CORRÉLATIONS CLINIQUES

: Qu'il s'agisse d’ecchymose sans hématome ou d'aspect bleuté du péritoine vu à travers les téguments amincis, la cause qui produit ces deux phénomènes est évidemment dans la grande majorité des cas la présence de sang libre dans la cavité péritonéale.

Forgue fait entrer le signe de Cullen dans le cadre général des infiltrations sanguines à distance révélatrices de foyer hémorragique profond et le compare entre autres à la suffusion conjonctivale dans les fractures du crâne.

Au premier rang des causes d'hémopéritoine, il faut placer pour leur fréquence les grossesses ectopiques : grossesses rompues ou avortements tubaires. Généralement, la quantité de sang est assez considérable bien qu'il ne s’agisse jamais de ces inondations dites cataclysmiques au tableau si impressionnant et si net qu’il amène le malade à la table d’opération dans le plus bref délai, avant que la coloration bleue de l’ombilic ait eu le temps d’apparaître. Il semble plutôt qu'il s’agisse d’hémorragie en plu-

sieurs temps, avec des crises douloureuses entrecoupées d’accalmies, suffisantes pour amasser une assez grande quantité de sang libre dans la cavité abdominale.

Tels sont les cas qu'ont décrits la plupart des auteurs à la suite de Hofstatter et de Cullen. La trame de la description est uniforme : une femme jeune ou d’âge moyen présente un retard de règles avec ou sans métrorragie, des crises douloureuses plus ou moïins marquées, parfois des lipothymies. Quelques jours après le début des troubles, on voit apparaître un « bleu » au niveau de l’ombilic, d’une hernie ombilicale, ou d’une cicatrice d’une laparotomie. L'examen fait constater généralement une masse latéro-utérine douloureuse au toucher. L’intervention montre une quantité variable de sang libre épanché dans l’abdomen et un œuf ectopique aux enveloppes rompues.

Plus rarement, la laparotomie amène sur une hématocèle enkystée (Pfeiffer) ou sur une trompe gravide non rompue ayant saigné dans le ventre (Jackson, Hellendal).

Le délai qui sépare les premiers signes de rupture, tels que les douleurs, et l’apparition de la tache bleue n’est pas toujours suffisamment précisé. Il est vrai que son appréciation est souvent difficile : il est logique de penser que la coloration bleue apparaît plus rapidement lorsqu'il s'agit d’un hémopéritoine vu par transparence que lorsqu'il s’agit d’une eechymose. Dans ce dernier cas, il faut au moins 2 à 7

Ed

jours pour que la pigmentation hématique apparaisse au nombril.

Malgré la grande fréquence des grossesses ecto- . piques, rares sont celles qui offrent un signe de Cullen. En 1933, Mondor ne l'avait vu que deux fois en 6 à 7 ans. Forgue, une fois en 1929. Solowjew une fois sur cent en 1928, Lavell deux fois sur 410 en 1929, Behney une fois sur 167 cas en 1930.

Après les grossessess extra-utérines, toutes les autres causes d'hémopéritoine peuvent donner un signe de Cullen, et, en premier lieu, les pancréatites aiguës hémorragiques. Fallis en eite trois cas, Grey- Turner deux cas dont un avec ecchymose lombaire, Johnston un cas. Il s'agissait presque toujours de formes subaiguës ou lentes à début discret et progressif, ce qui laissait le temps à l'ecchymose d’apparaître, avec constitution d’une tuméfaction épigastrique correspondant à une hématocèle prépancréatique. Dans le second cas de Turner, avec ecchymose lombaire, on découvrit à l'intervention une hématocèle rétropancréatique.

Le signe de Cullen a été rencontré dans d’autres occasions.

Kapsinow a publié le cas d’une fillette de 5 ans, atteinte de métastase péritonéale d'un sarcome du rein droit opéré, chez qui la présence d’une coloration bleue autour de l’ombilic fit diagnostiquer un hémopéritoine vérifié à l'intervention.

Sternberg a trouvé « une zone très nette bleuenoire en demi-lune au-dessous et autour de l'om-

bilic » chez un homme de 6x ans atteint d’ascite hémorragique par adéno-carcinome du lobe droit du foie. ;

Enfin, Irving Smith aurait rencontré le signe. de Cullen à l’occasion d’une rupture du foie et de la rate (cas non publié).

Jusque-là il n’y a rien que de très logique et des observations ultérieures nous montreront sans doute le signe de Cullen dans bien d’autres cas d'hémopéritoines. Mais on a pu s'étonner de le rencontrer dans des affections abdominales sans hémorragie intra-péritonéale visible au moment de l’intervention. Nous faisons cette réserve car il est toujours permis de supposer que la quantité de sang épanché a été si minime qu'elle a tout entière été résorbée et transportée, extériorisée en quelque sorte, au niveau de l'ombilic.

Zam Busch, dès 1922, rapporte le cas d’une femme de 60 ans qui présentait le signe de Cullen et chez qui l’interventon ne montrait rien d'autre qu’un kyste de l'ovaire à pédicule tordu dont la paroi brun-noirâtre était accolée étroitement à la paroi abdominale antérieure.

Hellendal le rencontre dans un calcul du cystique sans épanchement intrapéritonéal.

Schumann présente, en 1923, une femme de 27 ans ayant un retard de règle de 1 mois et un syndrome abdominal aigu avec « une zone marquée d’ecchymose sous-cutanée entourant l’ombilic ». Sur ce signe on fait le diagnostic de grossesse ectopique,

as

mais à l'intervention, on trouve des trompes congestionnées émettant un pus jaunâtre par leur pavillon et un utérus gravide.

Enfin, voici 3 ans, Mondor, Olivier et Monsaingeon publiaient l’observation détaillée d'une femme chez qui des manœuvres abortives avaient entraîné une septicémie hémolyÿsante à marche foudroyante ainsi qu'une péritonite. Les auteurs notent alors de l’œdème juxtacrural et des ecchymoses bilatérales allongées le long des arcades crurales, rappelant un cas analogue de Murard. À cause de cette ecchymose et de cet œdème, ils émettent l'hypothèse de perforation utérine avec gangrène et infarctus. Et de fait l’autopsie montre une large perforation sphacélique de l'utérus avec infiltration sanguine massive et nécrose hémorragique des annexes.

Mais l’étonnement que pourrait susciter de tels cas cède bien vite devant la constatation qu'il s’agit toujours de lésions hémorragiques ou congestives. D'autre part, ils sont rares et l’on peut poser en fait que la présence d’un signe de Cullen apporte toujours une forte présomption en faveur d’une hémorragie intrapéritonéale.

ASE HUE AN