AA

diaphragmatique de l’œsophage. .… J'ai presque toujours trouvé l’œsophage et le cardia unis au bord externe du pilier gauche par une lame élastique de tissu d'apparence cellulaire. » Et cet auteur en tire des conclusions d'ordre physiologique : chez les Mammifères, la présence de ce muscle par son seul tonus, rend le vomissement très difficile. Chez l’homme, au contraire, ce muscle est trop rudimentaire. pour l'empêcher ; il faut pour cela une contraction volontaire du sphincter.

Cette opinion fut longtemps admise puis abandonnée. Klle est aujourd’hui reprise par certains auteurs. (Kisnt reprend la description de ROUGET et l'appelle : « muscle externe de l’œsophage »).

JuvARA décrit, sous le nom de muscle diaphragmatico-æsophagien, deux petits faisceaux musculaires dont l’un est externe et l’autre interne. Ces deux faisceaux sont situés à droite de l’œsophage. Ils vont obliquement du bord droit de l’orifice diaphragmatique à la paroi œsophagienne sur laquelle ïls se perdent.

Vox GUBAROF situe ces fibres musculaires en arrière de l’œsophage.

Le muscle phréno-æsophagien est nié par TREITZ, WEIKER, Morosow et SCHEIZER LEIDEL.

TRrErrz et LAIMER décrivent un appareil de fixation fibro-élastique, une cloison circulaire tendue entre l’œsophage et le diaphragme ; cette cloison est perforée de deux orifices pour le passage des pneumogastriques.

CHarPy et JONESCO affirment cette manière de voir. « Si on tire sur le segment thoracique de l’œsophage, on détermine entre

lui et les parois du canal diaphragmatique un cône fibreux à base inférieure. »

Ces auteurs ne croient pas à l'existence des faisceaux musculaires striés unitifs ; ils comparent le diaphragme au muscle triangulaire profond du périnée doublé de ses deux lames aponévrotiques.

GRÉGOIRE pense que ce manchon est formé de tissu cellulofibreux.

GOUZI n'a jamais retrouvé, au cours de ses dissections, le

sphincter de ROUGET. Il n’a vu que du tissu conjonctif. « Si le sphincter existe, ses fibres sont si ternes qu’elles nous ont échappé. Elles sont donc pratiquement négligeables et n'ont qu’un intérêt histologique (car ROUGET les avait mises en évidence par des préparations microscopiques). »

Par contre, il a retrouvé la lame fibreuse de LAIMER et il montre que celle-ci adhère par sa base au péritoine et au fascia sous-péritonéal. Elle adhère de plus, dans l’anneau, aux piliers ; elle constitue de la sorte, leur aponévrose d’enveloppe. »

Au cours de nombreuses dissections pratiquées avec André DELMAS, nous avons retrouvé d’une manière constante tous les éléments décrits jusqu'à maintenant ; éléments, qui, loin de s'opposer, se complètent au contraire mutuellement pour constituer une formation complexe, un véritable appareil fibro-musculaire permettant à l’œsophage de coulisser au travers du diaphragme. |

Ces formations nous ont paru représenter une véritable gaîne de glissement, d’où le nom de « gaîne de l'œsophage diaphragmatique », que nous proposons de leur donner.

Quelle est la situation de ces gaines par rapport à l’œsophage ?

Comme le constatent CHARPY et JONNESCO, aucun instrument ne peut passer directement de la cavité abdominale dans la cavité thoracique ou vice-versa ; chaque fois, il est arrêté par un véritable diaphragme membraneux. Il faut l’effondrer pour pouvoir cheminer directement au contact de la paroi œsophagienne.

11 y a donc entre l’œsophage et le diaphragme une formation continue que l’on a décrite sous le nom de lame de Laimer.

Lorsqu'on aborde le diaphragme par sa face supérieure, après avoir décollé la plèvre diaphragmatique, l’œsophage est recouvert par une lame fibreuse ; cette lame pénètre à l’intérieur de l’orifice diaphragmatique et s'étale sous la face inférieure de ce muscle. En effet, si l’on fait cheminer une sonde en dehots de cette aponévrose, elle est déviée immédiatement au-dessous du muscle dans un plan horizontal et s'éloigne par conséquent de l'æsophage. D'autre part, si, ayant récliné le péritoine, on aborde, par en bas, la portion inférieure de l’œsophage, au niveau de

‘9[8JU01; 9dn09 u9 nA ‘oules ES 92p

91n0Ju9 snbrewSelqderp 98eudoSD) — ‘7 ‘914 7 ‘] || ( (

ne onbisreb l0IBL

RSS NS El 1Ed NN RRISS QU/0/J/2I

a TITI! NN} CN TN WI LU fil I 2 nn DE

SL

UDEIYIEI(7 fi Volbeydors#-1J12d RÉCIT

ouuabeydosse 2UIEN)

2/e/e12d da 7 1 AUUSIDEYTOTS 10.12]

chaque pilier, la sonde est déviée de nouveau dans un plan horizontal au lieu de pénétrer dans la cavité thoracique. On ne peut y pénétrer qu’en effondrant une mince lame formant cloison.

À partir de ce moment, la sonde conserve sa direction verticale

et pénètre dans le thorax mais en dedans de la gaine que l’on avait constatée en cheminant de haut en bas.

De ces diverses constatations, il résulte qu’il existe au-dessous du diaphragme un cône fibreux dont le sommet s’unit à l’œsophage thoracique et dont la base émet une expansion qui vient se perdre sous le péritoine, enveloppant la partie supérieure du cardia. |

De Ia dissection minutieuse de cette gaine, il résulte que sa constitution se présente de la manière suivante : elle naît à 3 centimètres environ au-dessus de la partie supérieure du diaphragme, par de fins tractus qui adhèrent fortement à la paroi de l’œsophage à partir du moment où celui-ci change de forme et d’applati, devient circulaire. Ces tractus s’épaississent en descendant de telle manière qu'ils forment au bord supérieur de l'orifice une véritable lame. Cette lame est nettement séparée de la tranche diaphragmatique. Elle semble adhérer à la paroi œsophagienne mais si l’on a pris soin d'’étirer, en dehors, le diaphragme, on voit alors la gaîne se séparer de l’œsophage très aisément. À l'orifice, la lame a donc perdu tout rapport de continuité pour ne plus conserver qu'un rapport de contiguité avec l'œsophage.

Ce fait explique, d’une part, la possibilité d'abaissement de l’œsophage dans la cavité abdominale ; il explique, d'autre part, que l’on puisse facilement rompre ses connexions avec la traversée diaphragmatique, comme le dit GRÉGOIRE.

Au-dessous du diaphragme, la lame s'étend sur tout le pourtour de l’orifice diaphragmatique inférieur ; elle recouvre la face antérieure des piliers, au contact des fibres musculaires dont elle est séparée par un tissu celluleux lâche. Elle est donc horizontale. En ce point, sa face inférieure est difficile à séparer du péritoine abdominal auquel elle adhère assez rapidement et dont on ne peut plus la dissocier qu'à environ deux centimètres.

Lorsque la lame change de direction, elle émet une expansion

Re per

verticale qui entoure la portion sous-jacente de l'œsophage et se perd sur lui de la même façon qu’elle se perdait dans la Dee ; sus-diaphragmatique.

La gaine fibreuse de LAIMER est donc, en définitive, composée de deux cônes réunis par leurs bases. À leur point de jonction. se fait la soudure de la gaine avec le fascia sous-phrénique.

Elle délimite ainsi, avec les parois œsophagiennes, un espace celluleux péri-æsophagien de forme losangique, plus large à sa partie moyenne et s’effilant progressivement à ses deux extrémités : en haut, vers l’œsophage thoracique, en bas vers le cardia.

Cet appareil conjonctif est renforcé par un système musculaire connu depuis longtemps, ce sont les deux muscles de JuvaRrA et de ROUGET.

Le muscle de JuvARA renforce le cône fibreux supérieur ; émané du pilier droit du diaphragme, il se compose d’une série de fibres musculaires qui viennent obliquement se perdre sur le flanc droit de la lame de Laimer.

Le muscle de ROUGET est constitué par une série de He musculaires minces descendant le Ilong de l'œsophage et venant s'entre-croiser sur sa face antérieure où elles se perdent sur le cône inférieur de l'appareil fibreux.

En conclusion

Les formations musculaires signalées par les auteurs classiques, existent mais elles n’ont pas l'importance qu’on leur avait attribuée. Files n’ont aucun rapport de continuité avec la paroi æsophagienne constituée par des fibres lisses ; elles se perdént sur la formation conjonctive émanée du fascia péri- ne matique qui entoure l’œsophage diaphragmatique. ù

Cette formation fibreuse constitue une gaine de glissement. On sait en effet par les travaux modernes, que le canal musculaire est doué de mouvements verticaux par rapport à l’æsophage au cours des divers temps respiratoiress.

‘o$euydoS®,] 104 ap a1JJow4i0d inod OIL uos uo 9oubrjeid 939 e uorses eun ‘soirepnosntwu SUOTEUWIO] SO[ Jd og9oioqmuar 3S9 ouIRS ET — CI 94

jebnoy 2D LETTRES ù

NS \ on NS CE ; à = LS

/d0/2/ 2 aUIEI)

FEAIET 21197