MORPHOLOGIE

Lorsqu'on passe en revue l’ensemble des publications, on est surpris de ce que les auteurs étudient sous les noms de signe de Cullen (français et américains), signe de Hofstatter-Cullen-Hellendal (allemands), signe de Grey-Turner (anglais) ou même sans aucune dénomination, trois ordres de faits très différents. :

Dans la grosse majorité des cas, il s’agit de ce que l’on pourrait appeler : l'ecchymose sous-cutanée sans traumatisme. Répondant exactement à la description donnée par Cullen dans son observation princeps, elle mérite seule le nom de signe dé Cullen.

. C’est une tache dont la couleur a êté diversement appréciée. On trouve toute la gamme, dépuis le bleu-noir, jusqu’au jaune-grisätre, en passant par le bleu, le bleuâtre, le bleu-vert, le verdâtre et .le jaune. C’est qu'en eflet, comme n'importe. quelle ecchymose, la couleur de cette tache varié dans le temps et change selon le moment de son évolution où elle est observée. Très souvent, cette coloration n’est pas uniforme, el certaines régions de la tache, en particulier sa périphérie, sont d'une téinte plus

pâle correspondant à une oxydation plus poussée des pigments sanguins. Pour décrire cette couleur, certains auteurs ont fait des prouesses d'imagination. Grey-Turner la compare à la tache verte abdominale cadavérique, ou. à « l’aspect de la peau dans un cas récent d'infiltration d'urine ». Cullen à « un œil poché à la suite d’un coup », beaucoup à une « meurtrissure », un « bleu », et c’est à coup sûr l’image la plus simple et la plus évocatrice.

Cette tache est incluse dans l’intérieur de la peau qui n’est modifiée que dans sa coloration. Dans un cas de Turner, la peau était légèrement surélevée et œdématiée, mais il s'agissait d'une pancréatite aiguë hémorragique et la digestion des tissus par les ferments pouvait expliquer l’œdème.

Son siège est classiquement l’ombilic qui en forme en quelque sorte le centre. Elle s'étend tout autour en un cercle dont le diamètre varie de 1 à 15 cm. Ce cercle est loin d’être toujours régulier. Il pousse souvent des prolongements dont un supérieur, toujours très court et étroit, l’autre inférieur, plus important, plus large, triangulaire à base supérieure, comme on le voit dans la planche annexée à l’observation de Cullen. Tanner a décrit et représenté une tache s'étendant en anneau dans la fosse iliaque droite à partir du nombril.

Mais si l’ombilic est le siège le plus fréquent, il n'est pas le seul. Disons-le tout de suite parce que ce fait nous paraît présenter un vif intérêt diagnostique et pathogénique, la tache ecchymotique peut

siéger au niveau de tous les points faibles de la paroi abdominale, qu'ils soient anatomiques ou pathologiques.

Après l’ombilic, un des hiatus les plus importants est l’arcade crurale. C’est là que l'ont observée Mürard, Mondor, Olivier et Monsaingeon. Puis vient

#la ligne blanche, surtout dans sa portion inférieure. Solowjew voit une tache au-dessus du pubis: Stabler en note deux entre l’ombilic et le pubis et une troisième dans le pli inguinal.

Il n'est pas jusqu'aux flancs et aux lombes où la fameuse zone bleue n'ait été notée (Fallis, Grey-Turner). Il y a à d’ailleurs encore des hiatus dont les plus constants sont le quadrilatère de Grynfeld et le triangle de J.-L. Petit.

Lorsqu'il existe des hernies, le signe bleu s’y présente avec prédilection. Nous avons vu que Hofstater l'avait observé sur des hernies ombilicales. C’est aussi le cas de Schmid. Mais on peut se demander, tant est grande l’imprécision des auteurs, s’il s’agit bien toujours de l’ecchymose sous-cutanée et non pas plutôt d'un autre phénomène que nous allons décrire.

Parfois, ce sont des éventrations post-opératoires, voire de simples cicatrices médianes (Olivier, Hanak, Gold) ou latérales. Smith et Wright décrivent avec précision l'aspect d’une tache observée par eux sur une cicatrice d’appendicectomie

. Il existait une coloration de l'abdomen s'étendant sur une distance de 3 cm. à partir du tiers inférieur de l’incision

de Battle, Elle commençait en haut comme une tache bleue, continuait comme une fine ligne jaune, et aboutissait à une zone elliptique de 5 cm. sur 3. Elle était bleue au centre, jaune à la périphérie. Le tiers inférieur de l’incision avait été le siège d’un dräin, mais il n’y avait aucune éventration, ni là ni au-dessous.

Il ne faudrait pas croire d’ailleurs qué cette ecchymose soit toujours très visible et saute aux yeux de l'observateur le moins prévenu. Bien souvent, elle passe inaperçue. Il faut la rechercher avec soins, soit que ses dimensions soient minimes, soit que sa coloration soit trop pâle. Jackson recommande un procédé qu'il a inventé : il place le malade en chambre noire, et dirige vers son nombril la lumière d’un projecteur. Forgue souhaite que l’on augmente sa visibilité par des artifices d'éclairage compliqués : « essais de projection latérale avec des foyers lumineux spéciaux » ou « recherches de diaphanoscopie avec transillumination du vagin ». Smith et Wright la voient avec netteté sous la forte lumière de la salle d'opération, la peau étant préparée avec de la teinture d’iode dédoublée. Mais ce sont là des procédés d'application bien difficiles dans là pratique courante.

À côté de cette ecchymose sans hématome, signe de Cullen proprement dit, plusieurs auteurs ont décrit un aspect bleu d’une portion de la paroi abdo-

.minale qui, manifestement, repose sur un substratum anatomique tout autre. I! s’agit de la vision directe du sang épanché à travers des téguments particulièrement amincis tels, par exemple, que les enveloppes d’une hernie ombilicale. C’est sans doute ce que Hofstatter a vu et décrit.

| Comme nous l’avons dit, il est souvent difficile de savoir si les cliniciens qui ont décrit une tache bleue au niveau d’une hernie ont voulu parler d’une ecchymose ou d’un autre phénomène qui n’est en somme que la reproduction de ce fait si banal : l’aspect bleu du péritoine familier à tous les chirurgiens lorsque, les plans superficiels incisés, ils arrivent sur cette membrane recouvrant une vaste nappe de sang épanché.

Le doute n’est pourtant pas permis pour Hellendal qui dénonce en propres termes « l'aspect de péritoine recouvrant du sang libre » parlant de la coloration verte d’une petite hernie ombilicale qui l'amène à découvrir une grossesse tubaire saionante. Esau a même vu l'association des deux signes sur une petite hernie ombilicale de couleur bleue associée à une pigmentation typique de la peau. Tandis que la coloration bleue a disparu dès après l'intervention, la pigmentation a persisté plus longtemps. Souligoux et Laquière ont aperçu du sang à travers les enveloppes d’une-hernie crurale qu'ils croyaient étranglée. L'exploration leur montra l'existence d’une grossesse ectopique rompue.

Si le substratum anatomique de ce phénomène

est bien différent de celui du signe de Cullen, les déductions qu’on peut en tirer sont sensiblement les mêmes et sa constatation peut être d’une aussi grande utilité.

Enfin, il existe un troisième signe auquel le Docteur Olivier propose à juste titre de donner le nom de Ransohoff. C’est une coloration jaune de l’ombilic due au dépôt de pigment biliaire sous la peau. Ransohoff l’a décrite.dès 1906 à propos d’une rupture de Ja voie bilitire principale et nous avons rapporté l'essentiel de son observation avec celle de Cullen qui y fait allusion. Il faut bien se garder de confondre cette couleur jaune, toujours et uniquement jaune, avec le stade ultime de la transformation d’une ecchymose vraie. D'ailleurs, dans le cas de Merywether, tout l'abdomen était ictérique et la teinte jaune était seulement plus marquée au niveau de l’ombilic. D'autre part, l’histoire de l'affection, les signes cliniques associés empêcheraient d’imputer à un cholépéritoine ce qui est le fait d'une hémorragie abdominale.

Telles sont les trois variétés de taches que l’on peut observer au niveau de l'ombilic et des autres points faibles de la paroi abdominale. Nous allons voir dans quelles affections on les rencontre.

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