III. — Étude clinique

11 est bien difficile de donner une description clinique d’ensemble du sarcome de l’estomac, affection relativement très rare et qui, de plus, est loin de donner toujours naissance à des symptômes caractéristiques. Cependant, nous essayerons de dégager de l'étude de nos 58 observations quelques notions générales sur la symptomatologie et l’évolution du sarcome gastrique primitif.

Tout d'abord nous distinguerons plusieurs formes différentes :

1° Une forme latente ;

2° Une forme de tumeur avec phénomènes gastriques rappelant absolument le cancer ;

3° Une forme de tumeur abdominale sans phénomènes gastriques.

1° La forme absolument latente est très rare; nous en trouvons un bel exemple dans l’observation de Robert (voy. observations) ; un malade en apparence bien portant est soigné pour fracture de l’avantbras; brusquement surviennent plusieurs hématémèses abondantes qui emportent le malade ; à l’autopsie on trouve un sarcome de la muqueuse gastrique ulcéré. Cette forme latente ne présente d’ailleurs point d’intérêt clinique et ce n’est qu’à l’autopsie que le sarcome gastrique est découvert.

2° La seconde forme est plus intéressante etbeaucoup plus fréquemment observée : Sur 24 observations avec histoire clinique suffisamment complète, nous trouvons que 9 fois, il existait un ensemble de symptômes permettant de penser à un néoplasme gastrique; 7 fois, le sarcome déterminait des signes de sténose; dans tous ces cas, il

P. LE CÈNE ET J. PETIT

existait une tumeur gastrique, accompagnée de dilatation gastrique, de vomissements quelquefois, de douleurs épigastriques, d’anorexie, d’un amaigrissement plus ou moins considérable, mais toujours notable, enfin d’absence complète d’acide chlorhydrique dans le suc gastrique, avec ou sans présence d’acide lactique; le tableau clinique est en tous points celui du carcinome gastrique, dans sa forme la plus communément observée. Un seul fait un peu particulier doit être noté, c’est la grande rareté des hématémèses, signalées une seule fois (Hartley). Dans deux observations seulement, le tableau clinique était celui du carcinome gastrique non sténosant : tumeur stomacale perceptible à la palpation, anorexie, anachlorhydrie, amaigrissement et cachexie, sans phénomènes de sténose. Dans deux cas rapportées par Fleiner et Dreydorff, les malades présentèrent à plusieurs reprises des accidents nets de tétanie, ce qui venait encore corroborer le diagnostic de sténose du pylore avec dilatation gastrique.

On comprendra facilement que, dans tous ces cas, les chirurgiens aient porté le diagnostic de carcinome gastrique, de beaucoup le plus vraisemblable en pareille occurrence. Une seule fois, dans l’observation rapportée par Wesiphalen, des débris de la tumeur avaient été trouvés dans le liquide provenant d’un lavage stomacal : l’examen histologique de ces débris donna comme résultat : sarcome globo-cellulaire ou bourgeon charnu? L’autopsie permit de voir qu’il s’agissait bien d’un sarcome gastrique. Hormis ce cas exceptionnel, jamais le diagnostic de sarcome de l’estomac ne fut porté et nous ne saurions vraiment nous en étonner.

3° La troisième forme, celle où le sarcome gastrique se présente, sous l’aspect d’une tumeur abdominale plus ou moins volumineuse, ne déterminant pas de phénomènes gastriques, est certainement la plus fréquente; parmi nos 24 observations, nous la rencontrons 15 fois. Une tumeur abdominale, occupant soit la région ombilicale, soit l’hypochondre gauche, soit même la région hypogastrique, tumeur de forme régulière, de consislance en général solide parfois cependant fluctuante (Capello), s’est développée progressivement, le plus souvent assez rapidement sans amener d’autres symptômes qu’un amaigrissement notable et de l’asthénie, parfois aussi le développement d’une ascite (Czerny) : tel est le tableau clinique le plus souvent présenté par les malades; on comprend qu’avec des symptômes aussi peu précis il soit bien difficile de faire même le diagnostic du siège de cette tumeur : aussi voyons-nous les erreurs de diagnostic les plus singulières fré-

quemment commises : rein flottant (Hartley), tumeur de la rate (Alessandri-Durante, Arnold, Torôk), tumeur de l’ovaire (von Eiselsberg, Ehrendorfer), tumeur épiploïque (Gzerny, Baldy), kyste de l’ovaire (Capello). La présence de fièvre chez des malades atteints de volumineux sarcomes gastriques n’est notée que deux fois, dans l’observation de Goullioud et Molard et celle de Finloyson. Cette fièvre, dans ces cas, semble bien correspondre à la fièvre des néoplasmes de Verneuil, si souvent observée au cours de l’évolution des grosses tumeurs sarcomateuses.

Il s’agit en somme dans ces cas du diagnostic toujours difficile d’une grosse tumeur abdominale ne déterminant pas de symptômes fonctionnels du côté des viscères. Il faut s’aider alors de procédés d’explorations cliniques particuliers, tels que l’insufflation de l’estomac et du gros intestin. Si la tumeur se mobilise nettement avec l’estomac il est bien vraisemblable qu’elle est née aux dépens de cet organe ou du moins lui adhère intimement; si l’insufflation du côlon refoule la tumeur vers la ligne médiane en l’encadrant d’une zone de sonorité tympanique, le plus vraisemblable est qu’il s’agit d’une tumeur née du mésentère, du grand épiploon dans sa partie inférieure sous-colique ou encore de l’intestin grêle ; si au contraire l’insufflation colique refoule la tumeur en haut et à gauche sous les fausses côtes, il devient fort vraisemblable qu’il s’agit de la rate. Enfin, chez la femme le toucher vaginal combiné au palper abdominal permettra le plus souvent de reconnaître l’indépendance des tumeurs en question d'avec les organes génitaux; de même l’examen des malades sur le plan incliné (Hartmann) facilitera souvent beaucoup l’étude de la mobilité et des connexions anatomiques des tumeurs abdominales de diagnostic difficile. Empressons-nous d’ajouter que si malgré tout le soin apporté à l’étude clinique du malade, on reste hésitant, il ne faut pas vouloir à toute force faire un diagnostic qui aura bien des chances d’être faux, et le meilleur sera dans ces cas de recourir à la laparotomie exploratrice, si l’état général du malade le permet.

Que retiendrons-nous de cette étude clinique, bien fruste à vrai dire? C’est que dans la grande majorité des cas le sarcome de l’estomac n’a pas de symptômes propres qui permettent de le distinguer soit des tumeurs malignes épithéliales de l’estomac, de beaucoup les plus fréquentes, soit des grosses tumeurs abdominales, à évolution silencieuse, ne déterminant pas de troubles sérieux du côté des viscères abdominaux.

Un seul fait un peu particulier pourra quelquefois permettre non

/>. LE CÈNE ET J. PETIT

point d’affirmer, mais de supposer avec quelques chances de dire vrai, qu’il s’agit d’un sarcome gastrique : c’est lorsqu’on verra évoluer des signes non douteux de sténose pylorique avec tumeur facilement perceptible, chez un individu très jeune, âgé de moins de vingt-cinq ans ; il est bien certain, par exemple, que si l’on avait eu l’attention attirée de ce côté, on aurait pu, avec beaucoup de vraisemblance, porterie diagnostic de « sarcome » plutôt que celui d’ « épithélioma » dans l’observation personnelle rapportée ci-dessus. En dehors de ce cas particulier de l’évolution de l’affection chez un sujet très jeune, le seul moyen qui pourrait permettre de faire le diagnostic de « sarcome » serait l’examen histologique de fragments de la tumeur rejetés dans un vomissement ou retirés par le cathétérisme de l’estomac ; nous avons vu que cette circonstance exceptionnelle ne s’était présentée que dans un seul cas, celui de Westphalen.

Le diagnostic précis de la nature du néoplasme avant b intervention chirurgicale n’a d’ailleurs pas un bien grand intérêt, il faut le reconnaître.

En effet, les indications opératoires dans le cas de sarcome sont fournies soit par des symptômes de sténose pylorique, soit par la simple présence d’nne tumeur abdominale de diagnostic douteux : la nature histologique précise du néoplasme n’a donc rien à voir ici.

Le pronostic du sarcome de l’estomac est naturellement absolument fatal, si l’affection est abandonnée à elle-même ; son évolution se rapproche beaucoup de celle du carcinome du même organe; en effet, par une exception assez remarquable, le sarcome de l’estomac ne semble pas être d'une particulière malignité : nous avons vu à l’anatomie pathologique que dans 9 cas sur 21, avec autopsie complète, on n’avait pas trouvé de métastases au moment de la mort ; nous en concilierons légitimement que si, dans ces cas, une intervention opportune avait débarrassé le malade de sa tumeur, il aurait eu de grandes chances de guérison à longue échéance. Voici pour nous, chirurgiens, un fait capital. Nous ajouterons que nous avons été frappé de voir à la lecture des observations que, très souvent, les sarcomes de l'estomac n'étaient pas très adhérents et, en somme, plus souvent opérables que les carcinomes; voici encore une donnée importante pour le chirurgien et qui rend beaucoup moins sombre qu’on aurait pu le supposer, ri priori, le pronostic du sarcome de l’estomac.

IY. — Traitement.

Les indications opératoires fournies par le sarcome de l'estomac peuvent se ramener à trois principales :

1° Le sarcome siégeant au pylore détermine des signes de sténose ;

2° Le sarcome siégeant sur Tune des faces de l’estomac donne naissance à des symptômes dyspeptiques, avec présence d’une tumeur épigastrique ;

3° Le sarcome ne se révèle que par l’existence d’une tumeur abdominale, sans aucun phénomène gastrique concomitant.

Dans ces trois cas, si l’état général du malade est encore assez bon, si l’excrétion d’urée est suffisante, nous croyons qu’une intervention opératoire est toujours indiquée ; en effet, le malade ne peut qu’y gagner ; s’il s’agit de tumeur pylorique avec phénomènes de sténose, même si la tumeur est inopérable, une gastro-entérostomie, en supprimant les accidents dus à l’obstruction pylorique, soulagera beaucoup le malade. Si la tumeur est inopérable et qu’il n’y ait pas de phénomènes de rétrécissement pylorique, la laparotomie exploratrice ne nuira pas en tout cas au malade; enfin, si la tumeur est enlevable et que le mal soit pris suffisamment au début, le malade pourra guérir à longue échéance.

Dans nos 24 observations où il y eut intervention chirurgicale, nous trouvons que les opérations suivantes ont été pratiquées :

Mort. Guér.

1° Laparotomie exploratrice . 1

2° Gastro-entérostomie . o

Sans réunion des deux bouts. 1

. Billroth lre manière . 4

3° Gastrectomies. < oe i

— 2e maniéré . 1

Koclier . 1

4° Ablation de la tumeur et résection limitée de la

paroi gastrique . 7

5° Incision d’abcès sous-hépatique dû à une perforation gastrique . 1

6° Ablation de la tumeur sans ouverture de l’estomac . 1

7° Entérostomie pour occlusion chronique causée

par la compression du gros intestin . 1

8° Ablation de la tumeur avec résection du côlon

transverse . 1

TT

/>. LE CE NE ET J. PETIT

Pris en bloc ces résultats sont loin d’être brillants : il faut s’empresser de remarquer qu’ils comprennent des cas fort peu comparables entre eux. Mettons tout d’abord de côté les nombreux malades trop cachectiques ou infectés au moment de l’opération pour ne considérer que les gastrectomies ou les ablations de la tumeur avec résection gastrique très limitée : les résultats sont ici beaucoup meilleurs, puisque sur 14 opérations, il n’y a que 2 morts contre 12 guérisons opératoires; ajoutons que ces deux morts sont toutes deux faciles à expliquer : la première (cas de Baldy) fut la suite nécessaire d’une opération absolument atypique, où le chirurgien réséqua la presque totalité de l’estomac et ne parvint pas à rétablir la continuité du tube digestif par des sutures; il eut certainement mieux valu s’abstenir que de tuer ainsi le malade d’une façon au moins inutile. Le second cas de mort est celui que nous rapportons ici : nous pouvons affirmer que ce résultat fâcheux est dû à la technique défectueuse que nous avons employée : nous avons, en effet, employé le procédé de Billroth première manière et la suture a lâché au niveau du point où la tranche de section gastrique en partie refermée avait été anastomosée avec le duodénum. C’est là le grand inconvénient du premier procédé de Billroth : le « raccord » entre les deux surfaces de section gastrique et duodénale est très difficile à bien faire, et il reste toujours là un point où la suture peut lâcher ; nous avons vu que notre malade avait succombé le douzième jour à des accidents de péritonite enkystée, et tout porte à croire que si nous avions suivi une meilleure technique, celle de Kocher par exemple ou bien encore le deuxième procédé de Billroth, la malade aurait guéri.

Nous croyons donc fermement que la résection gastrique pour sarcome est une opération parfaitement légitime lorsqu’il n’existe pas de métastases viscérales, ni d’envahissements ganglionnaires trop étendus; et nous ajouterons même que plus souvent peut-êlre que le carcinome, le sarcome est longtemps opérable : en effet, dans plusieurs de nos observations, malgré le volume souvent considérable de la tumeur, il n’y avait pas d’adhérences étendues et les difficultés techniques ne furent pas très grandes. Il est d’ailleurs certain que fa fréquence relativement considérable de la forme du sarcome que nous avons décrite, et qui donne une tumeur volumineuse insérée en un point de la paroi gastrique et à développement exogastrique, rend encore le pronostic opératoire du sarcome plus favorable. L’intervention dans ces cas est souvent simple, consistant simplement en une extirpation de la tumeur

LE SARCOME PRIMITIF ÜE L'ESTOMAC

avec résection partielle de la paroi gastrique au point d’implantation du néoplasme ; nous avons vu plus haut que 7 cas opérés de cette façon donnèrent 6 guérisons avec \ seule mort.

Quel est le résultat éloigné de ces opérations de résection gastrique limitée ou étendue pour sarcome. Nous manquons à l’heure actuelle de faits suffisamment nombreux pour donner à celte question une réponse autorisée. Cependant une malade de Torôk fut revue guérie un an après l’opération ; celle de Capello deux ans après et celui de Czerny (Stendel), un an après l’opération. Ces chiffres sont encourageants, mais tout à fait insuffisants pour se faire une idée précise des résultats éloignés que le chirurgien peut attendre de pareilles interventions. Il faut attendre de nouveaux faits observés à longue échéance avant de se prononcer définitivement. Quant aux résultats très mauvais (5 cas, 4 morts) des gastro-entérostomies, il ne faut pas trop s’en étonner : il s'agissait toujours dans ces cas de malades exlrêmement cachectiques, incapables de résister à une opération un peu longue ; il est certain que dans l’avenir, le pronostic des opérations palliatives dépendra, comme celui des opérations radicales de la précocité de l’intervention.