LE SEGMENT RÉTRO-CARDIAQUE

GRÉGOIRE, étudiant la chirurgie de l’œsophage, en a donné une description assez précise dont nous nous inspirerons.

11 existe, entre la face postérieure du péricarde et la face antérieure concave de la colonne dorso-lombaire, un espace libre de 4 à 5 cm. de long et de moins grande largeur. Cet espace varie avec les mouvements respiratoires et peut notablement s’agrandir. Il est traversé par l’æœsophage et l'aorte qui s’y meuvent à l'aise.

Le rapport antérieur de l’æsophage est la surface plane constituée par la face postérieure du péricarde prolongée de chaque côté par les pédicules pulmonaires. Du tissu conjonctif et nerveux sépare l’œsophage du péricarde et permet de les isoler l’un de l’autre. Le péricarde forme à la partie inférieure le cul-de-sac de HALLER, s’interposant entre l’œsophage et l'oreillette gauche.

Fn arrière, le segment rétro-cardiaque repose sur le plan constitué par la colonne vertébrale qui décrit une courbe à concavité antérieure, l'aorte et le plan veineux des veines azygos et du canal thoracique séparent l’œsophage du plan osseux.

La courbure vertébrale entraîne un agrandissement de haut en bas de l’espace libre laissé à l'æsophage et aux vaisseaux. En effet, en haut, au-dessous de la bifurcation de la trachée, l’espace étant réduit, aorte et œsophage se trouvent sur un même plan transversal, progressivement à la hauteur et en arrière de l'oreillette gauche, l'aorte s’insinue derrière l'œsophage

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et croise progressivement sa face postérieure pour se trouver exactement derrière lui au Cours de la traversée diaphragmatique.

Tandis que l'aorte est retenue à la colonne vertébrale par les artères intercostales qui l’attachent « comme les racines d'un lierre grimpant », l'œsophage, au contraire, est mobile. Physiologiquement, c'est un avantage, mais le chirurgien qui l'explore l’atteint difficilement.

Au-dessous du hile pulmonaire, l’œsophage est rejoint progressivement par les deux nerfs pneumo-gastriques ; le nerf droit se dirige vers la face postérieure ; le gauche vers l’antérieure. Ces rapports seront les mêmes au cours de la traversée du diaphragme.

L'œsophage est séparé des poumons par les plèvres médiastines. Ces plèvres se dirigent d’arrière en avant des parois latérales de la colonne vertébrale, vers le cœur et les pédicules pulmonaires. De chaque côté la plèvre n’est pas tendue mais onduleuse. La plèvre droite se laisse soulever par la veine azygos, puis par l’œsophage ; elle se déprime entre ces deux organes en une gouttière peu profonde, désignée généralement sous le nom de cul-de-sac azygo-œsophagien. La plèvre gauche est d’abord repoussée par l'aorte descendante et plus en avant par l'æsophage. Entre les deux organes, elle se creuse en une gouttière verticale, désignée sous le nom de « cul-de-sac aorticoæsophagien ». Du tissu celluleux lâche, sépare les plèvres des organes médiastinaux.

Morosow avait décrit un ligament réunissant les deux culsde-sac précités. GRÉGOIRE ne l’a jamais retrouvé.

>: LE CANAL DIAPHRAGMATIQUE.

Les auteurs classiques décrivent le passage diaphragmatique de l’œsophage comme un simple rétrécissement placé en avant de l’entrecroisement des piliers du diaphragme. Nous avons avec A. DELMAS, dans un travail paru au Congrès des Anatomistes de Bâle (1938), affirmé la réalité d’un véritable canal déjà mentionné par certains auteurs, à la suite d’une série de dissections et de coupes frontales et horizontales de cadavres d'adultes congelés, c'est-à-dire en situation aussi normale que possible.

Certaines coupes frontales pratiquées sur un sujet décédé au cours d'une ingestion alimentaire nous ont été de ce fait particulièrement utiles. Nos recherches nous ont permis de préciser les données classiques concernant la situation et la projection du trajet diaphragmatique et de vérifier aussi que dans certains cas elles en diffèrent. Ie canal œsophagien du diaphragme est situé au voisinage du centre phrénique un peu en arrière de lui et sur un plan légèrement inférieur au sommet de la coupole. Sa paroi antérieure se situe au point où les fibres musculaires des piliers vont présenter une intersection tendineuse. Par rapport au rachis, l'œsophage se trouve à 2 cm. en avant des vertèbres et à 1 cm. à gauche de la ligne médiane. Au fur et à

. mesure qu’il descend, il tend à s'éloigner de la colonne vertébrale.

Le point où l’œsophage pénètre le diaphragme se trouve à la hauteur tantôt de la 8e, tantôt de la 0° dorsale, c'est-à-dire à un niveau supérieur à celui qu'on donne classiquement (10 ou 11° dorsale).

Ce passage se fait non pas au centre géométrique d'une coupe du tronc, mais nettement à gauche et un peut en arrière, comme le montrent les mensurations moyennes que nous avons données plus haut.

Tous les classiques attribuent au canal œsophagien une longueur assez minime, Pour GRÉGOIRE, O cm. 8 ; pour JONNÉSCO, CHarPy, CLERMONT et GOUZY, 1 em. à 1cm:5. Nous avons, ‘pour notre part, trouvé des dimensions toujours bien supérieures et telles qu'elles justifient le terme de canal œsophagien du diaphragme. Nous avons trouvé comme longueur moyenne de 2 CMS VI 2ICINNS

La différence du simple au double de nos mesures par rapport à celles des livres classiques, tient surtout à la manière dont on les a effectuées. I/es mesures sont faites d'ordinaire au cours d’une dissection et par suite sur des diaphragmes ayant perdu à la fois leur épaisseur, leur situation et leurs rapports normaux. Les dimensions trouvées au cours de dissections sont inférieures de 1 cm. à 2 cm. à celles que l’on obtient en mesurant le même trajet sur une coupe.

Divers facteurs expliquent cette différence. Les manœuvres de dissection aplatissent le diaphragme ; ce muscle est en effet composé d’une série d’arcs qui s’entre-croisent, dontle maintien exige l'intégrité du cadre osseux sur lequel il est amarté et des viscères sus et sous-jacents sur lequel il repose. De plus, les mensurations effectuées sur un diaphragme isolé, tant du côté abdominal que du côté thoracique, ne tiennent compte que de la portion la plus rétrécie du canal et non des segments élargis des faces supérieures et inférieures, alors que les coupes respectent à la fois la statique diaphragmatique et sa forme normale.

Sur une série de coupes frontales étagées d’arrière en avant, on constate les faits suivants

1° Sur une coupe postérieure passant en arrière de l'œsophage, on remarque que les piliers droit et gauche du diaphragme adossés dans leur portion inférieure, déterminent ainsi un entonnoir à base supérieure. La portion droite de l’entonnoir est représentée par une tranche musculaire légèrement oblique en

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