PHYSIOLOGIE
Nous laissons de côté ce qui a trait à la déglutition de l’orifice supérieur où bouche de l'œsophage et à la déglutition buccopharyngée, qui a été décrite de façon excellente ; le travail de J. et L. DUNNING contient toutes les notions classiques. Nous envisagerons seulement la physiologie de l’œsophage dans son segment phréno-abdominal, et en particulier de son orifice inférieur ; nous verrons combien sont imprécises et contradictoires les opinions émises par les divers auteurs qui se sont occupés de cette question.
Ces contradictions relèvent de plusieurs causes, et tout d’a-
bord l’imprécision en ce qui concerne l'innervation œsophagienne. Claude BERNARD en coupant le sympathique et le vague au cou, avait conclu que ce dernier seul innervait l’œsophage.
VULPIAN avait ajouté à ces notions celle de l’innervation de l’œsophage par la branche interne du spinal. CHAUVEAU considérait que le récurrent était le seul nerf moteur de l’œsophage. LANNEGRACE l’attribue à la fois aux récurrents, aux laryngés supérieurs et aux nerfs pharyngiens.
SCHIFF et OPPENCHOWSKI décrivent au plexus cardiaque composé de deux sortes de fibres :
1° des fibres dilatatrices provenant d’un rameau du vague, le nerf dilatateur du cardia, et de rameaux du plexus aortique et du plexus splanchnique.
22 des filets constricteurs, venant du sympathique, issus du grand splanchnique.
RE
Des ganglions nerveux formés de l’enchevêtrement de ces fibres sont probablement des centres dilatateurs locaux qui excitent le bol alimentaire. Ils sont situés dans l'épaisseur de la paroi cardiaque sous la séreuse. Actuellement, il est admis que l’æœsophage a une double innervation : du tronc du pneumogastrique et des filets sympathiques provenant du grand splanchnique.
I1 y a dans les parois des plexus nerveux analogues au plexus de MEISSNER et d'AUERBACH, pneumogastrique et sympathique, qui sont les derniers relais ganglionnaires. Ces centres permettent les réflexes à courte distance et expliquent la possibilité de contractions œsophagiennes d’un œsophage privé de ses connexions nerveuses. he
Les notions anatomiques basées surtout sur des études de l’æsophage, prélevé sur le cadavre, étaient parfois inexactes ; certains considérant l’œsophage comme un tube rigide, non susceptible de se contracter, et se comportant comme tel pendant la déglutition. D’autres jugeant par analogie, attribuaient au cardia un sphincter analogue au sphincter pylorique. Ce sphincter interrompant la communication entre œsophage et estomac serait capable de s'ouvrir de façon active pour livrer passage au bol alimentaire. Des examens anatomiques plus nombreux ayant montré l'existence de ce sphincter et partant de son rôle physiologique, GUBAROFF décrit une valvule due à l’angulation formée par la paroi æœsophagienne, et la paroi gastrique. C’est à cette valvule qu'est attribué le rôle de sphincter cardiaque. Nous avons vu, au chapitre anatomique, ce qu’il faut penser de cette opinion, bien des pièces anatomiques nous ayant montré l'absence de toute valvule et de tout rétrécissement pouvant jouer le rôle de sphincter au cardia. :
On a alors reporté un peu plus haut la fermeture physiologique de l'œsophage inférieur et reprenant les idées de ROUGET on a isolé un muscle dérivé des piliers du diaphragme et jouant le rôle de sphincter. Ft même concernant ce muscle, les auteurs : ne sont pas d'accord. Certains affirment l'existence d’un muscle indépendant de forme autonome, d’autres — et c’est là l'opinion que nos examens anatomiques nous permettent de formuler —
LE
niant l'existence de ce muscle ou plutôt son développement complet, et faisant jouer le rôle de sphincter aux piliers du diaphragme qui enserre l’œsophage.
Nous avons vu que les données radiologiques et œsophagoscopiques corroborent cette manière de voir.
Analyse des phénomènes de la déglutition œsophagienne.
1° Fonctionnement du tube œsophagien.
Théorie du Péritaltisme. — Soutenue par MAGENDIE, puis par KROZECKER en 1883.
Pour ces auteurs, le péritaltisme joue pour les solides, les liquides et même les déglutitions à vide.
Chacune des portions de l’œsophage se contracte à tour de rôle et empiète nettement sur la contraction suivante afin que le bol alimentaire ne puisse pas. refluer vers la portion d’æsophage qu'il vient de traverser.
Chaque déglutition bucco-pharyngée entraîne une seule traînée d'ondes péristaltiques dans l’œsophage. Et si, pour une raison ou une autre, le bol est arrêté en cours de route, il faut une nouvelle déglutition bucco-pharyngée pour déclencher un noubeau train d'ondes péristaltiques évacuatrices.
SCHREIBER pense que les mouvements péristaltiques agissent suivant deux rythmes : l’un rapide, se produit dans l’œsophage cervical pourvu d’une musculature striée ; l’autre, lent, se produit dans la portion thoracique dont la musculature est lisse. Les mouvements péristaltiques de l’œsophage sont d'autant plus énergiques que le bol dégluti est plus consistant ; un bol pâteux est sollicité de façon moins énergique qu'un bol solide.
De plus, le péristaltisme est d'autant plus énergique que le sujet s'éloigne de la position verticale physiologique. Dans la déglutition tête en bas, les contractions sont plus fortes que dans n'importe quelle autre position.
Enfin la puissance des contractions augmente lorsque le bol approche du cardia.
"ÉVÉCES
En résumé, l’œsophage adapte sa force de contraction à la résistance à vaincre, soit du fait de la pesanteur, soit du fait de la solidité du bol, soit enfin du fait du rétrécissement rencontré sur son passage ; et c’est là une loi générale commune à tous les organes contractiles.
KerAUS et PALUGY pensent que la contraction œsophagienne est consécutive à la progression « balistique » bucco-pharyngée. Elle n’entrerait en jeu que lorsque les bols alimentaires sont projetés dans leur trajet cervical.
Il est possible que la rapidité de contraction de l’'œsophage : cervical dotée d’une musculature lisse ait donné l'impression d'une simple chute d’une projection.
Les mouvements antipéristaltiques n'existent pas à l’état normal dans la musculature œsophagienne. Leur présence indique une cause pathologique sous-jacente : tumeur, rétrécissements cicatriciels ou inflammatoires, etc., etc... (DUCUING).
Le tonus de l’œsophage expliquerait, pour certains auteurs, le calibre différent des diverses portions de l'organe.
SCHLIPP prétend que le tonus de la portion cervicale est plus élevé que celui de la portion thoracique.
PALUGY montre que le « tonus est absolument nécessaire au fonctionnement de l’œsophage, car il faut que les parois de ce conduit soient dans un état de tension indispensable pour encercler les aliments de telle façon que le bol s'arrête au point où il se trouve lorsque la contraction péristaltique est interrompue.
L'existence du tonus est démontrée par la possibilité de constater sous l'écran radiologique l'arrêt en position « suspendue » d'un bol opaque lorsqu'on fait placer le sujet qui déglutit en position verticale, tête en bas.
La régulation des contractions péristaltiques ee RS l’excitation de la muqueuse sensible au cours du passage du bol dans l'œsophage ; CHAUVEAU a, en effet, montré qu'après section des filets sensitifs fournis par le pneumogastrique, on constate une véritable ataxie de l’œsophage qui ne peut plus exécuter des contractions péristaltiques régulières.
GLEY a montré que les mouvements de l’œsophage sont involontaires et déclenchés par la déglutition pahryngienne: En effet,
il.a introduit dans l’œsophage des aliments qui ne progressent que lorsqu'une déglutition pharyngienne se produit. Radiologiquement, on peut constater une accélération du transit œsophagien par des déglutitions répétées. Cet artifice est d’ailleurs utilisé presque involontairement par les sujets dont les bols trop volumineux éprouvent une certaine difficulté à franchir les rétrécissements et en particulier l’orifice diaphragmatique : c’est le « truc diaphragmatique ».
Théorie de la passivité de la musculature œsophagienne. — A la théorie active du péristaltisme s’oppose la théorie du lancement dans l'estomac du bol et sous l’action du « coup de pompe pharyngien » et celle de sa chute sous l'influence de la pesanteur.
Le bol ainsi projeté vers le cardia progresserait avant même que toute contraction de la musculature œsophagienne ait eu le temps de se produire.
DucuInG fait très justement remarquer que cette théorie est insoutenable chez les sujets normaux, « quelle que soit sa puissance ». En effet, le coup de pompe pharyngien ne peut pas lancer un bol alimentaire pâteux et à fortiori, mi-solide ou solide jusqu’à l'estomac. Le conduit œsophagien présente même, pendant sa réplétion, des points rétrécis qui laminent le bol ainsi que des courbures qui le freinent, notamment dans la portion sous-diaphragmatique qui est quelquefois coudée à angle droit sous la portion thoracique. »
Jusqu'à rétrécissement aortique, la projection joue, mais ensuite le péristaltisme domine sur la pesanteur et le coup de pompe.
La pesanteur agit certes dans la position normale verticale mais comme élément accessoire, et ceci explique les retards dans
le transit œsophagien apporté par les positions horizontales et
à fortiori en position tête en bas.
Si le bol est solide, la pesanteur agit moins car alors le tonus œsophagien et les contractions péristaltiques sont plus énergiques.
Les objections ci-dessus sont encore plus valables pour la théorie attribuant à la pesanteur le facteur exclusif du transit
Es pates
œsophagien. La possibilité de déglutir tête en bas, anéantit cette théorie.
La théorie péristaltique paraît donc la plus vraisemblable tout au moins en ce qui concerne la déglutition œsophagienne normale.
En effet, dans certains cas pathologiques, il peut en être autrement. C’est ainsi que l’on a pu constater que des animaux dont l’œsophage est démuscularisé peuvent déglutir ; de même chez l'homme, on peut édifier des œsophages cutanés préthoraciques qui permettent la déglutition.
Dans ces cas, la chasse œsophagienne et la pesanteur agissent seules ; elles suppléent le péristaltisme déficient.
2° Fonctionnement de l’orifice inférieur de l’œsophage.
Je mécanisme d'ouverture et de fermeture est pour ainsi dire inconnu, car outre les opinions différentes concernant le sphincter de cet orifice, l’innervation du cardia a donné lieu à de multiples controverses.
Tout le monde est d'accord pour accorder au nerf pneumogastrique le rôle prédominant dans la partie supérieure de l’æsophage. Certains auteurs lui conservent ce rôle; d’autres lui reconnaissent seulement un rôle dilatateur alors que le sympathique serait constricteur. Certains mêmes, pensent que l’un et l’autre sont capables d'effets contraires.
Nous citerons les expériences de CARLSON et VITT en 1923 sur un macaque anesthésié à l’éther.
Voici leurs conclusions :
1° Un cardiomètre placé au cardia provoque une série de contractions rythmiques spontanées et continues du cardia. Ces contractions diminuent graduellement et au bout de deux heures le cardia devient atonique et ne présente plus de rythme spontané.
29 Les vagues et splachniques étant intacts, des contractions prolongées du cardia furent causées par diverses manipulativns :
excitation mécanique. des racines postérieures, pincement ou section de la peau. Tractions où pression sur la vessie, pression sur le petit et le gros intestin.
3° Le cardia présente des contractions prolongées lorsqu'on tétanise le bout périphérique des splanchniques. La même chose se produit par l'excitation du bout périphérique des vagues.
4° On obtient une contraction prolongée du cardia par injec-
..tion intraveineuse d’adrénaline diluée.
Ces expériences montrent la complexité de l’innervation et du contrôle réflexe du cardia. « L/activité fonctionnelle de l’œsophage ne peut être disséquée et ici, comme dans l’ensemble du
tube digestif, il n'y a pas à proprement parler de nerfs cons-
tricteurs, dilatateurs, inhibiteurs. Il y a un système général, un ensemble dans lequel une même fibre peut, à des moments différents, par des excitations variées et suivant l’état de l'organe à l'instant considéré, remplir des fonctions qu'on aurait tort d'isoler et de croire incompatibles. Cet équilibre nécessaire répond au bon fonctionnement de l'organe. 11 met en jeu des modes de régulation très divers, il est influencé par de nombreuses excitations, venues parfois de très loin, et on conçoit toute l'importance que peut acquérir une cause qui arrivera à
le troubler.
CANNON a apporté quelques précisions intéressantes concernant le mode d’excitation de la muqueuse œsophagienne au
passage des aliments.
Il fait ingérer à un chien qu’il examine sous l'écran radiographique un repas composé d'aliments acides. Il constate l’apparition de régurgitations qui disparaissent progressivement. La cessation de ces régurgitations est attribuable en partie à un facteur mécanique ; c’est le volume progressivement croissant des aliments parvenus dans la lumière gastrique qui augmente la pression intragastrique. Pour CANONN, ce facteur mécanique n’est pas seul. Il y a aussi un facteur chimique, l'acidité. Si on remplace en effet les aliments alcalins par des aliments acides, les régurgitations ne se produisent plus. CANONN conclut que
l'acidité gastrique fait contracter le cardia formant ainsi une barrière au retour des aliments vers l’œsophage lors des contractions gastriques qui augmentent la pression intragastrique. Nous sommes en présence d’un phénomène indentique à celui qui se produit lors du passage des aliments au pylore et de la première portion du duodénum.
L'acide agit probablement par un réflexe siégeant dans la paroi même du tube digestif, puisqu'on observe la fermeture du cardia même après section des deux pneumogastriques et destruction de la moelle toute entière.
BrowN-KELLY, étudiant les affections nerveuses de l’œsophage et en particulier la pathogénie du cardio-spasme, montre que l'excitation des bouts périphériques des vagues entraîne la contraction de tout l'œsophage, mais la dilatation du canal cardiaque ; c’est ce qui se passe au cours de la déglutition normale. Au contraire, la section simple des vagues entraîne une dilatation de l’œsophage sans relâchement du cardia.
Lorsqu’à l'élément purement vagal se surajoute la contraction tonique du système nerveux autonome, le spasme se produit. Cette action est liée à la présence dans la paroi de la moitié inférieure de l’œsophage de cellules ganglionnaires du plexus d'Auerbach en rapport avec l'apparition des fibres lisses en ce point.
I/'influence du système sympathique est mal connue. GaAs- LEMM a montré que les fibres motrices du sympathique n’atteignent pas le sphincter inférieur de l’œsophage. Cette opinion est affirmée par l'expérience de HOFER et SPIEGEL qui enlèvent les fibres sympathiques de l’œsophage des deux côtés, ne constatant pas de modification de la déglutition.
Rapports entre les deux sphincters.
La bouche de l’œsophage et la pince diaphragmatique ontelles des relations physiologiques ?
Certains physiologistes ont constaté la coexistence normale de contractions des deux sphincters lors de la déglutition.
