IV. Alimentation d'eau potable

(recto)

Nom dumdécédé. crc RER EE

. AA DOC IOIDETIONOIOIO OICEOER OU:

La notice pour les officiers de l’état civil se trouve au verso.

ES 1e médecin est prié de bien vouloir :

1° répondre le plus tôt possible aux questions 8 à ro, en tenant compte des observations inscriles au verso, mais seulement après l’autopsie. si celle-ci à lieu; 2° contrôler les réponses données aux questions 1 à 7 par l'officier de l'état civil et, cas échéant, les compléter; 39 après avoir enlevé le présent coupon, mettre le bullelin dans l'enveloppe ci-jointe, fermer cette dernière et la mettre sans retard à la poste.

Masculin.

Registre des décès À 192....

Arrondissement d'état civil : ..:...............

DISETICH Eee HO MOD :

oo j matin* écédé à... Heures 2

r. Décédé He. .-177.. 0.07 À et oee 3. Lieu du décès (Commune) : ............

(Ouartetc. Rôp.. établ etc)" reseesesesse Pour les non domiciliés au lieu du décès, durée GR RAOQUID a cibocbe nc ee GS one Honor 3 “Profession du décédé ue dos dc Position dans l’entreprise : ...... Dan obeé on Natures de l'entreprise "#07 bone Si le défunt à moins de 15 ans, profession du pére OUL dela MÈTe Er CE AE e

h. Etat civil célibataire* — marié* — veuf*

—divorcé*.

Pr les enfants au-dessous de 5 ans : Jégit.* — illég.* — mise en pension*.

SACOMAQUNENAONOMEN See ere 2

(Canton MERDE Mere rceemeee re ses dos