RAPPEL DES NOTIONS ANATOMIQUES GÉNÉRALES

Nous entendons par segment cardio-æsophagien toute la portion de l’æsophage comprise entre le segment thoracique et l’estomac, c'est-à-dire que nous engloberons sous cette dénomination à la fois le rétrécissement diaphragmatique et l’æsophage abdominal des auteurs classiques. Cette portion n’est qu’un canal rétréci dû au resserrement des parois de l’œsophage étranglé par suite de son passage à travers les fibres du diaphragme et ce canal sépare deux cavités dilatées : l’œsophage thoracique et la cavité gastrique.

De cette constatation anatomique découle une série de considérations physio-pathologiques et thérapeutiques.

Certains auteurs (SOMMERING, : ROBINSON, JOHNSON, MORE- TON), ont nié l'existence du segment abdominal de l'æsophage. Pour les uns, il fait partie de l'extrémité cardiaque de l'œsophage. D'autres pensent qu'il ne serait qu'un artifice dû à la traction de l'estomac attirant dans l'abdomen l'extrémité inférieure de l’œsophage thoracique.

En revanche, d’autres auteurs, comme GOuzr, pensent que l'œsophage abdominal existe indiscutablement. Jamais les chirurgiens qui sont intervenus pour un phréno-spasme, un corps étranger ou une gastrectomie, n’ont constaté son absence.

Notre description comprendra donc les deux segments phrénique et abdominal auxquels nous ajouterons une courte description de la partie la plus inférieure du segment thoracique, encore appelée portion sous-péricardique (L1ÉBAULT). Ce dernier segment dilaté ayant une grande importance pathologique pos sa situation au-dessus d’une zone rétrécie.

Siège. — Profondément situé dans la partie la plus postérieure de la région thoraco-abdominale (GRÉGOIRE), le segment cardio-æsophagien occupe la partie la plus haute de la cavité abdominale recouverte par l'estomac, ce qui en rend l'accès difficile. En avant, l'exploration est gênée par le gril sterno-costal ; en arrière, l’œsophage est aussi très loin des téguments (GRÉ- GOIRE et BRAINE). « L/æsophage est l'organe le plus inaccessible du corps humain. » (C. GEDLOM.)

Limites. -— Après la traversée du médiastin postérieur, les parois œsophagiennes se plissent et se resserrent pour traverser l'orifice diaphragmatique. L,'orifice supérieur de celui-ci est marqué par une limite très nette. A la sortie, au contraire, les parois œsophagiennes retrouvant leur liberté, s'élargissent progressivement et prennent la forme d’un entonnoir renversé à base inférieure et à sommet supérieur.

La limite inférieure se continue insensiblement avec l'estomac. Êlle constitue le cardia ; 1l est très difficile d’assigner une place exacte au cardia.

Les classiques le repèrent extérieurement par une échancrure sur le bord gauche de l'estomac ; intérieurement, la séparation entre les cavités œsophagienne et gastrique est marquée par la valvule de Von GUBAROFr. En réalité, il n’en est pas toujours ainsi ; l'incisure cardiaque, l’incisure œsophago-tubérositaire de His est moins marquée que ne le représentent les figures des livres classiques. Toutes nos dissections nous ont montré que cette séparation n'était pas aussi apparente. « Il y a 1à une zone du cardia » qui mesure près d’un centimètre, zone où il est difficile d'apprécier la limite inférieure exacte de l’æœsuphage,

d'autant que sur le bord droit et la face antérieure la continuité

s'établit avec l'estomac sans que rien ne décèle ce passage.

Intérieurement, les descriptions données par les livres classiques ne nous paraissent pas exactes. La valvule de Gubarof décrite par PorrIER et CHARPY serait constituée par l’adossement du fond gastrique avec la paroi gauche de l’œsopnage Ce pli à concavité inférieure comprendrait les trois tuniques de l'œsophage : muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse. Seul le péritoine n’en ferait pas partie. Son rôle serait d'empêcher le reflux du contenu gastrique.

TERRACOL, RAMOND, BORRIEN, GRÉGOIRE, CHARPY et TESTUT nient l'existence de cette valvule comme d’ailleurs la présence d’un sphincter même rudimentaire. Pour ces auteurs, l’œspohage ; se dilate progressivement pour se continuer sans démarcation aucune avecl’estomac. Lorsqu'on insuffle la cavité gastrique on voit l’œsophage abdominal se dilater jusqu'à l’orifice diaphragmatique. Nous partageons à ce point de vue l'opinion de Gouzy : « Jamais nous n'avons vu quoi que ce soit qui put ressembler « à une valvule. La muqueuse suit exactement le changement « régulier de direction que nous avons constaté extérieurement ; « les plis de la muqueuse œsophagienne se continuent avec « ceux de l'estomac. Seule la différence de couleur des deux mu- « queuses marque la séparation des deux organes. » Celle-ci est par contre le seul repère certain. Entre la muqueuse œsophagienne de couleur blanchâtre constituée par un épithélioma pavimenteux stratifié et la muqueuse gastrique rouge vif et veloutée, histologiquement formée par un épithélium cylindrique, le passage est brutal.

Pas de zone de trarisition. Seule une ligne dentelée très nette, marque les limites des deux organes. Cette ligne n’est pas absolument fixe dans sa situation. Si, chez la plupart des individus, elle se trouve à 1 cm. 5 ou 2 cm. de l’orifice diaphragmatique, cette distance correspond à la longueur de l'æœsophage abdominal donnée par les auteurs classiques. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Il nous a été donné chez beaucoup de sujets de trouver beaucoup plus haut, cette ligne festonnée. Elle correspondait

PR due

presque toujours exactement au rétrécissement diaphragmatique. D'ailleurs sur la coupe que nous donnons au chapitre histologique (et que nous devons à l'extrême obligeance du docteur H.-L,. GUIBERT), on peut faire cette même constatation. On voit très nettement la ligne de passage des deux épithéliums sur le même plan que la coupe du pilier diaphragmatique représentant l’orifice osæphagien de ce muscle.

Forme et direction. — Succédant à la portion dilatée souspéricardique, le segment diaphragmatique est rétréci et figure un entonnoir. I/æsophage abdominal s’évase lui aussi en forme d’entonnoir dirigé en sens inverse : c’est l’entonnoir phrénogastrique, l’antre est pré-cardiaque ; et il s’oppose à la partie sus-jacente, de sorte que le tout affecte la forme dite « du Sablier ».

De situation médiane ou paramédiane gauche, l’œsophage s'incline vers sa partie inférieure à gauche et légèrement en avant. Il vient se terminer à 2 cm. 3 ou 3 cm. de la ligne médiane (MERCKEL) ; il est parallèle au 7° cartilage costal. POIRIER et CHarpy le figurent incliné à 400 sur la verticale.

D'après RAMOND, BORRIEN et JACQUELIN, l’æsophage abdominal comprend deux segments de direction différente : un: segment supérieur presque vertical et un segment inférieur couché à gauche qui est à peu près horizontal ; le cardia serait donc vertical.

Gouzr signale la variabilité concernant l’inclinaison et la direction du segment abdominal. Variabilité sans doute due d’une part à la longueur de l'œsophage abdominal, d'autre part, à la situation et à la rotation de l'estomac qui l’entraîne, Il faut sans doute faire une part aux pressions et adaptations réciproques des divers éléments qui l'entourent:

Dimensions. — Le diamètre varie pour le cardia entre 22 et 25 millimètres ; elle est fixe au diaphragme où il est de 13 mm. Ces mesures concernent l’æsophage examiné en place avec ses rapports normaux. Si on le libère de ses connexions et qu’on l'étale, on constate que la largeur est partout la même. Les plis constitués par l’étranglement phrénique s’effacent et la paroi

LT es

retrouve toute sa largeur. On voit donc que l’œsophage ne présente pas un rétrécissement véritable ; il est ramassé sur luimême et plissé pour se frayer un passage à travers le défilé diaphragmatique qui l’enserre.

Longueur. — Elle est très variable et surtout très diversement appréciée ; cela tient aux repères différents et surtout à la façon dont cette mensuration est faite.

GRÉGOIRE attribue 5 à 6 centimètres à tout le segment phrénoabdominal, dont 8 millimètres pour la traversée phrénique.

CLERMONT pense qu'il faut compter 15 millimètres. Divers auteurs (CRUVEILHIER, POIRIER, MiCKUI1CZ, TESTUT) donnent de r à 4 centimètres pour l’æsophage abdominal.

En réalité, il existe trois catégories d’œsophages : les courts nn 1 cm. 5; les moyens, 2 cm. à 2 cm.5; les plus longs, 25

à 30 millimètres (GOUZY).

Ceci correspond à la variabilité de situation de la pairs de partage des deux épithéliums, ligne qui constitue le seul critère sérieux.

Résistance. — Ia résistance de l’œsophage à la traction de l’ensemble de l'organe est assez grande. Les parois œsophagiennes suturées se déchirent facilement ; c’est là un point capital pour la chirurgie de cette région. La moindre traction entraîne des coupures ou des déchirures par les fils.

Projection sur les parois. — Sur 25 cadavres, nous avons mesuré la distance qui sépare l'œsophage au cours de la traversée diaphragmatique des quatre plans cutanés. Nous avons trouvé des chiffres variables suivant la taille du sujet et surtout suivant la forme de son thorax. Néanmoins, ces chiffres présentent un caractère de relation constante les uns par rapport aux

autres.

Ils sont en moyenne de :

8 cm. pour la paroi antérieure, 7 cm. pour la paroi postérieure, 12 cm. pour la paroi latérale droite,

8 cm. pour la paroi latérale gauche.

On voit donc que l’œsophage est situé un peu en arrière et à gauche de l'axe du tronc et que la voie la plus accessible est la voie latéro-postérieure gauche.