INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE

Nous éliminerons d’abord la translucidité bleuätre d'un hémopéritoine vu à travers les téguments amincis d'une hernie. Sa constatation ne saurait être confondue qu'avec une “seule lésion : l'aspect nécrotique d’une portion d’anse grêle ou d’épiploon étran- glée. C’est l'erreur qu'ont commise Souligoux et Laquière devant une hernie crurale. Mais, d’autres fois, le tableau abdominal est peu dramatique. Dans le cas d’une hernie ombilicale, par exemple, de vagues douleurs pelviennes ne sauraient aiguiller vers un étranglement et l'aspect est si caractéristique qu’il suffit à faire porter un diagnostic exact. C'est dire l'intérêt direct qui s'attache à ce signe, d'’ailleurs rarement observé.

Quant à la coloration jaune, ou signe de Ransohoff, son interprétation est souvent plus délicate. S'agit-il d’un dépôt de pigments biliaires ou bien du stade ultime de l’évolution d’une ecchymose ? Dans le second cas, les commémoratifs, la présence de zones encore bleuâtres ou verdâtres en certains points de la tache seront d’un grand secours. Si quel-

LENS Es

ques auteurs (Johnston, Fallis) parlent d’une coloration jaune sans plus, on peut tout de même penser qu'ils ont eu affaire à une ecchymose de Cullen en voie de disparition. Leurs observations portent sur des pancréatites aiguës hémorragiques et, à vrai dire, on ne voit pas pourquoi il y aurait là une coloration ictérique alors que la lésion est un hémopéritoine. D'ailleurs, Johnston lui-même impute cette coloration à « l’extravasion des pigments du liquide péritonéal très chargé-en sang, la couleur étant le stade ultime de la transformation du sang », et Fallis, dans ses commentaires, émet les mêmes hypothèses. À

Restent les observations de Ransohoff et de Meriwether, soit deux cas de rupture des voies biliaires.

Chez Ransohoff, l’ictère était strictement loca-

. Hisé à l'ombilie. Chez Meriwether, il était généralisé

et seulement plus foncé à ce niveau. Ces cas sont trop isolés et la lésion qui leur sert de base est trop rare pour qu'on puisse attacher une grande importance à ce signe. Tout ce que l'on peut dire c’est qu'il mérite d'être recherché par tous les eliniciens

au cours des affections aiguës des voies biliaires.

Reste l’ecchymose ou signe de Cullen proprement dit. Avec quoi pourrait-on la confondre P

La première cause d'erreurs est souvent le traumatisme invoqué par le malade ou par son médecin, et pas toujours avec raison, car c’est une faute psychologique répandue que de vouloir rattacher à la

en —

cause la plus plausible un phénomène d'apparence banale comme celui-là. Parfois, cependant, le traumatisme est nié énergiquement et c’est une précieuse indication. D’autres fois, enfin, comme dans le cas de Gold, il y a coexistence d’un choc certain et d’une grossesse extra-utérine rompue, et le doute persiste.

Cullen lui-même a fait une étude des « hémorragies spontanées dans ou au voisinage du muscle grand droit simulant un abdomen aigu » et qui pouvaient prêter à confusion. Après plusieurs auteurs allemands (dont Wolgemuth) et américains, il apporte lui-même cinq €as d’hématomes du grand droit, et discute leur diagnostic. Tout d’abord, ils sont consécutifs tantôt à une rupture musculaire due à un effort quelconque : défécation, toux violente, plongeon, tantôt à une rupture artérielle ou veineuse. Bien souvent, une affection générale, cardiopathie, typhoïde, grippe, tétanos, syphilis ou une grossesse est à l'origine de la fragilité musculaire ou vasculaire. D'autre part, certains de ces hématomes ne donnent lieu qu'à des tuméfactions arrondies et ne s’accompagnent d'aucune ecchymose. Tuméfaction et ecchymose sont presque toujours latérales. Parfois (Hartmann) la tuméfaction augmente à la contraction et le diagnostic ne souffre guère de difficultés. Il n’en est pas de même lorsque le tableau abdominal est aigu. Dans un cas d'Halperin, il existait des douleurs violentes dans l’hypochondre droit, avec nausées, vomissements, sueurs et collapsus

os

chez un lithiasique ; dans le cas de Fothergill, une masse pelvienne. On conçoit que la difficulté ait été considérable. Cullen attribue ces pseudo-abdomens aigus à l’irritation du péritoine par un hématome profond. D'ailleurs, l'intervention est toujours indie quée qui fait constater la lésion exacte.

Dans la pancréatite aiguë hémorragique, Halsted et Leriche ont décrit des taches cyaniques et des marbrures aujourd’hui classiques siégeant principalement dans la région sus-ombilicale. Ces taches sont distribuées irrégulièrement. Elles sont en général multiples et ne sauraient être confondues avec l’'ecchymose de Cullen. Pour les mêmes raisons, on peut éliminer facilement le purpura, les taches ecchymotiques des affections streptococciques, les hématomes leucémiques et autres pigmentations généralisées.

En fait, une ecchymose unique ou multiple, mais siégeant électivement au niveau d’un point faible de l’abdomen (ombilic, ligne blanche, arcades crurales, cicatrices, exceptionnellement régions lombaires) est un signe de Cullen.

Quelle aide la constatation de signe a-t-elle apportée aux auteurs qui l’ont rencontré ? A l’origine, aucune, et Hofstatter, après l'avoir décrit, fut fort étonné de trouver un hémopéritoine.. Mondor affir-

US Es

me, en 1933, qu'il ne lui a encore été d'aucun secours. Grey-Turner et Sternberg l'ont simplement noté, le diagnostic étant par ailleurs évident. Jackson l'a recherché, au moyen d'artifices d’éclairages spéciaux, par pure curiosité.

Mais il semble qu'il ait apporté une aide efficace à d'autres auteurs, que leur diagnostic en ait été confirmé ou rectifié. Cullen le premier, raisonnant. par analogie avec le cas de Ransohoff, s’empresse,

un peu trop tôt peut-être de dicter une note définis- —

sant son utilité avant d'ouvrir l’abdomen. Fallis, dans ses trois observations, affirme expressément qu'il a porté le diagnostic de pancréatite hémorragique en se basant surtout « sur le signe de Cullen ». Pour l’une d’entre elles, il a même changé son diagnostic primitif de cholécystite aiguë et Desjaques, à sa vue, a abandonné le diagnostic d’appendicite aiguë pour celui d'hémopéritoine. Il a servi également à Mondor, Olivier, Monsaingeon, Esau, Hanak, Hellendal, Kapsinow, Schmitz, Solowjew, Smith et Wright. Enfin, dans l'observation du Professeur Mondor que nous avons reproduite, il est net que, dès qu’on l’eut ‘constaté, l'intérêt se déplaça vers la recherche d’une grossesse ectopique.

Il faut ajouter, peut être juste, que trois auteurs ont été trompés par ce signe, Bush n’ayant trouvé qu'un kyste de l'ovaire, en voie de nécrose il est vrai, Schuman, une salpingite aiguë, Hellendal, un calcul

du cystique.

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