptation en France, la Mission Rockefeller envoya à ses frais en Suisse, M. Richard, statisticien de la ville de Paris, pour l’étudier.

La Suisse obéit au Code Napoléon en ce qui concerne la déclaration des naissances, des mariages et des décès, mais les médecins suisses, après entente, ont créé un certificat médical spécial pour déclarer la cause des décès.

D'abord, cette déclaration incombe à la famille et doit être déposée au bureau de l'état civil de la ville, dans les 48 heures. Au moment où l'acte de décès officiel est préparé et signé par le déclarant, l'employé de l’état civil remplit les deux segments

(verso) Notice pour l'officier de l’état civil.

Tôt après l’annonce d’un décès, c.-à-d. Ja réception d’une déclaration de décès, l'officier de l'état civil remplit la carte de décès jusques et y compris la question 7. Cette carte est immédiatement envoyée dans une enveloppe double au médecin qui a traité le malade, ou, si un traitement médical n’a pas eu lieu, au médecin appelé après le décès. Dans la règle, la carte de décès doit, dans les 48 heures, être de nouveau entre les mains de l'officier de l’état civil, qui l'adresse au bureau fédéral de statistique.

Si la cause du décès ne peut être certifiée par un médecin patenté, parce qu’un traitement médical n’a pas eu lieu et qu'une attestat'on médicale du décès a fait défaut, l'officier de l’état civil l’indiquera, en réponse à la quest'on 8, et mentionnera le motif de l'absence de certificat médical.

Observations pour le médecin.

Question 8. On doit distinguer avec sCcin ce qui est maladie primaire ou causale (8 a) et ce qui est maladie consécutive où secondaire (8 b).

La question 8 a est importante au point de vue de l'hygiène et de la police sanitaire, mais il est souvent difficile d’y répondre; parfois la réponse est incertaine et même impossible à donner, Dans ce dernier cas, on fera un trait en regard de la question 8 a et, si la réponse est incertaine, on ajoutera un point interrogatif

En cas de mort violente, il importe d'en indiquer exactement la nature, la cause et la

date, et d'indiquer en même temps s’il s’agit d’un suicide (motif maladie mentale, alcoolisme, etc.), d'un homicide ou d'un accident.

Question 8 c. Ici on indiquera les conditions pathologiques qui accompagnaient la maladie principale et qui ont exercé une influence sur le cours et l'issue de cette dernière, comm, par exemple, les déviations de la colonne vertébrale dans les affections du poumon et du cœur, l'alcoolisme dans les maladies aiguës, les maladies mentales, etc. k

Question 10. Ici on indiquera les conditions sociales et les conditions sanitaires de l'habitation. Ces dernières sont surtout désirables dans tous les cas où la mort à été causée par une maladie épidémique, contagieuse ou tuberculeuse.

Les points À considérer sont

TL Locaux habités : 19 Dimensions: »0 Fxposition au soleil: 30 Ventilation; 4° Chauffage:

59 Humidité causée par une construction défectueuse; 6° Humidité causée par un usage abusif (chambres employées pour cuire les aliments, laver le linge): 7° Propreté, etc.

IT. Chambres à coucher : les mêmes 7 Joints.

IT. Eloignement des immondices : 10 Latrines: 29 Eaux ménagères.