PURE

etc.), l’acné, le pityriasis rosé de Gibert, le psoriasis, les parakératoses, les séborréïdes, etc.

Dans les cas de syphilis maligne précoce, on peut croire à des affections banales, surtout d’origine staphylococcique, tels ecthyma, pyodermites, etc.)

3 A la période tertiaire.

Il faut, au point de vue des causes d'erreur possibles, établir une distinction suivant que les manifestations syphilitiques se montrent au visage ou sur les membres.

Au visage, on pourrait penser à un lupus tuberculeux, à un épithélioma, à la lèpre tuberculeuse, etc.

Sur les membres, on devra éliminer la tuberculose, les mycoses, les ulcères variqueux ou autres, ete.

On voit donc par cette brève énumération combien le diagnostic de syphilis est parfois délicat ; et cependant sa connaissance est d’une importance primordiale, la syphilis étant une des rares maladies qui possèdent un traitement spécifique ; nombreux en effet sont les cas dans lesquels des ulcérations qui persistaient de façon indéfinie et continuaient à s'étendre en dépit d’une thérapeutique des plus actives, ont été cicatrisées rapidement, presque à vue d'œil, aussitôt qu'on a institué le traitement antisyphilitique.

D'autre part, l'éminent professeur Fournier a bien montré que, contrairement aux théories de l’école de Vienne, toute syphilis prise le plus précocement possi- ‘ble et traitée de façon intensive au début s’éteignait en général assez vile, et en tout cas ne donnait pas lieu à des lésions irrémédiables.

Mais il ne faut pas tomber dans l'excès contraire, et sous prétexte d'agir rapidement, traiter comme syphilitique une lésion qui peut en être une, mais qui peut aussi reconnaître une autre origine. Se comporter ainsi, et le professeur Fournier y insiste dans ses leçons, c’est commettre une erreur fatale, car on risque de briser pour toujours la vie d'un individu et parfois de toute une famille.

En un mot, et l’on ne saurait, trop le dire et le redire, on ne traitera une syphilis que lorsqu'on en aura la certitude absolue. Si l’on ne peut établir tout d’abord un diagnostic ferme, si l’on conserve un doute, quelque léger qu’il soit, on devra attendre l’apparition des accidents secondaires, qui viendront signer la maladie.

Pour aider la clinique qui bien souvent est défaillante, on a actuellement à sa disposition des procédés de laboratoire, qui, employés judicieusement et avec toute la compétence et la sûreté voulues, rendent les services les plus signalés.

C'est, au commencement de la période primaire, l’ultramicroscope. Lorsque, grâce à lui, on a vu évoluer les tréponèmes, la règle de conduite est bien définie : il faut trailer aussitôt le malade et le traiter de façon intensive, afin d'essayer de juguler l’affection dès son origine.

Il y a cependant une cause d'erreur qu'il est bien difficile d'éviter : il se peut, en effet, que sous le microscope, on observe des spirochètes, sans que pour cela on ait affaire au tréponème pâle.

D'ailleurs, et cela est fréquent, l’ultramicroscope permet rarement de déceler les tréponèmes ; cela tient à ce

SET À NE que, le plus souvent, le malade affolé par la vue d’une ulcération est allé consulter un pharmacien qui lui a prescrit des antiseptiques énergiques. Les agents thérapeutiques ont détruit ën silu le microbe de la syphilis et rendent ainsi tout examenillusoire.

Il faut alors recourir à la séro-réaction.

Quand on emploie de bons antigènes, et surlout avec le Desmoulière, la réaction donne toujours un renseignement valable au quinzième jour du chancre : ceux qui échappent à cette date sont excessivement rares (Sabouraud).

Mais le vrai triomphe de la séro-réaction, c’est plus tard, lorsqu'on se trouve en présence d’un malade atteint de lésions que l’on peut rattacher aux périodes secondaire ou tertiaire, l'accident primitif ayant alors passé inaperçu, ce qui est presque la règle chez la femme.

On peut déjà deviner, par ce bref exposé, le rôle important que va jouer la séro-réaction dans tous les cas où la syphilis est douteuse.

Mais il importe de bien insister sur ce fait : c'est que la séro-réaction doit être avant tout un moyen de contrôle, une confirmation de l'examen objectif.

Le laboratoire et la clinique doivent marcher de pair et s'entr'aider mutuellement, et l'on pourra ainsi arriver à une précision extrême.

Voici comment il faut procéder :

On se trouve en présence d'un malade atteint d’une manifestation cutanée quelconque. Va-t-on du premier coup recourir à la séro-réaction? Ce serait une erreur grossière de le croire,

tre

On commence par interroger soigneusement son malade, el on essaie de lui faire préciser le plus exactement possible le début de la lésion, son évolution, sa durée. On insiste également sur le mode de traitement suivi jusqu’à l’époque actuelle ; il n’est pas rare, en effet, d’avoir affaire à une lésion banale qui a été entretenue par l'usage inopportun de médicaments irritants : ceux-ci l'ont déformée et lui ont fait prendre un aspect qui peut simuler la syphilis. |

Après s'être ainsi entouré de tous les renseignements utiles, on examine minutieusement la lésion et l’on arrive alors à l’une des trois conlusions suivantes :

1° La lésion est manifestement d'origine banale ;

2° La lésion est manifestement syphilitique ;

3° La lésion est d'origine douteuse ; elle peut être syphilitique comme elle peut ne pas l'être. Il est impossible de se prononcer. Et pourtant il est de la plus haute importance de faire un diagnostic exact, puisque s’il s'agit de syphilis on possède un merveilleux traitement absolument efficace ; il ne faut pas non plus négliger les faits de contagion possible lorsque l’on méconnaît une lésion syphilitique.

C'est à ce moment que l’on fail appel au laboratoire. La séro-réaction pratiquée dans les conditions voulues et avec les soins indiqués plus haut va donner une précision presque absolue; grâce à elle le diagnostic sera confirmé ou infirmé.

Comme il y a une lésion en évolution, la réaction devra être complètement positive (à quelques rares exceptions près que nous signalerons plus loin).

On aura :

AC LORS RSR ES RER (Ù) AU DES MONET es. A ET 0 à, 74/0. 0

S1 la syphilis n’est pas en cause, la réaction sera néga-

tive.

Et l’on aura :

NS 5 CRDP ER TT RARE PRE 8 ou 6 Au Desmoulière . . . . . 8 ou 6

Enfin il peut y avoir doute, et l’on ne sait si la réaction est positive ou non: dans ces cas la réaction doit être refaite une et même deux fois.

Partant de ces données, dont on ne doit, sous aucun prétexte, s’écarter, nous allons citer un certain nombre d'exemples inédits, et nous verrons le laboratoire, suppléant à l'insuffisance de la clinique, confirmer ou infirmer le diagnostic de syphilis. Nous montrerons comment les résultats fournis par la séro-réaction doivent être discutés et raisonnés et quelle clarté ils jettent alors sur le diagnostic, et par suite sur la thérapeutique à instituer.

Plusieurs des observations ci-dessous nous ont été communiquées par le docteur Sabouraud ; les vingt premières sont des observations personnelles qui ont élé recueillies dans le serviee de notre maitre, le docteur

de Beurmann,

Ogs. 1. — Mlle X... est atieinte d’une dermatose qui rémonte à 3 ans environ et qui évolue par poussées, ces poussées étant séparées par des intervalles plus ou moins longs. Au .cours de ces poussées, il se produit des ulcérations d’étendue, de profondeur variables, qui ont une marche extrêmement

OT

rapide (quelques jours) et aboutissent à des cicatrices ressemblant à des brûlures. L'état général reste toujours excellent, l'appétit est conservé, les urines sont normales.

Les ulcérations, dont la production est favorisée par l'incurie de la malade, sont irrégulièrement situées, sans symétrie sans prédilection pour les surfaces d’extension ou de flexion des membres, sans rapport avec les surfaces articulaires ou les trajets nerveux. Elles paraissent suivre une marche ascendante : les premières poussées étaient uniquement localisées aux membres inférieurs ; les dernières ont intéressé aussi les racines des cuisses et la partie inférieure du tronc ; enfin on voit encore des ulcérations au niveau du sein droit.

Les cicatrices consécutives sont souples, non infiltrées, et ne s’accompagnent d'aucune atrophie cutanée. Comme certaines ont un aspect gaufré, polycyclique, circiné, rappelant parfois d’assez près les cicatrices laissées par des lésions spécifiques, on a envisagé l'hypothèse de syphilis. Mais avant d'instituer un traitement antisyphilitique, on a fait la séroréaction.

La réaction faite à diverses reprises a toujours été négative, et la dernière pratiquée dans le laboratoire de M. Sabouraud a donné:

Au foie. . UFR AN ARE 8

I ne s’agit donc pas de syphilis : c’était d’ailleurs l’impression fournie par la clinique.

Au Desmoulière.

O8s. 2. — Mme X..., âgée de 59 ans, présente à gauche, au niveau de l'aile de nez et de la partie avoisinante de la joue, une vaste ulcération profonde, anfractueuse.

On pense, étant donné l’âge de la malade, à un épithélioma, mais il Se pourrait aussi qu'il s'agisse d'une lésion tertiaire gommeuse.

Comme on ne peut d'emblée, d’après l'aspect extérieur, éliminer la syphilis ; que dans tous les cas douteux il faut tou - Jours envisager l'hypothèse la plus favorable au malade ; qu'enfin il peut y avoir une association des deux affections, le néoplasme se greffant sur une lésion syphilitique, on recourt au laboratoire pour avoir une certitude.

Dans le cas présent la séro-réaction donne :

AU FOR ANIME Luce), 8 | ABESMmOUtÉrE SA TRE LUUEUAUT 4 8 Donc on se trouve en présence d’un épithélioma: le chirurgien seul doit être consullé.

Ogs. 3. — M. X..., âgé de 40 ans, présente au niveau de la partie supéro-inlerne de la cuisse droite une ulcération gommeuse.

La lésion est ovalaire, de la grosseur d’une pièce de 2 fr. environ, profonde, mais non anfractueuse, à bords nets laillés à pic. L'ulcération qui d’après le malade date d'une quinzaine, a été très suintante ; actuellement elle est en voie de cicatrisation. Elle ne repose pas sur une base indurée, ne s’accompagne d'aucune adénopathie ; enfin elle est indolente.

Tous ces caractères objectifs orientent évidemment le diagnostic clinique vers la syphilis ; mais la certitude n'est pas acquise, d'autant plus que le malade interrogé nie tout antécédent.

Il pourrait s'agir d’une mycose, ou même d’une lésion tuberculeuse. Cette dernière hypothèse ne doit pas être éliminée d'emblée, car le malade a de la lymphadénie cervicale et abdominale et l’on sait combien fréquemment lymphadénie et tuberculose coexistent.

Bref la séro-réaction s'impose. Elle donne :

PARC RSR RS Ne es 0 URLS HOMMES LE. ()

UD

Il s’agit donc d’une lésion syphilitique qui doit être traitée énergiquement.

Le malade est mis au traitement arsenical (galyÿl).

Dès la première piqûre, on constate que la cicatrisation se fait rapidement. Le résultat est encore plus marqué après la seconde piqüre, et après la troisième Îa plaie a disparu.

Et c'est ainsi que clinique, thérapeutique et laboratoire doivent marcher de pair.

Os. 4. — M. X..., âgé de 30 ans, est entré dans le service pour un chancre du fourreau de la verge.

La nature de ce chancre est douteuse.

Le malade affirme bien que la lésion est survenue six jours après le contact et nie toute contagion antérieure, mais l’interrogatoire est toujours sujet à caution.

‘Au point de vue objectif, il paraît s'agir d’un accident primilif. Le chancre est légèrement saillant, en plateau, à bords nets, peu suintant ; il existe depuis plus de trois semaines et n’a aucune tendance à se modifier, à creuser. Peut-être y at-il une légère base indurée ; en tout cas il n’y a pas d’adénopathie inguinale.

En somme la clinique montre des résultats contradictoires, qui ne permeltent de trancher la question ni dans un sens, ni dans l’autre, et cependant il importe d’être fixé. Il convient donc de recourir au laboratoire.

On a fait à deux reprises, séparées par un intervalle de dix jours, un ultra-microscope ; jamais on n'a pu déceler le tréponème, ce qui n'a d’ailleurs rien d'étonnant, le malade ayant été pansé au début de sa lésion, avec diverses substances antiseptiques.

L) ï 3 4 Ve ns On s'adresse alors à la séro-réaction : elle donne:

AUMIQTe..- 1.23 Au Desmoulière.

Donc chancre mou :

Et l’évolution de l'affection est venue confirmer pleinement les données du laboratoire.

La lésion, traitée comme chancre mou, a cicatrisé rapidement en quinze jours, lrois semaines ; et d’autre part, on n'a jamais constaté ni roséole, ni aucune autre manifeslation secondaire.

O8s 5. — H..., âgé de 36 ans, est alteint de lésions ulcéreuses étendues qui siègent au niveau des régions inguinales. Il s’agit de surfaces suintantes, mal odorantes, anfractueuses, creusant rapidement si bien que l’on est autorisé à parler de phagédénisme.

Mais ce n’esl qu'une épithète : quelle est l'affection causale. On peut penser à de la tuberculose et on le peut d'autant mieux que le malade n'est pas fort de constitution {il a été réformé pour ce motif).

Mais il peut aussi s'agir d'une lésion lerliaire gommeuse, d'une mycose, ou encore de bubon chancrelleux.

Quand on inlerroge le malade (et l’on n’en peut tirer que de vagues renseignements, car 1l s’explique difficilement et comprend mal ce qu’on lui dit), on apprend qu'il a eu une écorchure il y a quelques années : mais en tout cas, s'il s’agissait d'un accident primitif, il nie loute manifeslation secondaire.

Devant toutes ces hypothèses, le clinicien fait faire une séro-réaction ; elle donne :

LUC CP PORC EEE 0 Au Desmaulière 1". : — ; 0

LE

Perrin

ous

Donc, lésion spécifique et l’on traite le malade au néosalvarsan.

Après la première piqüre, les lésions commencent à se déterger, cessent de creuser. Après la deuxième piqûre, le suintement et l’odeur ont à peu près disparu. À partir de la troisième piqre, les lésions se cicatrisent presque à vue d'œil. Au bout d'un mois, il ne persiste plus qu'une plaie minime. En même temps, les forces sont revenues et le malade est transformé aussi bien au moral qu'au physique.

OBs. 6. — Mlle X... vient dans le service pour se faire faire des piqûres. Elle a été à Saint-Lazare où on lui a prescrit des pilules et elle désire poursuivre sa cure.

Actuellement elle n’a rien de net, mais aurait présenté il y a quelques jours des plaques buccales, plaques douloureuses qui ont disparu sponle sua (probablement des aphtes).

Donc au point de vue clinique rien de certain, mais ils'agit d'une professionnelle, on peul toujours envisager l'hypothèse d'un syphilis latente.

Le laboratoire va nous renseigner sur ce point, et on

agira en conséquence. La séro-réaction donne :