ÉTUDE CLINIQUE

Symptomatologie. — Diagnostic

L'étude clinique du sarcome de l’estomac présente certaines difiicultés explicables non seulement par la rareté de cette affection et l'insuftisance de nos procédés d'exploration clinique, mais surtout par lPabsence fréquente de phénomènes gastriques qui devraient, semblet-il, ne jamais faire défaut.

Le sarcome de l'estomac se présente avec des symptômes qui n'ont rien de caractéristique, et qui se confondent bien souvent non seulement avec ceux de la plupart des affections les plus diverses de l'estomac, mais encore avec ceux des affections se rattachant à d’autres organes abdominaux. Dans le 1* cas nous aurons des signes de carcinome ou de sténose gastriques ; dans Île 2°-cas nous aurons les symptômes d’une tumeur de lépiploon, de la rate, où même d’un kyste de l’ovaire.

Nous allons essayer, toutefois, de dégager quelques notions générales sur la symptomatologie et le diagnostic du sarcome de l'estomac, en nous appuyant sur l’artiele de Lecène et Petit à ce sujet et sur les observations que nous avons pu rassembler.

Nous distinguerons d'abord avee Lecène et Petit trois formes eliniques différentes d'après les symptômes qu'elles présentent.

1° Forme latente ;

2 Tumeur avec phénomènes gastriques simulant d'autres affections de l'estomac (sténose, cancer) :

3° Tumeur abdominale sans phénomènes gastriques.

[. — La forme latente du sarcome de l’estomac est tout à fait rare pour ne pas dire exceptionnelle. Nous en avons un bel exemple dans l'observation de Robert que nous citons plus loin: un officier soigné pour une fracture de la tête du radius est pris subitement, 15 jours après l’aceident, d’une hématémèse abondante qui se renouvela à trois reprisés, quelques jours après, et qui émporta le malade. À l’autopsie, on trouva dans lestomac un sarcome pédiculé faisant saillie dans la lumière gastrique et présentant à son sommet une ulcération de la muqueuse qui avait provoqué ces hématémèses. Cette forme latente n'offre, d’ailleurs, aucun intérêt clinique pour le pratieien, car elle ne se manifeste par aucun symptôme apparent.

Le sarcome gastrique n’est plus alors qu'une trouvaille

d'aulopsie.

I — Mais il n'en est plus de même dans la deuxième forme qui est plus fréquemment observée. Le sarcome de lPestomac peul se manifester alors par un ensemble de

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symptômes objectifs et subjectifs qui rappellent tout à fait ceux du carcinome ou de la sténose pylorique.

Le malade éprouve alors des douleurs après les repas dans la région de l’épigastre, des ballonnements épigastriques, des nausées ; il se plaint aussi de vomissements deux ou trois heures après les repas; à lexamen on trouve un estomac dilaté et quelquefois une tuméfaction dans la région pylorique: voila bien tous les signes d'obstruetion du pylore.

Dans d’autres cas le sarcome gastrique peut se manifester par les symptômes d'un:carcinome sans sténose. Le malade se plaint alors d'anorexie, d'hématémèses, il éprouve du dégoût pour la viande, présente un amaigrissement notable ; à la palpation on sent une tumeur éprgastrique et un estomac souvent dilaté: c'est aussi le tableau clinique complet du carcinome de l'estomac sans sténose, le plus communément observé. Ilest un fait cependant qu'il importe de signaler, c’est la rareté relalive des hémalémèses dans le sarcome gastrique.

Dans que'ques cas les malades ont présenté à plusieurs, reprises des accidents nels de tétanie que lôn rencontre le plus souvent dans la sténose pylorique avec dilatation gastrique.

Quelquefois enfin ces grosses Lumeurs sarcomateuses, que nous avons déjà décrites, délerminent quelques troubles gastriques qui sont dus surtout aux tiraillements et aux déformations qu'elles font subir à l'estomac. Ces troubles se réduisent à de lanorexie, quelques douleurs épigastriques, lenteur des digestions et parfois vomissements après le repas.

D'après ce qui précède nous ne trouvons aucun symptôme qui puisse faire penser au sarcome de l'estomac.

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Aussi comprendrons-nous aisément les erreurs ecommises par les chirurgiens.

Le diagnostic posé logiquement dans la plupart de ces cas a élé celui de carcinome gastrique ou de sténose pylorique, et c'était d’ailleurs le diagnostie le plus vraisemblable en pareille occurrence, étant donné la rareté du sarcome.

Une seule fois, et dans un cas lout à fait exceptionnel rapporté par Lecène et Petit, Le diagnostic de sarcome de l'estomac a pu être posé. C’est dans une observation de Westphalen où des débris de la tumeur avaient été trouvés dans le liquide provenant d’un lavage stomacal ; on fit l’examen histologique de ces débris qui donna comme résultat: sarcome globo-cellulaire ou bourgeon charnu. A lP’autopsie, le diagnostic fut confirmé : il s’agissait en effet d’un sarcome de l'estomac. .

Mais on doit tenir compte des conditions spéciales qui permirent de poser ce diagnostic. Nous sommes autorisés à croire d'après cela que l'examen microscopique seul nous permettra de faire un diagnostic certain de sarcome de l'estomac. C’est pourquoi, hormis le cas exceptionnel de Westphalen, jamais le diagnostic de sarcome gastrique n'a été porté et nous ne saurions vraiment nous en

étonner.

IT. — Il nous reste maintenant à étudier la 3° forme clinique qui est certainement la plus fréquente et en même temps la plus spéciale au sarcome de lestomac. Il se présente ici sous l'aspect d'une tumeur abdominale plus ou moins volumineuse et ne déterminant aucun phénomène gastrique.

Au début de leur développement ces tumeurs sarcomalteuses passent le plus souvent inaperçues, au point

qu'il sera très souvent difficile, pour ne pas dire impossible, de préciser la date de leur début. Ces sarcomes, qui sont alors souvent de petites tumeurs pédiculées ou sessiles se développant sur la paroi gastrique mais en dehors de la cavité stomacale, ne se manifestent par aueun signe subjectif. Ils attirent par hasard lattention du malade seulement lorsqu'ils présentent un certain volume. Les sarcomes exogastriques, de dimension variable, siègent le plus souvent au niveau de l'ombilic ou dans la région para-ombilicale, quelquefois dans l’hypocondre droit ou gauche, ou même dans la région hypogastrique. Ces tumeurs se développent parfois progressivement jusqu à atteindre les dimensions d’une tête d’adulte, et ce développement se produit assez rapidement, sans amener d’autres symptômes qu'un amaigrissement notable et de l’asthénie ; on a constaté dans quelques cas la présence d'une ascite. Le tableau clinique de cette forme spéciale de sarcomes peut se résumer ainsi: tumeurs siégeant dans la cavité abdominale, le plus souvent dans la région ombilicale, et n'attirant l'attention du malade que par leur développement progressif et rapide sans aucun symtôme fonctionnel du côté des viscères.

Avec un aspect clinique aussi vague el aussi peu précis on comprend aisément les difficultés qu'éprouvera le praticien, non seulement pour poser un diagnostic sur la nature de la tumeur, mais encore pour savoir quel est l’organe qui lui a donné naissance. Aussi voit-on commettre fréquemment les erreurs de diagnostic les plus singulières. Ces erreurs sont la plupart du temps justifiables et sont dues à la ressemblance des symptômes dans les autres tumeurs abdominales communément observées et à la rareté relative des sarcomes gastriques.

Dans presque tous les cas on a pris ces sarcomes de

l'estomac pour des tumeurs de l'épiploon, de la rate, de l'ovaire, dans quelques cas pour des kystes de l'ovaire.

Dans une de nos observations les plus intéressantes, due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat, la malade présentait une énorme tumeur intra-abdominale.

Aucun symptôme gastrique, pas de dyspepsie, pas de vomissements, pas de diarrhée. Rien du côté du foie, des poumons, du cœur. La malade n’accusait qu'un peu d’amaigrissement.

La tumeur avait commencé il y a 2? ans au niveau de lombilie. À l'examen clinique elle plongeait dans le bassin où on la sentait dans le cul-de-sac postérieur. A la paroi abdominale cette tumeur présentait de la fluctuation qui remontait à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilie. Une zone de sonorité la séparait de la matité hépatique ; sonorité dans les flancs : en un mot, tous les symptômes d’un kyste de l'ovaire. La malade est opérée par M. le professeur Tédenat : laparotomie, ouverture de la paroi antérieure de la tumeur qui laisse échapper quatre litres de liquide hématique. On fait la marsupialisation, vu l'impossibilité d'exurper la tumeur. La malade meurt quatre heures après. L’autopsie montra que la cavité qui avait été ouverte n'était qu'une dépendance pseudo-kystique d’un $arcome gastrique développé dans la partie inférieure de la grande courbure et qui avait débuté dans la sous-muqueuse.

Dans l'impossibilité absolue de faire un diagnostic certain, vu l'absence de symptômes fonctionnels, on pourrait quelquefois avoir recours à certains procédés d’exploration clinique particuliers préconisés par quelques chirurgiens et qui ont donné parfois des renseignements utiles : nous voulons parler de l’insufflation de l'estomac et du gros Intestin.

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Lecène et Petit ont prétendu à cé sujet que, «si la tumeur se mobilise nettement avee l'estomac insufflé, il est bien vraisemblable de penser qu'elle s’est développée aux dépens de cet organe où du moins qu’elle y adhère intimement; si l’insufflation du côlon refoule la tumeur vers la ligne médiane, en lencadrant d'une zone de sonorité Lympanique, le plus vraisemblable est qu'il s’agit d’une tumeur née du mésentère, du grand épiploon dans sa partie inférieure sous-colique où encore de lintestin grêle ; si, au contraire, l’insufflation colique refoule la tumeur en haut et à gauche, sous les fausses côtes, 1l devient fort vraisemblable qu'il s’agit de la rate. »

Chez la femme, le toucher vaginal combiné au palper abdominal permettra dans beaucoup de cas de reconnaître l'indépendance de la tumeur et des organes génitaux.

De même l'examen des malades sur le plan incliné, comme le préconise Hartman, peut faciliter énormément l'étude de la mobilité et des connexions anatomiques des tumeurs abdominales à diagnostic difficile.

Tous ces petits procédés d'exploration clinique que nous venons d'étudier succinctement peuvent dans cerlains cas être d’un grand secours pour le chirurgien.

Si toutefois l’examen clinique du malade ne permet pas d'arriver à poser un diagnostic ferme et si l'on reste hésitant ‘entre plusieurs hypothèses, il permettra cependant de déterminer une indication opératoire, et l'intervention précisera le diagnostic.

in résumé, il résulte de cette étnde clinique, que le sarcome de l'estomac ne possède aucun symptôme qui lui soit propre et qui permette de le distinguer à coup sûr des tumeurs malignes épithéliales de l’estomac, ou des grosses tumeurs abdominales.

Il'existe cependant un fait un peu particulier sur lequel

nous avons déjà insisté dans un chapitre précédent: c'est l'age relativement jeune des malades.

Si l’on voit, en effet, un sujet jeune, âgé de moins de 29 ans, présenter des signes non douteux de sténose pylorique avec tumeur perceptible, on portera avec beaucoup plus de vraisemblance le diagnostic de « sarcome » plutôt que celui d’Cépithélioma », en raison de l’âge même du malade.

En dehors de ce cas de tumeur stomacale, évoluant chez un sujet jeune, le seul moyen qui permettrait de faire le diagnostic de «sarcome gastrique » serait l'examen histologique de fragments de la tumeur rejetés dans un vomissement ou retirés par le cathétérisme de l'estomac. Mais cela ne se produit qu’exceptionnellement et, comme nous l’avons déjà dit, ce cas ne s’est présenté qu'une seule fois dans l'observation de Westphalen. Il faut reconnaître d’ailleurs que le diagnostic précis de la nature du néoplasme avant toute intervention n'offre pas un grand

intérêt pour le praticien. Les indications opératoires dans le sarcome gastrique seront fournies presque toujours, soit par les symptômes de sténose pylorique, soit par la présence d'une tumeur abdominale à développement rapide et de diagnostic incertain. La nature histologique du néoplasme ne modifie en rien les indications :opératoires.

Pronostic

Le sarcome de l'estomac, comme tous les sarcomes en général, est une tumeur maligne à pronostie absolument

fatal si on l’abandonne à elle-même. Son évolution se

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rapproche beaucoup de celle du carcinome du même organe, qui donne naissance à des tumeurs secondaires envahissant d’autres organes (métastases viscérales) ou se généralisant par les voies Iympbhatiques (métastases gan- glionnaires). Mais cependant le sarcome gastrique ne semble pas être d'une aussigrande malignité qu’on serait tenté de le croire tout d’abord.

Nous avons déjà vu en étudiant l’anatomie pathologique que, dans un assez grand nombre d'observations avec autopsie complète, on n'avait pas trouvé de métastases néoplasiques au moment de la mort. [Il nous est donc permis de conclure légitimement, comme l'ont fait Lecène et Petit, « que si, dans ces cas, une intervention opportune avait débarrassé le malade de sa tumeur, il aurait eu de grandes chances de guérison à longue échéance. »

Ce fait a une importance capitale pour le chirurgien.

On peut remarquer aussi, d’après nos observations, que dans beaucoup de cas les sarcomes formaient des tumeurs nettement limitées, souvent pédiculées, implantées sur un. point précis de la paroi gastrique, ne présentant pas trop d'adhérences et par conséquent plus souvent opérables que le carcinome gastrique. Toutes ces particularités anatomo-pathologiques offrent aux chirurgiens des indicalions opératoires exemples de beaucoup de difficultés et rendent moins sombre le pronostie du sarcome de l'estomac.