NEUVIÈME ENTRETIEN

l'observation maternelle

Plus les yeux ont vu, plus l'esprit volt aussi.

(Gr. Zevimebmann-, De l'Expérience, t. II, p. 93.)

La mère constate, le médecin interprète.

Si les mères ne doivent pas se mêler de faire de la médecine, il est très-utile, au contraire, qu'elles s'appliquent à bien observer leurs enfants malades, pour rendre compte au médecin de tout ce qui s'est passé dans l'intervalle des deux visites. C'est là un soin d'une réelle importance, et les enfants seraient mieux soignés si l'on en comprenait davantage le prix.

Mais, de même qu'il y a déraison et danger à ne faire intervenir le médecin que quand la maladie a franchi le seuil- de la porte, de même aussi il faut que l'observation de la mère commence en quelque sorte dès les premiers jours de la vie et se continue sans interruption, de façon à ce qu'elle ait en main les annales de la santé de chacun de ses enfants, et n'ait qu'aies ouvrir en quelque sorte au profit du médecin, quand il est appelé pour quelque maladie ou pour quelque indisposition.

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Comme notre tâche serait plus simple et notre intervention plus efficace si nous avions une pareille ressource! Mais il est évident que la mémoire ne suffirait pas pour enregistrer tant de détails; il faut les écrire, et je recommande expressément ce soin aux mères. EUes ont et tiennent avec une régularité qui leur fait honneur un cahier de comptes et de dépenses ; pourquoi n'inscriraient-elles pas les incidents de maladie ou de développement au fur et à mesure qu'ils se reproduiraient: ici l'époque de la sortie des dents, là une rougeole, ailleurs un rhume, une varicelle, etc.? Le médecin leur fournirait des désignations, et elles les noteraient soigneusement. Pas de théories, pas d^hypothéses : des faits précis avec leurs dates, et rien de plus. Mais il est nécessaire, pour que ces renseignements soient utiles, qu'ils aient été recueillis avec méthode, et un guide est indispensable.

Voilà celui que je proposerais volontiers :

1° Date de naissance ;

2° Mode d'allaitement et circonstances' particulières qui l'ont signalé ;

3° Maladies de l'allaitement avec leurs dates, leur durée, l'indication de leur gravité, des moyens qui ont été employés avec succès;

4» Première dentition. — Époque de l'apparition des incisives, des oeillères ou canines, des premières grosses dents; accidents de la dentition (convulsions, diarrhée, éruptions diverses, ophthalmies) ; — époque de la poussée de la 20» dent;

l'observation maternelle 101 50 Époque du sevrage. — Facilité avec laquelle il s'est accompli, ou accidents qui l'ont compliqué (diarrhée, amaigrissement, carreau);

6° De la marche.— A quelle époque est-elle devenue possible ? A-t-elle été avancée, retardée, interrompue ?

70 Vaccination.— A quel âge, dans quelles conditions? La marche des boutons a-t-elle été régulière?

80 De la dentition intermédiaire, ou poussée des quatre premières grosses molaires. — Incidents qui l'ont accompagnée ;

9" De la dentition de renouvellement ou de sept -ans. Particularités qu'elle a offertes ;

lOo Des fièvres éruptives (rougeole, scarlatine, varioloïde, varicelle, etc.);

Il» De la croissance. — La mesurer de trois mois en trois mois, et tenir note de la façon dont elle s'est faite. Croissance précoce, retardée, irrégulière. Accidents de croissance ;

12° Maladies accidentelles, indispositions ordinaires, etc., etc.

On peut faire varier ce guide, mais les indications qui précèdent ne doivent jamais être omises. Il ne s'agit pas ici, qu'on veuille bien le remarquer, d'une comptabilité hygide ou morbide difficile à tenir ; un mot tous les trois ou quatre mois, et on a des notes en règle, susceptibles d'éclairer utilement le médecin et dont le profit peut s'étendre de l'enfance à toute la vie. Il est rare, en effet, que la formule de la santé pendant les premières années ne se reproduise pas, à

102 l'observation maternelle travers des différences de forme, pendant la durée de ^existence tout entière, et il y aurait là des enseignements utilisables pour tous les âges.

Que de sécurité dans ces cinq ou six pages écrites en quinze ans! D'ailleurs, beaucoup de familles auraient le bonheur des peuples dont l'histoire n'est pas longue et verraient cette tâche encore simplifiée. Je ne saurais trop conseiller aux mères de tenir exactement ce journal; c'est le seul moyen d'établir et de conserver ces traditions de la santé en dehors desquelles la médecine se fait un peu au hasard, ou du moins sur des informations nécessairement incomplètes. Il y a plus, des lumières singulièrement profitables peuvent surgir à un moment donné du rapprochement de ces dossiers d'une même famille et au profit de tous ses membres.

Je suppose que ces notes soient bien tenues et qu'une maladie fournisse l'occasion de les utiliser. Elles renseigneront le médecin sur des accidents passés dont il n'a pas eu connaissance, ou dont il a perdu le souvenir. Mais la mère n'aura accompli que la moitié de sa tâche, si elle ne sait pas observer ellemême son enfant dans le cours d'une maladie et compléter ainsi l'observation du médecin qui le soigne. Ici encore quelques détails précis ne seront pas superflus.

L'observation maternelle ne peut évidemment porter que sur des signes extérieurs, expressifs, et elle doit les enregistrer tels quels, sans chercher à se

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rendre compte ni de leur signification, ni de leur importance. Ce rôle d'appareil à enregistrement peut sembler humble, mais il n'est utile qu'à la condition de conserver ce caractère. En effet, il ne s'agit pas ici de faire de la science, mais d'aider efficacement le médecin à sauver son malade, en remplissant les lacunes que l'intervalle de ses visites laisse dans une observation qui, pour être irréprochable, devrait être continue.

Et, tout d'abord, il faut que la mère apprenne à tàter et à compter le pouls. L'index et le médius de sa main droite appliqués sur la partie antérieure et externe de l'avant-bras, immédiatement au-dessus du pli qui le sépare de la paume de la main, rencontrent un plan solide et sont soulevés d'une manière rhythmique par une artère. Il s'agit de compter ces pulsations et d'en enregistrer le nombre par minute. Un sablier d'un quart de minute ou une montre à secondes servent à mesurer le temps. Chez les enfants, on ne saurait prolonger cet examen jusqu'à la demi-minute ou la minute entière; un mouvement d'inattention ou d'indocilité interromprait en effet l'expérience, qui serait à refaire. Quand on a peu d'habitude, il vaut mieux faire tenir et manoeuvrer le sablier par une autre personne, qui donne le signal du début et de la fin, parce •que l'attention se concentre mieux de cette façon sur le pouls que l'on explore. Il est bon de recommencer à court intervalle, pour se garantir contre des causes d'erreur qui se rencontrent surtout chez les enfants

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dont le pouls est naturellement trés-vif. Des différences assez notables existant chez eux sous ce rapport dans l'état de santé, il sera bon de renseigner le médecin sur la fréquence habituelle de leur pouls, pour qu'il ne considère pas comme si-ne de maladie une vitesse qui n'est qu'une particularité de l'état normal. Il convient de renouveler cet examen toutes les heures au moins, ou plus souvent lorsque des modifications inattendues surviennent dans l'état général du petit malade.

Le nombre de pulsations par minute est le caractère dont la constatation est le plus facile et qui offre le plus d'intérêt. Jusqu'cà l'âge de six ans, il bat plus de 100 fois par minute chez l'enfant bien portant; à partir de cette époque, il tend à se rapprocher du rjthme de l'adulte, c'est-à-dire de 60 à 65. Mais il ne s'agit nullement de faire une étude scientifique du pouls, mais tout simplement de fournir au médecin des chiffres bruts, dont il fera son profit et qu'il saura bien interpréter.

La mère peut, sans empiéter sur le domaine de la médecine, pénétrer plus loin dans cet examen. Elle doit noter la régularité ou l'irrégularité du pouls.

Dans un pouls régulier, les intervalles qui séparent les battements pendant toute la durée d'une observation (une demi-minute, par exemple) sont sensiblement égaux. S'il est régulier, on note cette particularité ; s'il est irrégulier, il faut spécifier son genre d'irrégularité. C'est ainsi qu'il peut manquer une

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pulsation par 4 ou 5, ou bien par 30 ou 40; qu'une série de pulsations à intervalles réguliers peut être remplacée par une autre série dont les intervalles changent à chaque instant. Tout cela est à noter. De même aussi le pouls peut être dur ou vibrant, repous^ "sant avec force le doigt qui l'examine, ou mou et cédant facilement; il peut être*plein ou petit. Il est bien d'autres caractères qu'il est susceptible d'offrir, mais qui sont plus rares, et qui relèvent, d'ailleurs, d'une constatation exclusivement médicale.

Il convient de ne pas oublier lés particularités suivantes : 1° Le pouls chez l'enfant endormi est notablement moins fréquent que dans l'état de veille ; il prend, au moment où il se réveille, une vitesse insolite, et il faut attendre un peu pour le compter. 2° La moindre émotion, la moindre contrariété, le moindre bruit, suffisent pour modifier le pouls; soupçonne-t-on l'intervention d'une de ces causes perturbatrices , il faut renouveler l'essai à deux ou trois reprises pour éviter toute erreur. 3° Quand on étend fortement l'avant-bras sur le bras, il peut se faire que le pouls disparaisse complètement ; la position la plus favorable est celle dans laquelle l'avant-bras forme un angle à peu prés droit avec le bras, et la main, légèrement pendante, est tournée de telle façon que le pouce regarde en bas et en dedans. 4° Il peut y avoir une inégalité naturelle entre le pouls des deux côtés, et il est toujours bon de les explorer comparativement l'un après l'autre. 5° Si le pouls faisait

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défaut au poignet, on pourrait le rechercher dans l'aîne ou bien à la tempe, où l'on voit quelquefois l'artère battre. Enfin on peut souvent compter le pouls chez l'enfant sans le toucher, c'est-à-dire sans exciter son indocilité, en examinant son cou lorsque la tête est appuyée sur une des joues: si l'enfant est maigre , on voit une artère battre fortement, et ses pulsations sont assez visibles pour qu'on puisse les compter ; mais il est bon de remarquer que l'œil compte moins bien que le doigt, et ne perçoit souvent que des ondulations vagues là où le tact fait apprécier nettement des pulsations. '

Voilà le pouls compté et noté : la mère n'en est pas plus médecin pour cela ; mais elle a pu, grâce à cette précaution, fournir des données numériques précises, au lieu de ces renseignements vagues qui ne conduisent à rien d'utile.

Le rythme de la respiration doit également être déterminé dans l'intervalle de deux visites. Le sablier classique va encore intervenir ici. Il est plus difficile de compter la respiration que le pouls; mais on y arrive cependant à l'aide de quelques artifices. Il faut, autant que possible, faire ces recherches pendant que l'enfant dort; sa respiration est, en efl'et, extrêmement impressionnable, et il suffit d'un rien, d'un mouvement, d'un bruit ou d'un désir, pour la changer du tout au tout. Si l'on peut glisser la main à plat sous les couvertures et l'appliquer sur la poitrine ou sur le ventre, elle est soulevée à chaque entrée de

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l'air, abaissée à chaque expulsion, et ces deux mouvements, ce flux et ce reflux aérien, constituent une respiration complète. Il faut se rappeler seulement que les petits garçons, surtout quand ils s'éloignent de la première enfance, respirent principalement par le bas de la poitrine et le ventre, et les petites filles par le haut de la poitrine, afin de placer la main sur le point le plus mobile. Je me suis bien trouvé quelquefois de faire avec la partie du drap qui recouvre le haut de la poitrine une sorte de petit clocher, dont la saillie se détache nettement du reste, et dont les ascensions rhythmiques à chaque entrée de l'air sont parfaitement appréciables et peuvent aisément être comptées. Enfin, là où le toucher et la vue font défaut, il y a encore la ressource de l'oreille; le bruit que fait l'air en entrant dans la poitrine s'entend à distance et permet aussi de compter la respiration. On constate en même temps son caractère doux ou bruyant, et l'existence ou l'absence de ces sifflements et de ces ronflements dont s'emplit la poitrine des ■enfants dans certaines maladies.

Il convient aussi, surtout dans les maladies de la poitrine ou de la gorge, de noter les caractères de la toux et de la voix.

La toux revient par éclats isolés ou bien par quintes convulsives. Dans le premier cas, tout se réduit à savoir si elle a été fréquente ou si elle est revenue à longs intervalles; dans le second, il convient de compter les quintes. Cela est surtout indispensable

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dans la coqueluche. Trousseau a conseillé aux mères de se munir d'une carte et d'une épingle, et de faire im trou à chaque quinte de jour et de nuit qui se manifeste. On change de carte toutes les vingt-quatre heures ; on y inscrit un quantième , et on a ainsi une échelle de croissance ou de décroissance de la coqueluche que Ton consulte utilement pour juger de l'action des moyens qui sont mis en œuvre. La sécheresse ou l'humidité de la toux , sa raucité, sont encore des caractères à enregistrer, et qui peuvent jeter un jour très-précieux sur la nature de la maladie à laquelle la toux se rapporte.

Quant à la voiXj son caractère nasonné, indice du gonflement des amygdales et de V arrière-gorge ou de l'oblitération des fosses nasales, sa raucité, sa clarté plus ou moins grande, sont aussi des indices dont la constatation est fort utile.

La fièvre peut sans doute être appréciée en grande partie par la fréquence et la dureté du pouls; mais la chaleur vive et soutenue de la peau et l'empourprement du visage complètent son signalement.

Pour apprécier les changements de la température, on se sert uniquement de la sensibilité tactile ; le thermomètre intervient bien, mais il a des allures scientifiques, et, quoiqu'il soit très-facile déplacer un thermomètre dans l'aisselle et de lire le degré auquel arrive la colonne de mercure, je ne veux pas recommander aux mères une pratique qui semble dépasser leur compétence et compliquerait leur besogne. D'ail-

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leurs, entre l'état normal, qui est de 37° cent., et le degré le plus élevé de chaleur fébrile chez les enfants (42° cent., 5) , il n'y a guère que cinq degrés, et la main perçoit la différence de la chaleur normale à celle de la fièvre avec une délicatesse suffisante. Il importe seulement, pour en bien juger, qu'il n'y ait pas entre la température de la main qui explore et celle de la peau sur laquelle elle est appliquée une disparate trop sensible de température. Il est bon aussi de constater en même temps la chaleur des différentes parties du corps , de la tête , de la poitrine, des extrémités, et de noter les différences avec soin; il y a souvent là des indices utiles. La main a sur le thermomètre l'avantage d'être un instrument sentait et de donner des notions précieuses sur la sécheresse ou l'humidité de la peau, sa dureté ou sa souplesse, le caractère doux ou acre de la chaleur, etc.

La coloration de la peau demande aussi à être étudiée avec soin; celle des parties découvertes peut être seule interrogée, s'il ne s'agit pas d'une fièvre éruptive. En ce qui concerne le visage, la rougeur des pommettes, ou de l'une ou l'autre des deux joues, peut n'être pas sans signification.

L'attention des mères se porte volontiers vers le sommeilj et leur instinct leur fait comprendre l'importance des signes qui en découlent. Il convient de noter le nombre d'heures de sommeil, son caractère tranquille ou agité, les rêvasseries qui le traversent, le mâchonnement, les plaintes, les soubresauts, les grin-

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céments de dents, les grimaces qui peuvent survenir pendant sa durée. Le sommeil est-il durable ou interrompu , amène--t-il de la moiteur ou de la rougeur de la face ; le pouls et la respiration se modifient-ils sous son influence, etc., autant de questions que le médecin peut adresser à la mère, et sur lesquelles elle doit se tenir prête à répondre.

Les attitudes sont chez les enfants des moyens d'expression très-variés et qui, dans l'état de santé, demandent à être interrogés avec soin. Les médecins tirent des indices très-précieux de la façon dont se couchent les enfants, suivant qu'ils restent sur le dos ou se reposent surl'un ou sur Tautre côté, s'étendent dans leur lit ou se pelotonnent; mais ils n'en jugent habituellement que sur les renseignements qui leur sont donnés. Le retour à des attitudes anormales est ^ saisi avec sagacité par les mères, et considéré, non sansraison, par elles, comme un indice d'acheminement vers la santé. Il n'est pas jusqu'à la reprise de certaines habitudes, telles que celles de téter leur langue ou de s'introduire un ou plusieurs doigts dans la bouche, qui n'ait une signification singulièrement favorable et qui ne mérite, par conséquent, d'être signalée.

De la physionomie des enfants et de ses changements il n'y a rien à dire ; la mère est douée d'une sorte de seconde vue pour lire dans ce miroir mobile ; un sourire, une contraction, une expression fugitive, lui parlent une langue singulièrement expressive, et

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l'observation du médecin n'a qu'à abdiquer devant l'intuition de la mère. A elle à saisir ces nuances et à les traduire fidèlement. Il faut lui signaler seulement le caractère favorable tiré des larmes. Les médecins voués à la pratique des maladies de l'enfance savent combien il y a à craindre pour un enfant qui grimace sans que ses yeux s'humectent et dont les muqueuses de la bouche et du nez restent sèchent. L'absence ou la présence de ce signe, dont nous avons déjà parlé plus haut, est donc à noter.

Q^iant à l'état des forces, il est de constatation médicale ; il ne varie guère, en effet, dans l'intervalle de deuxvisites, et la mère peut ne pas s'en embarrasser clans le cours des maladies aiguës. Dans les affections chroniques, au contraire, elle ferait bien de s'en inquiéter, et la facilité plus ou moins grande avec laquelle les enfants soulèvent des objets d'un poids connu, et ■déjà expérimenté, est d'un intérêt pratique réel. Ce sont des dynamomètres usuels et qu'on néglige trop.

J'ai déjà dit que l'éducation physique d'un enfant devrait être dirigée le mètre et la balance en main. Mais il est des choses si importantes qu'on ne saurait se lasser de les répéter. Par malheur, cette pratique si simple, et si utile en même temps, rencontre une pierre d'achoppement dans le préjugé très-inepte et très-répandu qui attribue à l'action de peser les enfants une sorte de maléfice sur leur santé. Il appartient aux mères des classes intelligentes de la société de combattre ce préjugé ridicule chez les autres.

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Le rôle d'observation des mères serait incomplet si elles n'examinaient attentivement leurs enfants aux différentes heures de la journée, de façon à noter soigneusement les modifications que leur état peut présenter d'un moment à l'autre . Le médecin peut puiser là d'utiles informations, surtout quand il s'agit de maladies dans lesquelles des accidents fébriles ou nerveux présentent des redoublements périodiques. Les paroxysmes doivent donc être soigneusement notés. Il faut aussi observer avec attention tout ce qui se passe après les repas ou l'administration des médicaments, afin d'en rendre compte. Les mères doivent enfin conserver, pour les montrer au médecin, certaines sécrétions ou certains produits rejetés au dehors, et qui peuvent fournir à son jugement des lumières tout à fait décisives.

Des vomissements ont-ils eu lieu, la matière doit en être conservée avec soin, exempte de tout mélange, pour que le médecin puisse juger de leur nature. Combien de fois, en effet, des descriptions théoriques ne se trouvent-elles pas en désaccord avec l'examen direct?

La même précaution est encore plus indispensable en ce qui concerne les évacuations . On ne juge bien de leur nature que quand on les a vues, et cette sorte d'analyse ultime de la digestion, indispensable dans les maladies du tube intestinal, offre un intérêt réel dans toutes les autres. Les recommandations du médecin y pourvoient du reste, et les mères savent l'importance qu'il attache à cet examen.

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Les urines sont moins habituellement examinées, et c'est à tort: leur inspection a une très-grande importance pratique. Celles de la nuit et celles du jour doivent être séparées avec soin, et il est bon d'en remplir un verre à pied pour que le médecin puisse mieux juger de leur aspect, de leur transparence, et les soumettre, s'il y a lieu, à quelques manipulations d'analyse. Il y a aussi de l'intérêt à apprécier exactement la quantité d'urines que les petits malades rendent dans les vingt quatre heures. Il serait compliqué et presque ridicule de faire intervenir ici la balance ; j'indiquerai un moyen très-simple, très-rapide, et qui atteint exactement le but. On verse un demilitre d'eau dans le vase qui doit servir à l'enfant, et on y plonge un petit bâtonnet ; on fait une coche à l'endroit où le liquide affleure; on ajoute un nouveau demi-litre, et on fait une nouvelle coche à l'affleurement. On pourrait, pour les jeunes enfants, graduer par quart de litre. Veut-on savoir la quantité d'urines rendues en vingt-quatre heures, il suffit d'enfoncer le bâtonnet et de voir à quel niveau arrive le liquide,

La conservation des crachats a une importance très-grande : sans cette précaution il serait, en effet, quelquefois impossible de reconnaître la maladie dont l'ènfant est atteint; en tout cas, c'est un moyen d'information dont il serait absurde de se priver.

Les petits enfants ne crachent pas, ils avalent les mucosités qui leur sortent de la poitrine, et on ne peut constater la nature de leurs crachats qu'en les exami-

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nant dans les vomissements provoqués par l'ipéca ou rémétique. Je dois cependant dire aux mères qu'elles peuvent amener leurs enfants à cracher de bonne heure, à trois ou quatre ans, par exemple, en les surveillant au moment où ils toussent, en leur pen chant la tête, leur ouvrant la bouche, et complétant au besoin cette gymnastique par des mouvements ou des bruits d'expectoration qui exercent sur eux une action imitative. Et cela n'est pas indifférent. Outre qu'il est bonde voir les crachats, des mucosités sont mieux placées dans un mouchoir que dans l'estomac; elles échappent, en effet, à l'action digestive de cet organe, le fatiguent, traversent la filière intestinale et se retrouvent dans les selles, dont elles masquent parfois les caractères, comme cela se voit dans certains catarrhes qui s'accompagnent d'une expectoration très-abondante.

Il faut enfin, et autant que faire se peut, conserver le sang des hémorrhagies, et, en particulier, celui des saignements de nez, des piqûres de sangsues. Rien n'est plus habituel que l'appréciation hyperbolique de la quantité de sang perdue par les malades. Le médecin, qui connaît la puissance tinctoriale énorme d'une petite quantité de sang dans un liquide,, et qui sait combien il en faut peu pour imbiber et maculer de grandes surfaces de linge, a besoin de l'examen direct pour remettre toutes choses dans leurs pi'oportions.

Bien recueillir les renseignements que je viens d'indiquer, j ajouter ceux qui se rapportent à des

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incidents fortuits et à la façon dont les médicaments prescrits ont été pris et supportés, tel est l'office d'une mère intelligente; office secourable pour l'enfant, allégement très- opportun pour le médecin, et d'autant plus apprécié par lui qu'il le rencontre rarement et qu'il trouve habituellement un renseignement utile noyé dans mille superfluités qui embarrassent son observation plutôt qu'elles ne l'éclairent.

LeD' West dit que, dans sa pratique de la ville, il exige des gardes-malades des notes sur ce qui se passe dans l'intervalle de ses visites. Elles sont inscrites sur des feuilles de papier divisées en cinq colonnes : une pour les aliments, une pour les médicaments, une troisième pour le sommeil, une quatrième pour les évacuations et une cinquième pour des observations particulières. Il attribue à cette excellente habitude le double avantage de renseigner le médecin et d'obliger les gardes-malades aune observation plus attentive et à des soins plus exacts. (How to nurse sick childr en ; London, 1868.J

Je voudrais que les choses se fissent de même dans toutes les familles. Pourquoi l'agenda des maîtresses de maison ne contiendrait-il pas quelques tableaux indicatifs des renseignements à recueillir et à transmettre au médecin ? Un voçu en entraîne un autre. J'admire autant que qui que ce soit l'institution toute moderne des conférences, et j'ai joué mon rôle, pour si humble qu'il soit, dans ce moyen de vulgarisation des connaissances. On y fait de la philosophie, de la

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littérature, de la politique, de l'économie sociale; toutcela est excellent : pourquoi n'y fait-on pas un peu d'économie domestique^ et pourquoi les mères versées dans cet art difficile d'administrer une maison, d'élever des enfants, de conduire des domestiques, ne viennent-elles pas guider l'inexpérience des autres par de sages conseils et révéler des procédés dont la pratique leur a démontré la valeur? Il y a là une lacune; si jamais elle est remplie, je demande que l'art de soigner les enfants malades ne soit pas oublié dans, cet enseignement. Les enfants y gagneront , et les médecins aussi.