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Boufflers signale un malade chez lequel une portion de la tumeur s’était gangrénée : il présentait une expectoration d’odeur infecte,semblable en tous points à celle de la gangrène pulmonaire.

Il faut accorder une grande importance à l'examen microscopique de l’expecloration. La présence du tissu néoplasique est évidemment pathognomonique.

Claisse, Cornil, Ménétrier, Spillmann, Troisier, ont pu affirmer ainsi un diagnostic précis.

En effet, les crachats contiennent parfois -des parcelles blanchâtres «semblables à de petits morceaux de vermicelle » (Ménétrier) qui ne sont autre chose que des débris de la tumeur.

Malheureusement, la présence des cellules cancéreuses est rarement constatée, et l’examen reste négatif dans la grande majorité des cas.

Signes physiques

Au début il n’y a pas plus de signes physiques que de signes fonctionnels. Peut-être pourrait-on trouver à ce moment une matité ou submatité peu étendue, avec diminution du murmure vésiculaire. Mais les signes physiques sont presque toujours d'apparition tardive, et, au moment où ils deviennent susceptibles, la tumeur s’est largement développée.

L’inspection ne peut donner de renseignements qu’à une période avancée de la maladie, ou dans le cas de tumeur très volumineuse, éventualité d’ailleurs fré-

quente.

La dilatation du thorax peut être considérable. Elle est parfois limitée et en ce cas il y a déformation partielle de la paroi, qui est due à la saillie extérieure de la tumeur. La paroi est alors fréquemment envahie. Quelquefois le thorax est uniformément dilaté, et avec l'ædème concomitant, l’aspect est celui d’une pleurésie purulente.

L’ampliation respiratoire du côté atteint est très diminuée. On peut s’en rendre compte d’une façon précise par quelques mensurations.On a constaté dans plusieurs cas de la déviation de la pointe du sternum.

La pointe du cœur, déviée, peut battre dans l’hémithorax droit, en dehors même du mamelon droit (cas de Reynaud).

Les troubles dus à la compression exercée par la tumeur sur les organes voisins sont fréquents et importants : La paroi thoracique est souvent le siège d’un œdème étendu, avec dilatation des veines superficielles. (On conçoit combien facilement peut être porté en ce cas, le diagnostic de pleurésie purulente). Si la tumeur vient à comprimer les organes du médiastin, un syndrome médiastinal, généralement fruste, et portant surtout sur les organés veineux, peut apparaître : congestion de la face, dilatation des veines du cou, pouls veineux jugulaire.

Dans un cas, Blumenthal a vu la tumeur traverser la paroi thoracique après lavoir envahie, et faire saillie sous la peau de l’aisselle, où elle donnait une sensation de fluctuation analogue à celle d’un abcès.

La palpation permettra de rechercher la présence de ganglions.

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L’adénopathie est beaucoup plus inconstante que dans le cancer épithélial, dont elle constitue un symptôme majeur. On a cependant constaté dans plusieurs cas des ganglions axillaires, cervicaux profonds et surtout susclaviculaires.Ils ont alors les mêmes caractères que ceux du cancer : petits, indolents, d’une dureté ligneuse.

Béhier attribue à leur siège voisin de la clavicule une très grande valeur diagnostique. Il semble que cette manière de voir soit exagérée: la tuberculose,bien que donnant de préférence des adénopathies cervicales, peut parfaitement atteindre le groupe sus-claviculaire. De plus Troisier a décrit une adénopathie symptomatique du cancer de l’estomac ou du pylore, siégeant surtout à gauche, puisque l'infection s'est propagée par le canal thoracique, et résidant également au creux sus-claviculaire.

Il n’en reste pas moins certain qu’une adénopathie petite, indolente, très dure de cette région, apparaît comme un bon signe du cancer du poumon, mais fort inconstant dans le sarcome.

Quant aux vibrations thoraciques, s’il n’y a pas d’épanchement, elles sont exagérées dans toute la hauteur correspondant à la zone de matité. Mais comme la présence d’un épanchement au moins léger est fréquente, on observe souvent une zone d’abolition des vibrations dans la région inférieure du poumon.

Sil s'agissait d’une forme nodulaire du sarcome, les vibrations pourraïent rester normales.

La matité est un des signes physiques les plus constants et les plus importants. Elle se manifeste dès le dé-

but et va en s'accentuant au cours de l’évolution. Elle peut se présenter sous des modalités diverses.

Dans les cas les plus typiques, quand il s’agit d’une tumeur volumineuse, c’est une malité de bois, avec résistance au doigt et perte complète de l’élasticité thoracique.Elle coïncide souvent alors avec une forte dilatation du thorax et une immobilité des côtes plus ou moins complète. Il existe du skodisme dans la région sous claviculaire, bien que, dans certains cas, le poumon soit mat du haut en bas, ce qui n’arrive pas dans les plus grands épanchements pleureaux. Lorsque la matité n’est pas complète, elle n’est pas limitée par la courbe parabolique à convexité supérieure décrite par Damoiseau. |

En cas de tumeurs multiples et suffisamment volumineuses, on a signalé une matité en damier.

Dans un cas de Demange, la tumeur volumineuse, mais centrale, était entourée d’une lame de parenchyme pulmonaire assez épaisse : la sonorité était normale.

En présence d’une matité aussi importante, la ponction exploratrice s’impose : elle a été pratiquée dans presque toutes les observations publiées. Qu’arrive-t-il alors? Ou bien,malgré des tentatives répétées,la ponction reste blanche, ou bien, et c’est le cas le plus fréquent, elle permet de retirer une certaine quantité de liquide.

Le sarcome pulmonaire se complique souvent en effet d’une réaction pleurale, aboutissant à un épanchement de quantité et de nature variables. Bien que Maurice

Bloch fasse observer qu’il est moins fréquent que dans l’épithéliome, où il est à peu près constant, on l’a noté dans près de la moitié des observations de sarcome. La quantité de liquide est en général peu abondante (bien qu’elle ait pu atteindre quatre litres dans le cas de Schech). Parfois séreux au début, l’exsudat devient vite hémorragique. |

On conçoit facilement combien ces épanchements, surtout lorsqu'ils atteignent un certain volume, peuvent égarer le diagnostic. Un signe pourrait avoir une certaine valeur : c’est le peu de soulagement apporté à la. dyspnée par l’évacuation du liquide.

Au cas où l’on soupçonnerait une tumeur pulmonaire, il faut toujours examiner avec le plus grand soin le contenu de l'aiguille ou du trocart qui a servi à la ponction. Ribadeau-Dumas, en examinant une gouttelette de sang recueillie au cours d’une ponction blanche a reconnu des cellules fusiformes typiques. On a même proposé de pratiquer de véritables biopsies par harponnage : Marfan fait observer combien cette méthode pourrait être dangereuse ; il faut se souvenir à ce propos du malade d’Uverricht, auquel on fit sept ponctions pour une pleurésie de nature indéterminée, et qui fit, à chaque point de nonction, une greffe sarcomateuse qui produisit des nodules sarcomateux sous-cutanés.

Rien n’est plus variable que les signes d’auscultation : habituellement tout se résume, au niveau de la matité, à une diminution, puis à une disparition du murmure vésiculaire. On peut entendre un souffle bronchique dû

nd

à la compression d’une bronche par la tumeur ou par un ganglion. Parfois, eu cas d’épanchement, un souffle pleurétique. Des râles divers, très variés et échappant à toute description, peuvent être perçus. Enfin, en évoluant vers la nécrose, la tumeur peut se creuser et il se forme alors une caverne cancéreuse avec les caractères habituels des cavités pulmonaires.

Symptômes généraux

Ils sont souvent nuls. L'organisme peut tolérer la tumeur jusqu’au jour où une hémoptysie, une extension du néoplasme, aggrave brusquement l’état du malade.

Parfois, dès les premiers mois, on observe de l’amaigrissement (souvent tardif cependant, d'après Laënnec) de Panorexie, et le malade s’achemine vers la cachexie. C’est la phtisie cancéreuse. Les sueurs nocturnes, la fièvre à grandes oscillations vespérales qu’on observe parfois, semblent plutôt sous la dépendance de lésions associées.

Quand la mort n’est pas due aux progrès de la cachexie ou à une affection intercurrente, elle survient par suite d’une crise d’asphyxie avec syncope et collapsus. Les malades peuvent mourir aussi par thrombose veineuse brusquement constituée ou encore par propagation du néoplasme à la colonne vertébrale et à la moelle, d’où paraplégie. Nous décrirons au chapitre prochain une forme spéciale par son extension cardiaque,