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en effet, une question d'évaluation visuelle, la mensuration unilatérale du thorax ne pouvant, sur ce point particulier, donner des renseignements suffisants. En effet, l’atrophie musculaire est loin d’être la cause unique de la diminution du périmètre thoracique ; il peut y avoir des rétractions thoraciques d’origine pleurale, ou bien la diminution de la circonférence thoracique du côté lésé peut être aussi une cause d'erreur.

L'atrophie musculaire du début siège-t-elle dans la plupart des cas du côté lésé ? Nous l’avons dans beaucoup de cas de lésion unique trouvée double. Parfois aussi, quoique double, elle prédomine du côté de la lésion. Rarement enfin, elle siège uniquement sur la moitié du thorax atteinte.

Les muscles les plus fréquemment diminués de volume sont, en première ligne : les pectoraux; en deuxième ligne : les deltoïdes. Les muscles postérieurs du thorax sont plus rarement atteints ; en tout cas, ils ne l'ont jamais été isolément dans aucune de nos observations.

De plus, au point de vue clinique, c'est l'atrophie musculaire des pectoraux qui est la plus aisément évaluable.

En ce qui concerne la valeur clinique du signe, elle semble de beaucoup inférieure à celle de Ja douleur à la percussion unguéale. Sur l’ensemble des observations où nous avons recherché l’atrophie, 15 cas par conséquent, nous avons trouvé que 5 fois seulement ce symptôme pouvait donner une indication clinique valable.

L'atrophie généralisée tardive est, au contraire, presque constante chez les tuberculeux; c'est un signe plus que classique : banal. Rien d'étonnant donc si nos observations en ont vérifié la fréquence. La valeur clinique d'un symptôme arrivant, comme celui-ci, à la fin d’une affection depuis longtemps confirmée, est presque nulle.

b) Toute autre est la valeur du myoœdème. IL semble résulter des faits observés que

1° Le myoœdème est, chez les tuberculeux, un signe fréquent, apparaissant généralement à la fin de la seconde ou de la troisième période (1).

2 Il peut apparaître dans d'autres affections pleuro-pulmonaries (0bs. XV, pleurésie).

30 Il est surtout visible dans certaines conditions :

Amaigrissement très marqué du thorax, dimi.

nuant l'épaisseur de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée.

Atrophie musculaire ; mais ici un point d'interrogation se pose : quelles sont les relations cliniques du myoœdème avec l’atrophie musculaire ? D’après nos observations, ces deux signes seraient loin de coïncider nécessairement. Cependant, sur les deux, nos résultats statistiques différent peu (myoœdème, 15 cas sur 28; atrophie musculaire, 8 cas sur 16). De plus, dans bon nombre d'observations, la coïncidence à été remarquée. Enfin nous avons noté que le myoœdème était absent

(1) Dans 14 cas où nous l’avons constaté, nous relevons seulement 2 cas de tuberculose au début, dont un cas de tubereulose double

quand 1l y avait amaigrissement sans véritable atrophie.

40 Le myoœdème est, dans la plupart des cas, généralisé à tous les muscles thoraciques. Il suffit de lire nos observations pour s’en rendre compte.

5 Très souvent cependant, le myoœdème est plus apparent sur un groupe musculaire ou sur un muscle déterminé; les pectoraux (3 cas sur 15) et les deltoïdes (2cas sur 15) sont principalement atteints les pectoraux, comme pour l'hyperesthésie musculaire, en première ligne.

6o Le myoœdème est généralement bilatéral, même dans les cas où la lésion pleuro-pulmonaire est unilatérale. Notre statistique nous donne 14 cas de myoœdème bilatéral sur 15.

1 Le myoœdème est quelquefois plus marqué du côté de la lésion pulmonaire unique ou prédominante ; mais ces cas sont assez rares, et l'on peut considérer la valeur diagnostique du myocdème comme inférieure à celle de l'hyperesthésie thoracique où comme supérieure à celle de l'atrophie musculaire.

8° La clinique peut-elle donner des éclaircisse-

ments sur la pathogénie du myoœdème. Il est évident que son absence au début de la tuberculose donne à penser que l’atrophie, ou tout au moins l'affaiblissement fonctionnel des muscles thoraciques, est nécessaire à son apparition.

Ce signe parait-il, comme l'hyperesthésie, être d'origine pleurale? Il ne nous semble pas que de nos observations cliniques il soit possible de

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déduire un argument pour ou contre cette hypothèse.

En résumé, le myoœdème est un signe à ne pas négliger, qui, s’il ne renseigne à peu près jamais sur l'existence d’une tuberculose débutante, peut venir, dans une tuberculose avancée, à l'appui des signes cliniques ordinaires. Sa présence dans la pleurésie simple n'est qu'un fait clinique très secondaire.

c) Le réflexe neuro-musculaire est un phénomène plus rare. Sur nos 32 observations personnelles nous ne l’avons constaté que 3 fois.

C’est un signe intéressant, quoique cliniquement très accessoire. Sa nature réflexe ne peut faire aucun doute quand le mouvement produit à distance sur un groupe musculaire indépendant est bien net. Ce n’est pas, à proprement parler, un signe thoracique, mais un signe à point de départ thoracique. Dans les trois cas où nous l’avons constaté, il siégeait deux fois du même côté que la lésion unique, une fois du côté de la lésion la moins avancée. Il a été constaté dans les deux premiers cas aux deux dernières périodes de la tuberculose, dans le dernier cas, de lésion double, il siégait du côté de la lésion la moins avancée. On constatait par les signes physiques des signes d'infiltration débutante du sommet droit, des signes plus avancés au sommet gauche, et l’on trouvait à droite le réflexe neuro-musculaire.

3 Les Modifications de l'Ampliation thoracique.

a) La diminution unilatérale ou bilatérale de l’ampliation thoracique est très fréquente chez les tuberculeux (16 cas sur 25 observations où ce signe a été recherché).

b) Elle est constatable également dans d'autres affections pleuro-pulmonaires (Obs. XII, XIII, XIV, XV : pleurésie ; Obs. XI : pneumonie).

c) Elle ne porte pas toujours sur l’ensemble des mouvements thoraciques inspiratoires; dans nombre de cas, soulèvement costal et incursion diaphragmatique sont diminués; dans d’autres cas, l'incursion diaphragmatique seule est atteinte, et c'est alors qu'il est assez avantageux, pour constater le signe, de se servir de la méthode indiquée plus haut. C’est donc un symptôme qu'il faut rechercher avec grand soin, et qui demande, pour être exactement apprécié, un soin plus grand encore. Dans notre première série d'observations (les 16 premières publiées in extenso), sur l’ensemble de 16 cas, nous trouvons ? fois l’ampliation diaphragmatique isolément atteinte.

d) Elle siège presque toujours (27 fois sur 30) du côté de la lésion maxima, et acquiert de ce fait une valeur clinique très considérable, et ce dès la période de début de la tuberculose. Ce qui frappe immédiatement à la lecture de nos observations, c'est la constance de ce phénomène. Quelquefois aussi (Obs. XXIX, XXX), l'ampliation est également, du moins autant qu'on en peut juger à la

nn > vue, diminuée des deux côtés. Mais la fidélité du symptôme, en dehors de ces cas, nous permet de croire que des appareils enregistreurs suffisamment sensibles nous eussent fait constater des différences appréciables dans les observations où l'investigation visuelle n’a rien donné.

Nous trouvons donc ici un signe précieux de diagnostic des affections pleuro-pulmonaires; pas plus que les autres, ce signe n’est spécial à la tuberculose. Mais c'est celui qui, constaté chez un sujet suspect, devra entre tous les autres donner l'éveil au clinicien et lui faire craindre une lésion du sommet, même quand il n'aura trouvé que des signes physiques fort douteux.

Dans les cas, malheureusement trop peu nombreux, de pleurésie que nous avons observés et publiés ici, nous avons noté [la constance de ce symptôme. Nous verrons plus loin si la théorie du réflexe inhibitoire à point de départ pleural peut suffire à son explication.

4° Il nous reste à dire un mot des réflexes vasomoteurs : nous ne les avons pas notés dans nos observations, bien que nous les ayons presque toujours recherchés. Mais ces phénomènes sont essentiellement inconstants, disparaissant et reparaissant de moment en moment. Ce ne sont pas non plus des signes thoraciques véritables ; nous ne les avons jamais trouvés localisés uniquement au thorax; l'abdomen est toujours atteint simultanément, et tout le monde connaît la variabilité de l'état vaso-moteur de la face chez les tuberculeux,

MORAL et, en général, tous les malades atteints d’affections pleurales ou pulmonaires. Ce dont, en tout cas, nous sommes absolument certain, c'est de ne les avoir Jamais trouvés unilatéraux.

Nous croyons donc qu'il n’y a guère lieu d’insister sur ces symptomes, d'une valeur clinique

infime relativement à ceux que nous venons d'étudier.

Il nous reste encore à signaler un fait assez inattendu ; nous le placons ici, car il s’agit du rapport existant entre un signe souvent, sinon exclusivement thoracique, et un signe en apparence bien distinct. Nous avons remarqué que l'absence du myoœdème coïincidait presque constamment avec l’absence de l'hippocratisme des ongles, et que ces deux phénomènes avaient une intensité presque parallèle. C’est là une simple constatation : mais pourquoi ne pas songer que, dans ce cas, les deux symptômes ne sont l’un et l’autre que l'expression de l'état cachectique général?

S'il nous fallait maintenant comparer les valeurs cliniques des signes que nous venons d'étudier, nous les rangerions dans l’ordre suivant, en commençant par le symptôme le plus important :

1° Douleur à la percussion unguéale ;

2° Diminution de l’ampliation thoracique (°);

(:) La diminution de l’ampliation thoracique est ici mise en seconde ligne : c’est un signe, au point de vue clinique proprement dit, d’une

aussi grande valeur, mais sa constatation est de beaucoup la plus délicate,

Le 3° Myoœdème ;

4° Atrophie musculaire ;

5° Réflexe neuro-musculaire ; 6 Réflexes vaso-moteurs.