LA FORME ASYSTOLIQUE DU SARCOME PRIMITIF DU POUMON

La forme asystolique du sarcome primitif du poumon est {rès exceplionnelle, mais intéressante à cause de la grave erreur de diagnostic qu’elle peut déterminer.

En dehors de l'observation que nous allons rapporter, nous n’avons pu retrouver que deux autres cas présentant une semblable évolution : Pobservation de Broc (Société anatomique, janvier 1905) et celle, toute récente de MM. G. Caussade, J. Surmont et J. Lacapère (Société médicale des hôpitaux, 3r juillet 1925).

Voici d'ailleurs ces deux observations :

Ün cas de sarcome primilif da poumon, par Broc (1905):

Marguerite M.,.,67 ans, entre le 8 juin, salle Ste-Monique, se plaignant d'un point de côté à gauche et d’une gêne respiratoire considérable. :

La dyspnée paraîtêtre survenue progressivement, la malade ne pouvant en préciser la date d'apparition. Elle s'est considérablement accrue depuis trois mois environ, en même temps qu'apparaissait une toux sèche et quinteuse.

A l'examen de la poitrine, on trouve à gauche une matité

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absolue dans toute la hauteur du poumon. Cette matité, accompagnée de la sensation de perte d’élasticité de la paroi, se retrouve en arrière, un peu moins forte toutefois dans les régions supérieures qu'à la base. Le murmure respiratoire est aboli dans tout le poumon gauche, sauf au niveau des fosses sus et sous-épineuses, où il persiste très affaibli. Le cœur ne paraît pas dévié. On trouve du côté droit du thorax des signes d'indurationet de ramollissement disséminés qui font porter le diagnostic de tuberculose avec pleurésie gauche probable, quoique la matité du côté gauche s’expliquât mal par un épanchement.

En raison de l’état dyspnéique de la malade et des troubles cardiaques concomitants, pouls faible, filiforme, irrégulier, deux ponctions exploratrices furent faites le lendemain, au niveau des 7 et 9° espaces intercostaux, dans la région dorsale; l'aiguille pénètre difficilement etramèneune ou deux gouttelettes de sang mélangées à des bulles d'air.

La malade succombe le soir même.

Autopsie: La décortication du poumon se fait difficilement par suite de symphyse pleurale bilatérale.

Le poumon gauche, sectionné, on s'aperçoit que dans tout le lobe inférieur, le parenchyme pulmonaire est remplacé par un tissu blanc rosé.

Dans le lobe supérieur, on note une infiltration assez discrète, sous forme de taches blanchâtres, arrondies, tranchant sur la coloration prise par le reste du poumon.

Au centre des taches néoplasiques, on aperçoit la coupe d'un vaisseau qui reste béant.

Le. poumon droit, très scléreux, présente au sommet des cavernes du volume d'un œuf de pigeon, d'une noisette.

Aucune trace de tubercules.

Le lobe gauche et le cœur étaient unis par des adhérences intimes ; le péricarde était envahi par le processus néoplasique ainsi que l'oreillette gauche.

Ganglions du médiastin envahis par le tissu néoplasique

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comprimant la bronche gauche. OEsophage comprimé par les ganglions, mais sains. Petits noyaux secondaires dans chaque rein, de la grosseur d’un pois ou d’une noisette.

Examen microscopique. — Sarcome à petites cellules rondes, formées par un gros noyau prenant fortement les matières colorantes et une mince bande de protoplasma au niveau de la tumeur. Ces cellules remplissaient les alvéoles dont les parois devenaient visibles par le pinceautage.

Dans le lobe supérieur, les cellules néoplasiques étaient contenues dans de vastes cavités qui étaient sans doute des

lympbhatiques dilatés.

Le reste du parenchyme présentait des lésions banales de broncho-pneumonie.

Au niveau du rein, la propagation néoplasique s'était faite dans le tissu conjonctif entourant les tubes contournés et les glomérules dont les vaisseaux étaient simplement congestionnés.

Sur les coupes traitées par le pinceautage on ne trouve pas de réticulum.

Sur un cas de cancer du poumon gauche ayant envahi et perfore la paroi cardiaque, par MM. G. Caussade, J. Surmont et J. Lacapère.

Mme Julie F..., âgée de 69 ans, a séjourné dans notre service dé l'Hôtel-Dieu pendant quinze jours seulement. La mort est survenue très rapidement; mais il y a eu, avant cette dernière période, une tolérance vraiment remarquable et de longue durée dont le début a été difficile à préciser. Tout d'abord, notre malade a été sujette à des accès de dyspnée plus ou moins intenses et à des bronchites légères, mais à répétition ; l'expectoration, minime au début, augmenta dans de valables proportions ; la dyspnée s’accentua. Dans les derniers jours seulement l'hospitalisation s'imposa en raison de l'asystolie qui aussitôt revêtit une forme grave,

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Quand Mme Julie F... est entrée dans notre service, elle était en proie à de l’orthopnée avec des paroxysmes nocturnes la privant de tout sommeil. Le thorax gauche était douloureux : douleurs erratiques, imprécises dans leur siège et dans leurs caractères. La toux était quinteuse, violente, fréquente et suivie d’une expectoration variant entre 150 c. c. et 200 c. c. dans les 24 heures. Cette expectoration ressemblait à de la gelée dont elle avait la consistance et l’'homogénéité ; elle se transvasait ‘d’un seul bloc ; mais, dans un verre à pied, elle était surmontée d’un large ménisque constitué par une mousse trés aérée et très spumeuse.

De couleur grisâtre dans ses deux tiers inférieurs, elle était, dans ses couches profondes, ponctuée de- petits îlots brunâtres et traversée par quelques stries sanglantes. Cette expectoration dégageait, par instants, soit une odeur de plàtre frais, soit une odeur simplement désagréable, soit légèrement nauséabonde. Aussi il fut possible d'envisager le diagnostic de gangrène pulmonaire que l'analyse des crachats et la radiologie autorisaient à poser mais avec d’extrémes réserves.

Ces crachats étaient très riches en une flore microbienne consistant en de nombreux cocci, pneumocoques, en streptocoques et tétragènes en quantité moindre ; mais les bacilles ramosus, funduliformis, le perfringens et le staphylococcus parvulus faisaient défaut. Le fond de la préparation était formée par une matière granuleuse, de mucus hyalin et de nombreuses gouttelettes séro-albumineuses.

L'examen cytologique mettait en évidence des polynucléaires, des cellules bronchiques plus ou moins altérées, des cellules alvéolaires déformées et quelques grosses cellules vacuolaires à noyaux volumineux et facilement colorable ; mais jamais dans l’expectoration il n’a été possible de découvrir, par les procédés ordinaires, de cellules spéciales et caractéristiques d'un cancer du poumon.

La radiographie a montré, à la partie moyenne du thorax

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&auche, une caverne de la dimension d'une grosse orange ; ses bords, nettement circulaires se confondaient, en dedans, avec une zone opaque s'étendant jusqu'au hile mais respectant le médiastin, et, en dehors, ils se perdaient dans une ombre moins foncée, presque une pénombre ; la partie supérieure de la caverne était limitée par une bande sombre, frangée et paraissant discontinue.

Cette caverne contenait du liquide remontant jusqu’à son tiers inférieur, à niveau horizontal, quelles que fussent les positions prises par le sujet, fluctuant au moindre mouvement qu'on lui imprimait. Au-dessus et au-dessous s’étendaient deux zones d'opacité et de dimension différentes. L'inférieure était assez foncée, tandis que la supérieure était à peine grise. La première atteignait la base du thorax, tandis que la seconde restait à une grande distance de la clavicule (quatre travers de doigt environ).

En outre, le sommet du poumon droit (côté opposé à la caverne) était obscur et ne s'éclairait pas à la toux.

En présence de ces constatations radiologiques, la tubercu lose fut recherchée tout d'abord, malgré l'absence de certains caractères de la caverne tuberculeuse {anneau opaque périphérique, voile au moment de la toux). Or, l'analyse des crachats ne put révéler la présence de bacilles de Koch. Restait à interpréter la zone opaque de la base gauche, dans l'hypothèse d’une tuberculose toujours possible, soit seule, soit associée à la gangrène. Dans cette zone, les signes physiques de percussion et d'auscultation (matité, diminution des vibrations thoraciques, égophonie, pectoriloquie aphone, - ce dernier signe existant seulement à la partie supérieure) autorisaient le clinicien à ponctionner la plèvre. La ponction pleurale fut pratiquée, mais elle fut blanche. Il s'agissait d'un syndrome pseudo-pleurétique.

Quelle était la signification de l'ombre du sommet droit (côté opposé à la caverne) qui, à la percussion et à l’auscultation, donnait des signes de spélonque dont la radiographie