ETUDE CLINIQUE

C’est en 1895 que Gilbert et Fournier ont décrit une cirrhose biliaire qui peut revêtir chez l’enfant des caractères spéciaux. La rate acquiert souvent des proportions inusitées ; on observe, en même temps, un ralentissement très marqué et même un arrêt de la croissance.

En 1912, Claude et Sourdel ont attiré l’attention sur les dystrophies glandulaires et notamment les dystrophies génitales au cours des hémosidéroses viscérales. Ils citent les cas de deux malades. Le premier malade présentait un syndrome constitué par la pigmentation des téguments, l’asthénie, l’abaissement de la pression artérielle et surtout la disparition des caractères sexuels secondaires, avec atrophie relative des testicules. Chez le deuxième malade, le tableau clinique était dominé par les signes dus à une atteinte des glandes à sécrétion interne; l’atrophie testiculaire, avec disparition des caractères sexuels secondaires, était le caractère le plus frappant.

Ce syndrome clinique, vérifié anatomiquement, a montré les lésions du foie, de la rate et des diverses glandes endocrines et particulièrement une surcharge de ces organes en pigments. Claude et Surdel ont conclu que cette surcharge pigmentaire, due à une destruction glandulaire toxique, a été la cause des perturbations fonctionnelles des glandes à sécrétion interne. Cette surcharge s’ajoutait sans doute aux altérations cellulaires légères résultant de la tuberculose ou de l’alcoolisme et expli-

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quait l’apparition des phénomènes d’insuffisance glandulaire chez ces malades.

En 1927, Althausen et Kerr rapportent deux observations de cirrhose pigmentaire avec airophie testitulaire s’accompagnant, dans un cas, d’atrophie prostatique, de chute de poids et d’une hypotension artérielle notable.

En 1928, Wegener publia deux cas d’hémochromatose familiale avec chute de poids, et un cas avec atrophie des testicules et des vésicules séminales.

Wood et Fritz-Hugh, en 1929, Siebert, Keith et Mac Nair, en 1930, ainsi que Ratery, ont fait des constatations analogues.

En 1931, Villaret Bith, Bernal et Guillain ont individualisé un syndrome pluriglandulaire à participation hépatique.

Nous allons citer une observation résumée de ces auteurs; elle est importante pour l’étude étiologique de ce syndrome.

OBSERVATION I (résumée) (par MM. Villaret, Henri Bith et Gillain)

Mme L..., 45 ans, plongeuse dans un restaurant, entre à l’hôpital parce que, depuis une quinzaine de jours, ses jambes ont notablement enflé. Rien à noter dans les antécédents personnels, si ce n’est une fièvre typhoïde à 17 ans, sans complication. Mariée à 29 ans, elle n’a ni enfants, ni fausses couches. Mère morte à 67 ans d’une

pneumonie. Père inconnu. Mari bien portant. Trois sœurs bien portantes. À l’examen, on constate : facies couperosé, léger tremblement des doigts. Elle accuse des pituites matinales et des épistaxis fréquentes. Abdomen augmenté de volume, circulation collatérale; pas d’ascite. Le foie est augmenté de volume. La rate est grosse. En même temps, on constate l’absence de système pileux au niveau du pubis. Poils axillaires, très rares. Bien réglée de 14 à 18 ans, a commencé d’avoir des règles très irrégulières à ce moment. Ménopause à 41 ans. Au toucher vaginal, l’utérus semble petit. L’examen montre l’absence absolue de la moitié externe des sourcils. A la base du cœur existe, au foyer aortique, un souffle systolique. Les réflexes tendineux et oculaires sont normaux. Poumons normaux. T. À. 11,5-9 au Vaquez. Formule sanguine normale. La glycémie est normale. Existence d’anisurie, le taux des urines variant d’un jour à l’autre, sans que change la quantité de liquide ingéré.

La recherche du métabolisme basal a donné les résultats suivants

Premier examen : 5,55 % au dessus de la normale.

Deuxième examen : 25 % au-dessus de la normale.

Troisième examen : 5,55 % au-dessus de la normale.

Après avoir pratiqué des injections quotidiennes de thyroxine pendant huit jours, le M. B. s’est élevé à 35 % au-dessus de la normale.

Ainsi, on peut mettre en évidence, chez cette malade, les atteintes du foie, des ovaires et de la thyroïde.

Cette malade a été parfaitement bien portante jusqu’à l’âge de 18 ans, date à laquelle ont apparu les premiers troubles d’ordre ovarien et thyroïdien. L’atteinte hépatique, la dernière en date, est beaucoup plus tardive; ses

premières manifestations apparentes ne sont survenues qu’à 45 ans. L’interrogatoire ne relève, dans l’adolescence, aucun facteur toxique ou infectieux. Le souffle aortique et le B. W. positif dénotent la syphilis acquise.

En 1931, Jona Israeli a réuni sept cas, dans sa thèse sur le syndrome pluriglandulaire à participation hépatique, et il conclut que la cause qui engendre les lésions simultanées de toutes les glandes à sécrétion interne doit être recherchée le plus souvent dans la syphilis, aussi bien héréditaire qu’acquise.

En 1931, Marcel Labbé, Boulin, Azerad et Urhy ont décrit un syndrome sous le nom de « syndrome hépatopancréato-génital », à la suite de quelques observations de malades qui présentaient une association de cirrhose pigmentaire, avec atrophie testiculaire et impuissance génitale, chute des poils et sécheresse de la peau.

Nous rapportons un observation caractéristique dont le malade présente le syndrome sus-décrit.

OBSERVATION II (résumée) (MM. Labbé, Azerad et Urhy)

M. Q..., 40 ans, marin.

Antécédents personnels : rien d’important à signaler.

À l’âge de 30 ans, séjour dans un sanatorium pour un épisode d’asthénie.

Histoire de la maladie : début, à l’âge de 38 ans, par de l’asthénie, de l’amaigrissement, de l’impuissance géni-

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tale avec atrophie testiculaire, de la pigmentation et de la chute de poils.

En août 1930, apparition de la polydipsie.

En novembre 1930, découverte de la glycosurie qui atteignait 66 grammes par litre.

Examen du malade à l’entrée : état de maigreur. Pigmentation grise ardoisée et étendue à l’ensemble du tégument. Disparition quasi complète des poils pubiens et axillaires; raréfaction de la barbe, des moustaches et des cheveux.

Testicules petits, mous; fonctions génitales abolies.

Foie volumineux, consistance dure, cirrhotique.

Rate normale. Cœur, rien à signaler. Tension 11-7 (Vaquez). Poumons normaux. Réflexes rotuliens et achilléens abolis.

Urines : 2 1. 750.

Glycosurie : 219 gr. par 24 heures.

Réaction de Légal +++.

Réaction de Gehrardt +++.

Sang-Urée : 0 gr. 30 p. 1.000.

Métabolisme basal + 32 %.

Epreuve d’hypoglycémie insulinique. Glycémie à jeun: 2 gr. 82.

Glycémie, 2 heures après l’injection intraveineuse de 12 unité d'insuline : 1 gr. 43.

Epreuve thérapeutique : soumis à un régime de 149 gr. d’hydrate de carbone et à 30 unités d'insuline injectée quotidiennement, le malade n’a plus ni sucre ni diacéturie.

L’insuline étant supprimée, la glycosurie réapparaît.

En résumé, il s’agit d’un malade présentant :

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a) une cirrhose pigmentaire sans étiologie apparente, associée à un diabète avec acidose et dénutrition banale;

b) de l’atrophie testiculaire avec impuissance génitale, chute des poils et sécheresse de la peau.

L'étude histiologique a montré l’étendue des altérations atrophiques et pigmentaires des glandes endocrines.

En 1930, Paisseau et Oumansky rapportent un cas d’association des lésions de l’encéphale, qui semblent localisées au niveau de l’hypophyse et de la région hypophysaire, avec lésions accusées du foie et de la rate; cette association, comparable à la cirrhose qui accompagne la dégénérescence lenticulaire, s'apparente à la maladie de Wilson (dégénérescence lenticulaire avec cirrhose). Dans ce cas, il s'agissait d’un sujet de 35 ans qui présentait un état pathologique se développant insidieusement depuis l’adolescence et caractérisé par l’acro-mégalo-cigantisme associé à une cirrhose avec splénomégalie. Il présentait en même temps une polyurie importante et durable, ainsi qu’une impuissance sexuelle.

Au cours de la splénectomie d’une rate énorme, on a constaté une cirrhose granuleuse légèrement atrophique; la surface était criblée de granulations saillantes.

Les auteurs ont conclu qu’en l’absence de preuves anatomiques de l'atteinte de l’hypophyse, il y a ce fait clinique de l’association d’un état d’acro-mégalo-gigantisme avec diabète insipide à une cirrhose accompagnée de spénomégalie.

En même temps, de Massary a rapporté une observation d’une malade acromégalique qui est morte d’une cirrhose; elle était glycosurique intermittente et alcoolique.

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L'auteur se demande s’il y a une corralation entre l’acromégalie et la cirrhose.

En 1931, Laignel-Lavastine, Troisier et Bouquien publient une observation très intéressante, car la dépilation et autres atteintes glandulaires sont survenues avant la cirrhose.

OBSERVATION III (résumée)

(par Laignel-Lavastine, Troisier et Bouquien)

Malade âgée de 55 ans, présente des troubles de la marche et une fatigue générale depuis un an.

Antécédents personnels sans intérêt. Troubles de la mémoire et alcoolisme.

À l’examen : abdomen météorisé, circulation collatérale, ascite. Le foie n’est pas perceptible, la rate percutable sur cinq travers de doigt. Autres viscères : normaux. T. A. 12-8.

Diarrhée avec périodes de constipation. Absence de purpuras, d’épistaxis et du signe du lacet. La force musculaire est conservée. Réflexes normaux. Masse musculaire douloureuse. Hyperesthésie cutanée. Tremblement des extrémités, cauchemars et émotivité. Absence de troubles de la menstruation, mais elle n’a pas pu avoir d’enfants et n’a jamais eu de fausses couches. La malade présente une dépilation très nette. Ses cheveux, coupés il y a dix ans, ont à peine repoussé depuis. Ils ne mesurent que quelques centimètres et sont du type myxædémateux.

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Ses aisselles sont glabres, et cette dépilation a été remarquée quand elle était jeune. Le pubis est glabre depuis longtemps. Seuls, les sourcils restent à peu près normaux. Son facies donne l'impression d’une myxœdémateuse.

Les auteurs présentent, dans une autre observation, une malade atteinte d’une cirrhose hépatique associée à une hyperthyroïdie et une insuffisance ovarienne, caractérisées par une dépilation complète des sourcils, du pubis et des aisselles, par la frilosité, torpeur, asthénie, criesthésie et une dysménorrhée jusqu’à 30 ans.

L’autopsie a révélé un foie cirrhotique, petit et dur; ovaires imperceptibles, de la grosseur d’un pois; corps thyroïde, atrophié, pesant 5 grammes.

La fréquence de la dépilation, au cours des cirrhoses, démontre, d’après ces auteurs, qu’il ne s’agit pas d’une coïncidence, mais qu'il y a peut-être une relation plus étroite entre les deux phénomènes. Parmi les facteurs de la dépilation, deux apparaissent comme particulièrement importants : l’insuffisance ovarienne et thyroidienne. Dans l’observation ci-dessus, ainsi que dans d’autres des mêmes auteurs que nous ne mentionnons pas, la dépilation survient en même temps que la cirrhose, comme si l’alcool agissait simultanément sur le foie, le corps thyroïde et l’ovaire.

Ces auteurs sont frappés par le parallélisme de l’évolution des symptômes cirrhotiques et endocriniens. Pour eux, l’avenir seul tranchera la question de savoir si le syndrome endocrinien influe sur l’évolution de la cirrhose, et dans quelle mesure.

Après ces observations, suivies de commentaires, nous terminons le premier chapitre de l’étude concernant les relations entre les syndromes pluriglandulaires et les

cirrhoses. Les auteurs ont constaté le parallélisme qui existe entre les disfonctionnements glandulaires et les cirrhoses. Quelques observations très rares, que nous avons citées plus haut, ont démontré que ce parallélisme n’était pas toujours absolu. En effet, l’atteinte glandulaire précédait parfois la cirrhose, comme c’est le cas des observations [ et LIT.

Nous pensons que les auteurs n’ont pas assez insisté sur la chronologie d'apparition des signes de l’insuffisance glandulaire d’une part, et de la cirrhose d’autre part.

L'étude étiologique des auteurs les amène à des constatations différentes, car les uns incriminent le facteur maladie (tuberculose et syphilis), les autres le facteur toxique (alcool).

Quel que soit le processus en question, ils sont d’avis que leur action se fait simultanément sur les glandes à sécrétion interne. Mais devant les quelques observations où l’atteinte glandulaire était très précoce par rapport à l’apparition des premiers symptômes de l'atteinte hépatique, ils se sont demandé si l’atteinte des glandes endocrines exerçait une action directe sur l’apparition des cirrhoses.

C’est maintenant, grâce aux recherches récentes dues à de Gennes, Delarue et Véricourt, et aux contributions de Germain et Morvan, Ledoux et Baufle que nous ouvrons le deuxième chapitre sur la corrélation du syndrome pluriglandulaire et des cirrhoses.

En 1931, de Gennes, Delarue et Véricourt ont observé le cas d’un garçon de 20 ans qui est entré à l’hôpital Saint-Antoine pour des signes d’insuffisance cardiaque

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grave. Les parents du garçon ont été frappés de ne voir se produire, chez lui, aucun phénomène pubertaire.

Il présente l’aspect d’un grand asystolique, avec cyanose, œdème, ascite et épanchement dans les plèvres.

La peau, mince et fine, présente une teinte mélangée de cyanose et de mélanodermie. Absence de poils aux aisselles et au pubis. Les organes génitaux sont de petit volume et les testicules atrophiés. Le malade meurt quatre mois plus tard.

À l’autopsie, on constate une cirrhose hépatique et une infiltration pigmentaire intense du foie, du pancréas, des ganglions, et une aplasie endocrinienne considérable portant surtout sur le corps thyroïde, les surrénales, le pancréas et les testicules.

Ces mêmes auteurs, frappés par la ressemblance avec l’observation faite par eux il y a quatre ans, publienr, en 1935, une deuxième observation.

Ici, il s’agitd’un homme de 35 ans, amené à consulter pour des troubles d’insufficance cardiaque, dyspnée, hépatomégalie et légers œdèmes. En dehors de signes cardiaques, il présente un foie volumineux, dur, sans ascite et une pigmentation d’un brun sale, au niveau des parties découvertes. L’examen montre des signes très nets d’infantilisme régressif.

Dans ces deux observations, on trouve, à peu près identiques, les trois éléments du syndrome :

1° cirrhose pigmentaire;

2° insuffisance cardiaque grave;

3° infantilisme régressif avec atrophie testiculaire et perte des caractères sexuels secondaires.

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S'il est difficile de préciser la filiation de ces divers éléments et leur ordre chronologique, il semble que dans les deux cas les signes endocriniens aient été les premiers en date et aient précédé de longtemps l’apparition de la pigmentation, de lhépatomégalie et de l’insuffisance cardiaque.

Il y a, dans tous ces faits, l’affirmation d’une corrélation endocrinienne et hépatique dont l’existence ne saurait être niée, et qui soulève un problème pathogénique du plus haut intérêt : celui de l’origine endocrinienne de certaines cirrhoses.

Quand on veut remonter plus haut et établir les voies de cette genèse, on ne trouve plus, pour le moment, qu’incertitude ou hypothèses. Un fait cependant est très frappant : dans aucun des cas observés, on ne trouve les étiologies habituelles des cirrhoses : tuberculose, syphilis ou alcoolisme.

Dans l’observation que nous venons de citer, le jeune homme était exempt de toute tare antérieure.

En se basant sur l’ordre chronologique de l’apparition des symptômes, il est difficile d'admettre que l’hépatite soit primitive, les lésions endocrines secondaires.

La plupart des observations ont démontré que les lésions endocriniennes étaient les premières en date.

Dans la première, l’examen anatomique paraissait bien montrer le caractère congénital des lésions glandulaires. On peut admettre l’antécédent du fait endocrinien.

Depuis la publication de ces faits, les auteurs ont recherché plus attentivement l’étiologie endocrinienne dans

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les cirrhoses. C’est en 1937 que À. Germain et A. Morvan ont rapporté une observation qui a contribué à élargir et à appuyer la thèse de de Gennes, Delarue et Véri-

court.

OBSERVATION IV (résumée)

(par À. Germain et A. Morvan)

Maçon, 46 ans, entré à l’hôpital maritime de Lorient le 21 juillet 1936, pensionné depuis 1932 pour cirrhose pigmentaire qu’on a crue au début paludéenne; présente des troubles cardiaques qui ont débuté un an auparavant par une dyspnée.

Depuis 6 mois, l’état du cœur s’aggrave et le malade dort à demi assis. Il y a trois mois, survient une crise d’asystolie avec anasarque, dont le malade se relève avec peine et incomplètement.

Antécédents : en 1910, réformé temporairement pour infantilisme avec atrophie testiculaire.

En 1914, il est pris bon pour le service armé. En 1916, il contracte en Orient le paludisme.

Il a subi quelques accès fébriles espacés, et depuis tout est rentré dans l’ordre, car, aux examens faits de 1919 à 1923, on ne trouve pas de séquelles du paludisme.

Marié en 1920, il a deux enfants apparemment bien portants et normaux.

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En 1924, on constate chez lui un gros foie.

En 1930, apparaît au visage et aux mains une pigmentation anormale, coïncidant avec une asthénie très marquée, et un amaigrissement léger qui va en augmentant; en 1930, il pesait 50 kgs; en 1936, il ne pèse que 43 kgs.

À l’examen, on constate : une mélanodermie, pas de pigmentation des muqueuses. Foie gros, dur et un peu douloureux à la pression; rate percutable sur quatre centimètres de hauteur. Absence d’ascite et de circulation collatérale. Présente des alternatives de diarrhée et de constipation, asthénie, fatigabilité. Sujet chétif, de petite taille, a une voix grêle.

Les poils pubiens et axillaires sont rares. La verge est de faible dimension, testicules petits d’un volume d’amande, mous et indolents à la pression.

Depuis quelques années, frigidité et impuissance totale. Peau sèche, écailleuse, sécrétion sudérale abolie.

La palpation du cou ne révèle pas de corps thyroïde appréciable.

T. A. (Pachon), 11-9-8,5.

On ne trouve aucun stigmate d'intoxication alcoolique ou d'atteinte syphilitique.

Urines, volume : 700 em°, Urée : 12 gr. Chlorure : 9 gr. Albumine : 0 gr. 75 p. 1.000.

Sang-Urée : 0 gr. 24.

Cholestérine : 1 gr. 12.

Bilirubine : 4 mgr.

Polypeptides : 43 mgr.

Hope

Soufre total : 0 gr. 666.

Soufre oxydé : 0 gr. 629 p. 1.000 du sang total.

L'auteur démontre par ce cas que l’atteinte génitale précoce d’une part, et l’absence de signes d’alcoolisme et de syphilis d’autre part, viennent à l’appui de l’hypothèse de l’origine glandulaire de cette cirrhose.

Il note également l’excès notable du soufre sanguin qui est en faveur d’une insuffisance de la fonction thiopexique des surrénales, en même temps qu’une infiltration sclérosidérosique qu’il croit être secondaire à l’hépatite pigmentaire.

Récemment, Ledoux et Baufle ont fait une étude cli-

nique sur le rôle de l’hypophyse au cours de la cirrhose pigmentaire. i

Ils citent les observations de quatre malades, dont deux atteints de diabète bronzé. La pigmentation de leurs téguments était peu accentuée. Deux présentaient un foie hypertrophique et une atrophie des organes génitaux. Les poils du pubis et les aisselles étaient très raréfiés, et dans un cas totalement absents. L’un de ces malades présentait, en plus, une asystolie irréductible dont il est mort quelques mois plus tard.

Dans les deux autres cas, il s'agissait également de malades atteints d’un syndrome hypophyso-génital. Mais leur teint était très pigmenté, véritable teint de nègre. Si tous les deux présentaient une pigmentation adissonienne, les auteurs ne croient pas qu’il faille incriminer le disfonctionnement surrénalien, car ils n’étaient pas hypotendus et leur légère asthénie fut vite améliorée par l’injection de la vitamine C. Tous les deux, comme dans le

premier cas, étaient atteints d’hypofonctionnement des glandes génitales.

Toutes ces observations imposent les conclusions suivantes : les signes polyglandulaires sont fréquents au cours de certaines cirrhoses du foie. Plus ou moins précoces, ils précèdent parfois les manifestations hépatiques. — Infantilisme, impuissance génitale, asthénie, dépilation, acromégalie, voilà les symptômes que l’on rencontre le plus fréquemment.

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