PORTA

ne peut se différencier avec certitude d’un rythme sinusal normal. l'intervalle P R est subnormal ou normal ;

c) La fréquence est très peu modifiée ;

d) Les ondes T2 et T3 sont parfois inversées ;

e) Un bloc auriculo-ventriculaire partiel ou complet peut apparaître sur ce nouveau rythme.

C’est à des conclusions analogues que parviennent JoURDAN, FROMENT et Finas (1941-1950) à la suite d'observations de très longue durée chez le Ghien également (deux animaux ont été suivis durant neuf années). Ces conclusions sont rapportées ci-dessous :

« Trois éléments permettent de caractériser le rythme nodal chez le Chien.

«10 La réduction de la fréquence, caractère constant ;

«209 Le polymorphisme de l’onde P, caractère fréquent, habituel même, mais qui peut faire défaut ;

«39 Les fluctuations de l'intervalle PR, éminemment significatives, mais souvent absentes. »

Les recherches qui viennent d’être rapidement résumées permettent de ne point suivre Rusxix et DECHERD qui ne retiennent dans le cadre du rythme nodal que les animaux à P postérieurs ou invisibles, rejetant tous les cas où le P R même fortement raccourci demeure antéeur. La recherche de la première électronégativité et la destruction aseptique contrôlée histologiquement d’une part, les méthodes d’enregistrement par suspension et l’électrocardiographie d'autre part, fournissent des résultats parfaitement convergents qui infirment les conclusions de ces auteurs et ne laissent aucun doute sur la situation du nouveau «pace maker ».

Le rythme normal du cœur entretenu, selon la conception myogène, par son tissu spécifique, est susceptible de modifications déterminées par le jeu antagoniste de ses éléments nerveux extrinsèques, vague eÿ sympathique. $

La connaissance de celles-ci remonte aux frères WeBEer en 1845 et à BuncEe en 1846, qui démontrent l'effet inhibiteur du pneumogastrique sur le cœur de grenouille, et aux frères de Cxon en 1866 qui établissent l’action accélératrice des fibres sympathiques issues des ganglions cervical inférieur et premier thoracique.

De très nombreuses publications ont suivi ces découvertes fonda-

rue

mentales, la plupart consacrées aux troubles provoqués sur le cœur en rythme sinusal. Mais, mises à part les expériences déjà citées où les actions vagale et accélératrice sont utilisées pour essayer de déterminer par inhibition sinusale la création expérimentale d’un rythme nodal par LoHMan, ROTHBERGER et WINTERBERG, très peu de recherches ont été entreprises systématiquement pour éclairer cette action des nerfs extrinsèques sur le rythme nodal.

Citons parmi celles-ci les expériences de Lewis et de CLErc et Pezzi sur le Chien. Le premier crée un rythme atrio-ventriculaire par refroidissement de la région sinusale, les autres le réalisent par injection intraveineuse de nicotine. Tous arrivent aux mêmes conclusions quant à l’action chronotrope négative du vague beaucoup plus marquée sur le nœud de TawaRA, qu’elle ne l’est d'ordinaire sur le nœud sinusal. Pour GLERC et PEZzi, ce fait ne se vérifie pas lorsque l’animal est en rythme normal. L'action du vague est alors prééminente sur le nœud sinusal, et, grâce à elle, on peut obtenir des échappements de type atrio-ventriculaire et réaliser comme il a été dit plus haut un rythme nodal expérimental.

SCHLOMOVITZ, EYSTER et MEEK pensent, contrairement aux précédents, que dans tous les cas l’action du vague est prépondérante sur le nœud sinusal.

Ainsi qu’on le voit par ces quelques publications, l’importance du rôle du vague sur les modifications du rythme nodal est loin d’être définitivement tranchée.

Quant au rôle possible des accélérateurs sur ce même nœud de TAwaARA, la littérature classique est, à notre connaissance, à peu près muette.

B. Données morphologiques chez le Lapin.

Nous rappellerons simplement ici les grandes dates qui ont marqué l’enrichissement de nos connaissances sur la structure des formations nodales qui président à l’automatisme cardiaque.

En 1839. PurkiINJE met en évidence, sous l’endocarde ventriculaire du Mouton, un ensemble formé de cellules allongées, grises, gélatineuses, qu'il identifie en 1845 à un tissu musculaire de type particulier désigné depuis sous le nom de réseau de PURKINIE.

His junior décrit, en 1893, l’existence d’un faisceau musculaire d'aspect embryonnaire entre les oreillettes et les ventricules.

TawarA (1905) complète la description du faisceau de His et découvre le nœud qui porte son nom et dont l’étude cytologique a été depuis bien précisée par R. Nogz et G. Morin. Enfin, en 1907, Keira et FLACK révèlent dans la paroi de l’oreillette droite au voisinage de l’abouchement de la veine cave supérieure l’existence du nœud sinusal (ou nœud de KEeïrx et FLACK). :

Dès cette année (1907) les grandes lignes du système de commande sont connues. Par contre, on ne sait à peu près rien sur les rapports intimes des nerfs extrinsèques et du myocarde, ce que constatent MozrarDp, en 1908 : « À l’heure actuelle on ne connaît pas d’une façon certaine et définitive lé mode de terminaison des nerfs dans le myocarde », et plus tard, Boxe, en 1924. « Encore aujourd’hui. dit-il, nous devons confesser que cette affirmation est vraie. »

Depuis cette dernière date de nombreuses publications ont été consacrées à la question, il en ressort surtout... des divergences de vue entre histologistes. En effet, si l’accord est à peu près réalisé sur la topographie du tissu nodal, les discussions naissent quand il s’agit d'expliquer les rapports de celui-ci avec les terminaisons du système nerveux intrinsèque.

Certains, BoEkE en 1933, Farrorusso en 1941 et 1943, pour ne retenir que les publications les plus récentes, décrivent les éléments plexiformes qui seraient les ramifications terminales anastomosées des fibres sympathiques (plexus fondamental sympathique), desquels se détachent des fibres de liaison avec le cytoplasme des cellules du tissu nodal (réseau périterminal).

Ces vues ne sont confirmées ni par SCHIMERT (1937) pour qui les neuro-fibrilles ne s’anastomosent pas dans le myocarde, ni par Nonri- DEZ (1937 et 1943) ni par TcHENnG (1950).

Nous ne nous attarderons pas d’ailleurs à ces finesses histologiques. l'intérêt, pour nous, résidant dans la connaissance précise de la topographie des formations nodales, plus exactement de celles du nœud sinusal sur lequel nous devons intervenir. Malheureusement, la littérature, tout au moins en ce qui concerne le Lapin, n’est pas très riche. W. Kocn en 1912, apporte une description détaillée sans préciser assez les conditions dans lesquelles les mesures ont été effectuées : il attribue au nœud une longueur de 7 mm. et une largeur maxima de 2,5 mm. V. Cuiont en 1932, dans une étude du nœud de Keira et FLAck chez les Mammifères, consacre une vingtaine de lignes au Lapin.

Et à notre connaissance c’est à peu près tout. Nous avons dû rechercher nous-même les précisions topographiques indispensables à la réalisation d'opérations très délicates.

La technique utilisée est la suivante. Le cœur est fixé in situ par dilatation des oreillettes avec le fixateur (Bouin), de façon à reproduire la topographie du tissu nodal telle qu’elle se présente à l’opérateur. Puis la région sinusale est prélevée, incluse dans la paraffine et coupée en série à six microns. Les coupes, prélevées à intervalles variables suivant les besoins, sont colorées à l’hémalun-érythrosinesafran de P. Masson. Dans les mesures nous tenons compte de l’importante rétraction que subit la pièce au moment de l'inclusion. La diminution de longueur ainsi observée atteint environ 30%. Les dimensions que nous indiquons s'appliquent à la pièce fixée, avant lPinclusion.

Sur la figure 1 on reconnaît les repères essentiels du nœud sinusal : en haut l’abouchement de la veine cave supérieure et l’auricule droite ; en bas la veine cave inférieure et le sillon auriculo-ventriculaire avec la partie supérieure du ventricule droit. La partie moyenne de la pièce présente le sulcus terminalis qui sépare la partie «sinusienne » lisse, située à gauche, de la partie «auriculaire » ridée. Par transparence on distingue très nettement l’épaississement de la crista terminalis, qui s’amincit et s’élargit considérablement vers le bas et se confond avec la mince paroi auriculaire. Dans ce cadre, le nœud sinusal se projette exactement sur le sulcus terminalis. La limite supérieure du nœud se situe un peu au-dessous du sillon qui sépare la veine cave supérieure de l’auricule, exactement à 3 millimètres de l’union de la veine et de l’auricule. Le corps du nœud suit la direction du sulcus et mesure 5 millimètres. Enfin un prolongement inférieur le termine vers le bas, ce qui porte la longueur totale de l’amas de tissu nodal à 8 millimètres.

Les coupes histologiques nous précisent la situation du nœud dans l'épaisseur de la paroi auriculaire. Le tissu nodal est constamment sous-endocardique et occupe tout au long la crista terminalis. La tête du nœud, d’assez petites dimensions, naît avec la crista terminalis au moment où celle-ci s’individualise du pont musculaire qui sépare l’auricule de l’abouchement de la veine cave supérieure. Chez le Lapin cette crête est extrêmement importante, d'autant plus qu’elle contraste avec la minceur de la paroi auriculaire environnante. Le nœud sinusal devient rapidement, dans son quart supérieur, un amas épais qui occupe presque toute la crête terminale (fig. 2), amas que l’on peut

LERn et) Ps

appeler la tête du nœud par analogie avec ce qui a été décritfchez l'Homme et chez le Chien (C.-A. Baup). A ce niveau la crête est saillante, présentant des découpures dans lesquelles s’insinue l’endocarde,

FiG. 1. — Localisation chez le Lapin du nœud sinusal projeté sur la paroi externe de l’oreillette d’ après des examens histologiques. V. C. $. — veine cave supérieure. Aur. dte — auricule droite. O. dte — oreillette droite. V. dt — ventricule droit. V. C. I. — veine cave inférieure. (Figure empruntée à A. CoLLET.)

et les dimensions transversales du nœud oscillent autour de 1 millimètre. Au niveau de l’union du tiers inférieur et du tiers moyen du nœud, c’est-à-dire à une distance de 5 millimètres de la limite supérieure du nœud, la crête terminale s’est considérablement aplatie et élargie et le nœud sinusal à subi les mêmes modifications. Il est alors représenté par une bande très mince de tissu nodal, toujours sous-

ER

endocardique, de 2, 5 mm. de large. Enfin la crête se confond avec la paroi auriculaire et le nœud sinusal se termine par un long prolongement inférieur, qui est en réalité une mince lame de tissu spécifique qui tend à se diviser en deux dans le sens de la largeur. À 9 millimètres au-dessous du début du nœud on ne retrouve plus de tissu aodal.

Ainsi, le nœud sinusal du Lapin suit étroitement la forme de la erista ternunalis : d’abord mince et étroit, il s’épaissit en une véritable tête qui n’occupe jamais toute l’épeisseur de la dite crête, puis il s’amincit et enfin s’élargit considérablement en une «queue » qui

F1G. 2. — Aspect histologique du nœud sinusal chez le Lapin. Coupe traneversale montrant sa disposition dans la crête terminale. Le tissu nodal se distingue par son aspert clair du myocarde normal. (Figure empruntée à A. COLLET.)

peut devenir bifide, élargissement qui se fait aux dépens du côté auriculaire, le bord gauche du nœud se projetant toujours sur le suleus terminelis.

La vascularisation est simple. Une artère venue de l’épaisse cloison qui sépare l’orifice de l’auricule de la veine cave supérieure suit de près la tête du nœud, puis se ramifie en plusieurs branches qui se