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Il suffit ensuite d'examiner méthodiquement par ce procédé toute l'étendue de la surface thoracique ; mais le point important est d'éviter de suggestionner le malade et d'indiquer la réponse par la question posée. Il faut remarquer à ce sujet que tous les individus ne donnent pas des réponses précises ; ou bien l'on a affaire, et c’a été souvent notre cas à Saint-Etienne, à des malades insuffisamment éduqués, ou bien l'on interroge des femmes nerveuses, très portées à exagérer leur mal, et l’on obtient des résultats contradictoires. Il faut donc, si l’on veut délimiter des zones précises, choisir ses sujets jeunes de préférence, suffisamment éduqués pour être exacts et suffisamment équilibrés pour être sincères. |

b) L'atrophie musculaire. — C'est évidemment l'œil qui perçoit ce signe. Mais la palpation, pour apprécier le volume des masses musculaires, n’est certainement pas à négliger. Il est certain que l'atrophie des intercostaux est la plus difficilement constatable.

C’est à elle aussi que l’on peut rapporter des phénomènes aisément perçus à l’aide de la méthode de percussion unguéale, la contraction idio-museulaire, ou myoœædème, ou nœud musculaire. Le phénomène est suffisamment connu physiologiquement pour que nous n’ayons pas à le décrire.

Enfin, la percussion uwnguéale peut éveiller un troisième signe, le réflexe neuro-musculaire, con traction produite à distance par la percussion d’uu muscle dans un muscle voisin. Nous avons réuni

PME cesymptome au précédent arbitrairement peut-être, mais notre étude est surtout clinique, et nous avons surtout en vue, dans ce premier chapitre, la commodité de la description.

c) Les modifications pathologiques de l’ampliation thoracique. — « Les réflexes que nous allons maintenant examiner ne sont plus provoqués par la percussion; l'inspection du thorax nous les révèle et l’on nous permettra d’insister, car Laënnec a nié qu'on püt rien tirer de l'inspection. (Traité d'auscultation, 2° éd., 1826, t. I, p. 25.)

» Le sujet, debout ou couché, sera disposé de manière à ne pas incliner l'axe du corps dans un sens ou dans l’autre ; on veillera surtout à la position de la tête. Le thorax sera complètement découvert, ainsi que la partie supérieure de l’abdomen jusqu'à l’'ombilic. On dégagera le cou de tout lien: on enlèvera les foulards, les médailles, les scapulaires ; chez la femme, on détachera les mentonnières du bonnet. La décence, à notre avis, n’a pas à souffrir de cette nudité ; le médecin digne de ce nom peut tout voir...

» Le thorax dénudé sera exposé, autant que possible, à la lumière directe. Il faut se défier des jeux du clair-obscur. Lorsque la lumière arrive obliquement, le côté bien éclairé semble se soulever beaucoup plus que le côté resté dans l'ombre.

» L'observateur se placera en face du sujet, sur la ligne médiane. S'il reste d’un côté, il a chance de se tromper. Le côté éloigné lui paraîtra dilaté. On pourrait, il est vrai, passer successivement à

Apres

droite et à gauche; mais, à notre sens, il est infiniment préférable de se tenir en face.

» On priera le malade de respirer lentement et largement et alors, dans un grand nombre de cas pathologiques, le spectateur sera frappé de l’asymétrie de l’ampliation du thorax. Tandis qu'un côté, le coté supposé sain, se soulève régulièrement, l’autre paraît plus ou moins immobilisé; l’axe du corps se dévie à chaque inspiration.

» Ce ne sont pas seulement les côtes qui restent immobiles, la clavicule participe à cette inertie et par là nous voyons que des muscles extra-thoraciques, le trapèze et le sterno-mastoïdien, sont frappés de parésie. Peut-être la poitrine creuse et le dos arrondi des phtisiques sont-ils dus en partie à la parésie du trapèze. Accessoirement on peut constater la dépression inspiratoire sus-claviculaire que Revillet a décrite et qu'il a très justement rattachée à la pleurésie tuberculeuse du sommet.

» Il est aussi visible que le diaphragme est fréquemment atteint. Malgré la difficulté de cette recherche, on constate parfois nettement que le soulèvement abdominal est moindre d’un côté que de l’autre. La palpation nous permet de constater plus aisément le phénomène.

» Mettons-nous en face du malade: placons nos deux mains symétriquement à la base du thorax, comme pour l’embrasser, le pouce en avant, les quatre autres doigts en arrière. Le pouce, allongé au-dessous des fausses côtes, et suivant leur direc- . tion, déprime la paroi abdominale. Comman ions

AUB Ce alors au patient de faire des inspirations lentes et profondes, et nous constaterons d’une facon très nette que le pouce du côté suspect est moins énergiquement soulevé que du côté sain » ().

Dans ce procédé, deux impressions différentes permettent d'apprécier les différences de l’abaissement diaphragmatique entre les deux côtés; à l'impression visuelle rendue plus nette (le pouce formant un point de repère facilement visible) vient s'ajouter une impression, non pas, à proprement parler, tactile, mais dépendant plutôt du sens musculaire ; l'observateur apprécie ainsi nettement que l'effort nécessaire pour annihiler ou diminuer l'ampliation thoracique du côté où elle est normale serait plus grand que du côté où elle est diminuée.

À ce procédé d'examen vraiment clinique et ne comportant aucune instrumentation, qui est celui que nous avons toujours employé, peuvent s'ajouter, à l'hôpital, d'autres procédés encore pratiques. MM. Gilbert et Roger (?) ont obtenu, dans les lésions pleurales, des tracés très démonstratifs à l’aide des ampoules de Marey appliquées au moyen de liens élastiques. Nous-même avions fait construire un appareil très simple pour obtenir simultanément et bilatéralement des tracés pris dans les mêmes conditions, partant comparables. Deux tiges, dont l’écartement pouvait être

(1) Roussez, Loco citato.

() Gizserr et RoGer, Essai de stéthographie bilatérale (Revue de médecine, 1897, p. 1).

iris

facultatif, venaient s'appuyer par une de leurs extrémités chacune sur un point symétrique du thorax. Placées verticalement et glissant dans un anneau épais qui les maintenait dans cette position tout en leur permettant de monter et de descendre très librement, elles portaient à leur autre extrémité, supérieure, un plateau pouvant supporter des poids donnés. Le poids de chaque tige munie de son plateau était rigoureusement égal. Chacune actionnait un levier amplificateur horizontal, à grand bras très long, qui venait inscrire à l’aide d'une pointe l’ampliation thoracique fortement multipliée sur un papier sphygmographique noirci à la fumée. Ces deux leviers étaient de poids égal.

Les deux tracés pouvaient ainsi être pris directement et simultanément dans des conditions identiques. Mais le très grave inconvénient de l'instrument était de ne prendre de graphique de l'ampliation que pour un point donné du thorax; aussi n’en avons-nous obtenu que des résultats très incertains et très contradictoires, au point de vue qui nous occupe, point de vue exclusivement clinique. Le temps nous manqua d’ailleurs pour une étude plus approfondie. Et, de plus, l'appareil, assez encombrant, ne pouvait être d’un usage courant.

Pratiquement enfin, l'habitude aidant, l'inspection et le procédé bimanuel déjà décrit peuvent largement suffire.

d) Les phénomènes vaso-moteurs. — On trouve très fréquemment des modifications de la vaso-

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motricité cutanée chez les malades atteints d'affections pleuro-pulmonaires; on obtient souvent la raie ou la tache méningitique en traçant avec un corps dur, l'ongle en général, des raies ou des points sur la peau.

Ces préliminaires étant posés sur nos procédés d'examen, voici nos observations :