DEUXIÈME PARTIE

DÉBILES ET PRETUBERCULEUX justiciables du sanatorium marin

Parmi ces enfants, les uns sont des scoliotiques (nous ne voulons pas ici étudier la pathogénie de la sccliose), et le séjour au bord de la mer leur réussit ainsi que le montrent les résultats obtenus par le professeur Kermisson à Hendaye ; les autres ont pour ascendants des alcooliques, des vieillards, des syphilitiques, des brightiques, des paludéens ; débiles ils sont aptes à contracter des maladies contagieuses et à succomber à leur atteinte. Nous ne décrirons pas la symptomatologie de ces états de débilité. D’autres, enfin, sont des fils de tuberculeux plus où moins «stigmatisés » par l'hérédo-dystrophie, ou sensibilisés par l'hérédo-prédisposilion et des enfants nés de parents sains mais contaminés secondairement. Ce sont des tuberculeux en puissance, intoxiqués à des degrés divers par leurs germes qui, à l’occasion favorable, pourront évoluer vers la tuberculose, mais qui souvent vivront en bonne intelligence avec

leurs bacilles. Ce sont eux qui constituent la grande

classe des enfants dits prétuberculeux.

Et pourtant, ils né sont pas des prétuberculeux ; ils sont, hélas! des tuberculeux, mais des tuberculeux au stade de préphtisie, des tuberculeux latents. Le terme prétuberculose, stadé préparatoire à Pévolulion de la tuberculose est faux au point de vue pathogénique. Il a, d’ailleurs, un sens vague et on a désigné sous ce nom denombreux états quin’avaient aucune relation avec la tuberculose. S'il nous arrive cependant de l’employer, c’est qu'il sera, dans notre pensée, assimilé au terme de tuberculose larvée ou tuberculose préphtisique (Hutinel et Lereboullet). Terme, à cause de sa vérité, un peu sombre,puisqu’un traitement bien compris sauve souvent l'enfant et. que d’ailleurs l’évolution vers la phtisie n’est nulle-

ment certaine.

Quels sont les symptômes qui constituent des signes .de présomption en faveur d’une tuberculose préphtisique et nécessitent le séjour au sanatorium marin ?

Ce sont des signes de dystrophie para-tuberculeuse héréditaire ou acquise, ou bien ce sont les anamnesliques révélant la contagion probable, un accident précurseur, des examens cliniques répétés, une tuberculino-réaction positive qui décéleront le tuberculeux latent, le bacillisé.

D'où deux types : | 1° Les iuberculeux latents dystrophiques ;

NS

2 Les tuberculeux latents non dystrophiques.

Nous allons en esquisser les signes.

1 Tuberculeux latents dystrophiques.

Nous devons en rapprocher les scrofuleux, les lympbhatiques, ceux qui n'étant pas des adénoïdiens simples, des syphilitiques héréditaires ou des luberculeux avérés sont des tuberculeux latents. La description clinique, l’évolution de leur maladie sont bien connues ainsi que le traitement dont l'élément principal de succès est le séjour au bord de la mer.

Il y a longtemps que l’on connaît l’habitus extérieur de ces enfants, les modifications de la peau, du système Épileux, du caractère, la micro-polyadénopathie (V. Hutinel, Mirinescu, Legroux). Leur développément est retardé, à moins qu'ils ne soient atteints à une période de croissance de leur taille ; en ce cas, ils grandissent plus que les enfants sains, mais leur poids est toujours en retard relativement à leur taille. Leur thorax, plus ou moins déformé — en bréchet ou en entonnoir — manque d’étoffe; tout en eux est gracile, os et muscles ; le périmètre thoracique, les diamètres biacromial, antéro-postérieur ettransversal, l'indice thoracique, l'angle xyphoïdien sont inférieurs à la normale ; par contre, les angles “claviculaires sont agrandis.

L'expansion thoracique est insuffisante et cette

insuffisance est augmentée encore par les mauvaises

ee ga ca NU |

attitudes scolaires, le corset, la perméabilité incom-

plète des voies ‘respiratoires supérieures (déviation

de la cloison nasale, végétations adénoïdes, hyper-

trophie a nygdalienne).

L'enfant a de l'insuffisance respiratoire décrite par Maurel de Toulouse sous le nom de hypohématose, avec, en outre, de l’anémie, de la tachycardie, de l'hypotension artérielle et des troubles vaso-moteurs

acro-asphyxie et, crises sudorales. :

A l’auscultation, pas encore de signes stethoscopiques d’adénopathie qui apparaitront souvent après un simple rhume, une angine, une bronchite.

La sonorité et les vibrations sont normales, mais on observe à l’un des sommets, le droit en général, une diminution constante et invariable de l'intensité de l'inspiration.

Cette diminution est-elle physiologique ? Rarement. Il semble bien, l'opinion de Bard ne s’appliquant qu'à l’adulte, qu’il s'agisse, comme l’a bien montré Grancher, d’une germination tuberculeuse au sommet droit, à moins que cette diminution ne traduise une adénopathie médiastine encore silencieuse.

Le cœur, atteint ou non de lésions valvulaires, surtout mitrales, est petit comme tous les organes.

Enfin, l'enfant présente des troubles viscéraux, troubles digestifs, syndrome gastrique précurseur de Marfan, crises gastralgiques avec hyperacidité ou

douleurs sourdes avec inappétence et hypoacidité.

CRE | Pre Quelquefois il existe des accidents intestinaux avec ou sans hypertrophie hépatique ou splénique.

La spoliation calcaire causée par l’entérite explique, pour certains, la carie dentaire si fréquente chez ces enfants.

Le professeur J. Teissier, de Lyon, a décrit sous le nom d’albuminurie intermittente prétuberculeuse une albuminurie souvent orthostatique avec imperméabilité rénale légère et hypertension. La polyurie, l’azoturie, la phosphaturie sont très fréquentes et le coefficient de déminéralisation très élevé.

Plus rarement, ces enfants, tuberculeux latents, accusent des douleurs musculaires et articulaires ou font un érythème noueux, un purpura, un psoriasis, accidents dont les rapports avec la tuberculose sont souvent établis.

La température des enfants atteints d’adénopathie trachéo-bronchique a été étudiée à Hendaye par Krantz en 1908. Les poussées thermiques ne peuvent pas toujours être attribuées à la tuberculose, les accidents digestifs amenant souvent une poussée fébrile.

Ge qu’il faut chercher, c’est l'influence de la

fatigue et du travail sur la courbe thermique et la ‘chute lente de la température chez l’enfant dit préluberculeux.

A leur arrivée à la mer,il semble que, durant quinze jours à trois semaines, ils fassent une légère poussée thermique de quelques dixièmes de degré, l'air marin paraissant produire une réaction moins

Mae ie violente, mais analogue à celle que produit l'injection de sérum artificiel chez les porteurs de. bacilles (Hutinel). at

Chez tous ces enfants, les tuberculino-réaclions sont positives, la cuti dans 50 o/o des cas à cinq ans et dans 92 o/o des cas à treize ans.

: Jl serait nécessaire, comme nous l'avons indiqué, de soumettre dans toutes les écoles les enfants à cette épreuve, elle n'offre aucun danger et est indispensable au diagnostic précoce d’une infection tuberculeuse,

Lorsque la cuti sera positive, il faudra faire une radiographie pour essayer de préciser la localisation tuberculeuse.

. Comme l’a montré Rist, le chancre d’inoculation peut se révéler sur l'écran longtemps avant qu’il soit perceplible à l’auscultation. Plus tard, et c’est le cas le plus général, les ganglions sont pris et se montrent à la radioscepie alors que leur volume est insuffisant pour donner des signes de tumeur et se traduire par un ensemble stéthacoustiqué. Cependant les rayons X ne sont pas toujours capables de révéler une lésion tuberculeuse dont la cuti fait présumer l'existence. Un ganglion tuberculeux n'est pas toujours modifié par le bacille. D’autre part,-on ne peui attribuer à une lésion tuberculeuse certaines ombres péribronchiques que si les signes cliniques en faveur d’une tuberculose latente sont nets. ;

Lorsqu'un de ces petits dystrophiques présente une culi-réaction nette et que l'examen radioscopique

ke

est positif, il est facile de poser le diagnostic de tuberculose latente, et de faire bénéficier l’enfant du climat marin.

S'ils ne sont pas soustraits au milieu et à l'influence de certaines causes occasionnelles que nous étudierons plus loin, ces enfants peuvent disparaître dans

la grande enfance ou devenir plus tard des tubercu-

leux ouverts, semeurs de germes, Pourtant, ces dystrophiques, semblables en cela aux ganglionnaires de Marfan, ne sont souvent porteurs que de tuberculose aiténuée.

Il. — Tuberculeux latents non dystrophiques

Ce sont ces enfants dont on peut dire, en reprenant les termes de Rillet et Barthez : « Nous ne serons démentis par personne quand nous dirons que le diagnostic de la tuberculisation est un des problèmes les plus difficiles de la pathologie de l'enfance. »

Avec toute l'apparence de la santé, ces enfants sont sous la menace d'accidents portant surtout sur

“les voies respiratoires et qu'on prend souvent pour

une maladie banale.

Une crise d'asthme, une bronchite, une congestion pulmonaire ou pleuro-pulmonaire, une splénopneumonie sont les premiers phénomènes, insignifiants en apparence. Plus tard, une cause banale réveillera une lésion pleurale, pulmonaire, ganglionnaire, trachéobronchique qui datait de la première atteinte bénigne d'aspect et évoluait jusque-là sans symptômes.

J, Bouquier 3

AR de

Rarement les premiers accidents porteront sur le tube digestif sous forme d’embarras gastrique prolongé.

Alors que rien ne le fait prévoir, l'enfant est à la merci d'une réinfection ou d’une surinfection tuberculeuse. Il la trouve en lui-même, dans sa famille, nou pas dans l’école, et cela d'autant plus facilement que sa résistance peut être diminuée par certaines maladies intercurrentes ou par certaines conditions physiologiques inhérentes aux différents âges de la vie, à l'hygiène générale, à l'hygiène alimentaire.

Ily a plusieurs maladies dites tuberculisantes : la rougeole, comme y insistait il y a quelques années le professeur Hutinel, est la plus importante d’entre elles ; ensuite on peut citer la coqueluche, la fièvre typhoïde, la variole, ou encore une ‘infection grippale mal définie, une angine, un rhume, ‘une infection digestive. À

Parmi les autres causes qui peuvent favoriser la tuberculisation aux différents âges de la vie, il nous faut signaler l'influence considérable, dans les deux sexes, de la puberté,

A l'influence physiologique de cette phase de transformation se joignent la mauvaise hygiène des lycées et des ateliers et l’alirnentation souvent insuffisante. tu

C’est surtout au moment de la puberté que, chez les enfants, apparaîtront quelques signes qui feront penser à une tuberculose cachée ; tels,par exemple, la tachycardie, les palpitations, l'oppression, l’albu-

minurie intermittente, la céphalée présque continuelle, la neurasthénie, la fatigue rapide, la dyspepsie, les névralgies intercostales et chez les filles la dysmenorrhée associée où non à l’anémie ou à la chlorose, avec une poussée thermique cataméniale,

Comme signes d’auscultation, on constate une insuffisance respiratoire manifeste localisée au sommet droit où l'inspiration est diminuée ; la sonorité est normale. La radioscopie montre parfois une ombre hilaire. |

Cette tuberculose latente non dystrophique se fait surtout jour dans l'adolescence ; cependant, à tous les âges, les enfants,en apparence superbes,peuvent être enlevés par une granulie, une méningite. Mais il est fréquent de voir surtout les filies sortir de la période prépubère solides et vigoureuses.

Il faut surveiller étroitement les enfants douteux, les envoyer au sanatorium marin lorsque le milieu, dans lequelils vivent, ne présente aucune garantie

de santé, les y envoyer également après un de ces

accidents, qui, comme nous l’avons vu, peuvent ne pas paraître tuberculeux d'emblée, après une maladie tuberculisante, enfin à la période prépubère, au moindre petit accident pouvant faire penser à une rupture de l’équilibre.

En se basant sur les anamnestiques, sur les examens cliniques répétés, sur des cuti-réactions successives, sur des examens radioscopiques, on pourra porter le diagnostic de tuberculose préphtisique, de

prétuberculose à une période relativement précoce

! au moment où l'affection est susceptible d’un traitement efficace.

Ce traitement ne peut mieux se suivre que dans un sanatorium marin où l’on met à profit toutes les ressources du climat combinées à l'hygiène individuelle.

On peut espérer guérir ces enfants et leur éviter de devenir de petits tuberculeux ganglionnaires, pulmonaires, péritonéaux et même osseux et articulaires, et la tuberculose ne sera plus, comme l’a écrit Pidoux, « une maladie qui finit ».

Mais lorsque le diagnostic n'aura pas été fait à la période de préphtisie, il faudra envoyer au sanatorium marin les enfants atteints d'adénopathie tra-

ché-obronchique (10 à 30 0/0 de la population sco-

laire), de tuberculose pulmonaire à la première étape de Grancher, d’adénopathie cervicale, axillaire, inguinale, etc., de péritonite tuberculeuse localisée ou généralisée, surtout la forme ascitique (opérée), quelques formes fibro-asciliques lorsque l’état général se maintiendra, mais il est absolument inutile d'envoyer (comme cela s’est produit plusieurs fois à Hendaye) des enfants qui ne viennent là que pour mourir.