PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Il faut d’abord fixer un point. La nature vasculaire du signe de Musset ne saurait être mise en doute et il faut d'emblée éliminer l'élément nerveux, tics divers ou tremblements de la tête, toxiques, séniles, comme nous en trouvons encore dans la maladie de Parkinson et qui, d’après la description de Charcot, consistenten un mouvement de flexion brusque de la tête survenant par accès ; dans la maladie de Basedow où ces oscillations de la tête accompagnent un tremblement généralisé. Dans le signe de Musset il y a un élément rythmique si évident qu'il évoque d’une façon irrésistible l’idée de la contraction cardiaque.

Autres phénomènes pulsatiles. — Ce point éclairei, il est juste de se demander s’il n’y a pas dans l’organisme des phénomènes analogues manifestant par un mouvement de locomotion, de translation de tout un organe, la contraction cardiaque et la pulsation artérielle. Nos recherches à cet égard ne furent point vaines, et voici quelques exemples de phénomènes pulsatiles,

Nous ferons cependant observer que l’analogie entre le signe de Musset et ces diverses manifestations de la

a ee pulsation artérielle n’est qu'apparente, et qu'il y aurait erreur grave de pousser trop loin l'identification, car dans cette question délicate de mécanique hydraulique il ne faut point confondre modification de volume avec mouvement delocomotion autour d’un axe. Cependant, pour pouvoir mieux préciser à quelle cause nous devons rattacher l’oscillation de la tête, nous avons pensé qu'il n'était pas indifférent de rappeler des phénomènes pulsatiles plus simples et dont la pathogénie est depuis longtemps éclaircie.

. Chauveau‘ dans de remarquables expériences, Landois, ont étudié avec détails ces phénomènes pulsatiles, notamment le pouls de la cavité buccale, de la cavité nasale, de la membrane du tympan. Lorsque la glotte est fermée, les battements des artères des parties molles des cavités buccales et nasales communiquent à l’air que celles-ci renferment un mouvement de pulsation que l’on peut enregistrer à l’aide du cardio-pneu- - mographe. Les courbes que l’on obtient, qui ressemblent surtout aux courbes du pouls de la carotide, sont naturellement plus petites, mais peuvent être amplifiées par le renforcement de l’activité du cœur. Elles sont particulièrement augmentées, ajoute Landois, dans le cas d’accroissement pathologique du cœur gauche, dans l’épaississement de ses parois, par exemple dans l'insuffisance aortique,

De même, le gonflement systolique des parties molles gorgées de sang de la cavité du tympan peut donner

1 (Voir Laveran, J. Teissier. Nouveaux éléments de pathologie

médicale, p. 19.)

D — lieu à un mouvement pulsatile que l’on peut observer sur la membrane du tympan (cas de Schwartze). Landois cite aussi l'oscillation pulsatile du pied. Lorsqu'on s'asseoit en croisant les jambes l’une sur l’autre, 1l se produit à chaque pulsation artérielle un soulèvement rythmique du pied. Nous publions plus loin un tracé de cette oscillation. Dans l’ordre de phénomènes vaguement analogues, on peul citer ce fait curieux, de vérité pourtant banale, comme il est facile de s’en assurer. Lorsqu'étant couché sur le dos etimmobile, on ferme la bouche de façon que les incisives de la màchoire inférieure arrivent au contact desincisives de la mâchoire supérieure, mais sans exercer de pression, on observe un double choc des dents les unes contre les autres, dû à ce que l'onde pulsatile des artères maxillaires externes soulève la mâchoire inférieure. Ce dernier phénomène a, avec le signe de Musset, un rapport d’analogie plus grand que les précédents. Nous citerons encore le mouvement rythmique des mains que l’on peut observer lorsqu'on tient un journal tendu devant les yeux. Bien que l'assimilation soit de plus en plus discutable, nous rappellerons les battements pulsatiles des fontanelles que l'on observe chez les enfants à la mamelle. Il y a encore un autre phénomène vasculaire étudié par Landois et qu’il est intéressant de citer, c’est l’ébranlement du corps tout entier causé par l’action du cœur et par la propagation des ondes sanguines dans les gros troncs vasculaires. Mais iciune distinction est à faire. Il ne faut point confondre ces oscillations d’origine vasculaire avec les oscillations de latête pendant la station debout qui ont

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été étudiées par Bergonié en recouvrant la tête du sujet d’un calotte de plomb à laquelle est fixée une tige rigide pouvant tourner autour d'un point d'appui pendant que son extrémité libre frotte sur un cylindre noire. |

Dans le cas de Bergonié, les oscillations du corps antéro-latérales et les oscillations antéro-postérieures, dont les tracés sont reproduits dans la Physique médicale de Bordier, page 79, sont dues à ce que la contraction des muscles qui interviennent pour la fixation des divers segments du corps n'est pas continue, mais intermittente. Ce qui prouve la nature musculaire de ces osciilations, c’est que dans tous les cas où le sens musculaire est profondément altéré, par exemple, dans l’ataxie locomotrice, 1l y a de grandes modifications de ces oscillations de la tête, par suite d’un défaut de proportionnalité entre l'énergie de la contraction et l'effet à obtenir. Mais, les oscillations de Landois sont de nature différente. Pour lui, les battements du cœur et des gros vaisseaux communiquent à l’ensemble du corps un véritable ébranlement. C’est ainsi que, lorsqu'on se tient debout et immobile sur le plateau d’une balance, l'aiguille de la balance décrit des oscillations qui correspondent à des phases déterminées de l’activité du cœur.

Pour étudier ce phénomène Landois procède de la façon suivante. Sur un cadre en bois rectiligne et parallèle à un des côtés, on tend fortement, côte à côte, plusieurs tubes en caoutchouc ; on place au-dessus une planche carrée qui sert de support, plus petite que le cadre ét disposée de telle sorte qu’elle repose par une

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de ses extrémités sur les tubes de caoutchouc et, par l’autre, sur le bord opposé du cadre. C’est sur ce support que se tient debout et en se raidisssant le plus possible la personne sur laquelle porte l'expérience. : Landois recueille simultanément le tracé de l’ébranlement et le tracé du choc du cœur, et établit le synchronisme. Landois rappelle que, dans l’insuffisance aortique, l’ébranlement du corps provoqué par l’action du cœur est très considérablement augmenté (Hartshorne et Gordon).

De plus, certains organes étant physiologiquement

très vasculaires peuvent présenter,sous l'influence d'un état pathologique, une vascularité plus riche encore quise traduit par des mouvements d'expansion et de resserrement des vaisseaux à chaque contraction et repos du cœur. Mais, là encore, 1l y a plus changement de volume que locomotion proprement dite.

… Dans cet ordre d'idées on a signalé la tuméfaction pulsatile de la rate (Pulsirend milz{umor), elle a été l’objet de recherches de la part de Prior Gerhardt 1. Dans une observation de Gerhardt, le malade présentait une véritable intumescence de la rate avec pulsation et locomotion de l’organe.

De l'analyse de ces observations publiées jusqu'ici, il ressort que ces cas de phénomènes pulsatils exagérés se trouvent exclusivement chez des malades atteints d'insuffisance aortique ou de maladies de Basedow, où l'éréthisme cardiaque et la tension artérielle est portée à son maximum.

1 Gerhardt, Aorten lusuffi und Milz. Pulsation (Centralbläté. med., 1888, n° 9).

Complétant cette longue série de phénomènes pulsatiles, nous signalerons des déplacements antéro-postérieurs de l'œil, étudiés par Tuyl, tout récemment et qui nous sont rapportés dans les Archives d'ophtalmologie de À. de Græfe.

Tuyl a enregistré ces déplacements à l'aide de la méthode graphique moyennant un levier appliqué directement sur l'œil. Ces mouvements antéro-postérieurs s'exagèrent s'il y a renforcement pathologique de l’acüon cardiaque. Faut-il voir là un pseudo-signe de Musset ? Nous ne le pensons pas. La circulation oculaire ayant des conditions particulières qui résultent de l'inextensibilité de l’enveloppe fibreuse et osseuse de Pœil, il en résulte que ce mouvement de locomotion n’est d’ailleurs, comme la plupart des cas signalés plus haut qu’une manifestation d’un phénomène pléthysmographique.

Nous ferons la même remarque au sujet du travail de Knapp sur l’ectasie de la cornée avec pulsations /Zeitschr für Augunherck, décembre 1901) et dont Meyer donne une analyse dans la Revue générale d'ophtalmologie, 30 juin 1902, p. 268. « Ces pulsations, les variations pulsatiles dans la distance des images constatées à l'examen ophtalmométrique ont été signalées 1l y a fort longtemps par Javal. Je les avais vues aussi et attribuées aux mouvements rythmiques, isochrones du pouls chez beaucoup de personnes ayant l’action du cœur très prononcée (Symptôme de Musset) ».

Il nous paraît exagéré d'identifier l’oscillation céphalique à ces mouvements oculaires. Remarquons en elfet qu'une artère s’allonge dans le sens de son axe, c'est

eh le cas de l'artère ligaturée au moignon d’un membre amputé, et éprouve aussi une dilatation transversale dont la tendance est d'atteindre le plus grand rayon possible. C’est la locomotion artérielle par inflexion latérale comme le démontre l'appareil bien connu de Poiseuille ; mais, si les plans latéraux sont d’inégale résistance, la pression se manifestera par un mouvement de locomotion du plan latéral le plus faible. Or, comme les milieux de l'œil sont plus élastiques que la voûte cranienne qui résiste davantage, c’est l'œil qui exécutera un mouvement antéro-postérieur dans le cas d'exophtalmie pulsatile ou de grandes variations d'hypertension artérielle. Mais nous n'avons pas le mouvement autour d’un axe vertical analogue à celui qui se produit dans le mécanisme de l’oscillation céphailque et, dès lors, le rapprochement devient très lointain.

Signalons pour terminer les secousses trachéales ou signe d'Oliver qui ont été signalées par Bruschini et Coop, comme existant en compagnie de l’oscillation céphalique. Des recherches nombreuses, la thèse de Martin Dürr ! qui établit les rapports anatomiques de l'anévrisme avec la bronche gauche ont fixé la pathogénie du signe d'Oliver Cardarelli ; mais sa coexistence signalée souvent avec le signe de Musset nous autorisait à le rappeler 1c1.

Valeur des explications pathogéniques proposées

Si l'étude comparée de ces divers phénomènes pulsatils nous permet de faire une assimilation justifiée

! Martin Dürr, 1893, thèse Paris. Secousses trachéales,

= -F86entre leur pathogénie et celle de l’oscillation de la tête, et nous permet d’entrevoir rationnellement un mécanisme simple, il n’en reste pas moins évident qu’une grande incertitude planait sur cette question avant la production des graphiques de MM. Frenkel et Lafon, qui démontrent l'existence physiologique du signe de Musset. Aussi ne serons-nous pas surpris de voir que si les premières conceptions pathogéniques, même les dernières en date, qui sont celles de MM. Bucco et Bocciardo ont le mérite de l’ingéniosité, elles n’ont pas le caractère général qui permet de les accepter comme définitives. Pour ces raisons, nous serons bref à leur égard pour arriver rapidement à l’étude graphique du signe de Musset.

À quelle cause rattacher les oscillations rythmiques de la tête ? Les premières explications proposées qui, pour nous n’ont qu'une simple valeur historique sont celles de M. Delpeuch, de M. Frenkel, de M. Feletti, et récemment de MM. Pace, Coccorullo, Bocciardo.

Une critique intéressante des théories émises en France, a été faite par Valentino, et nous nous appuierons sur son argumentation.

Pour M. Delpeuch, le courant systolique lancé dans la crosse de l'aorte tend à en redresser la courbure comme le phénomène se produit dans le manomètre de Bourdon d’où, par transmission du choc, produit une oscillation céphalique. « En somme, dit-il, la secousse rythmique de la tête ne fait que traduire aux yeux la propagation à distance d’une tentative de redressement de la courbure artérielle sous l'effort de la poussée sanguine. Suivant la critique fort juste de

Valentino, Delpeuch ne nous dit pas comment la transmission de cette tentative de redressement se fait depuis la crosse aortique jusqu’à la tête. Discutant l’analogie établie par Delpeuch entre ce phénomène et le redressement du pied lorsque la poplitée est comprimée entre les genoux, Valentino montre que, dans les deux cas, les conditions de circulation sont très différentes. Dans la poplitée fléchie, l'artère au point de flexion se trouve très rétrécie. En outre, les diverses articulaires ont un axe perpendiculaire à son axe propre, et le courant sanguin qui se jette sur la voûte de flexion s’y heurte nécessairement, et Le choc se traduit par la projection du pied. La crosse aortique, au contraire, est d’abord solidement fixée par des connexions ligamenteuses qui rendent difficile une tentative de redressement; de plus, la présence de débouchés volumineux et multiples (tronc brachio-céphalique, carotide primitive gauche), rendent l'hypothèse d’un redressement peu explicable.

M. Frenkel qui, depüis, a abandonné sa théorie en face des résultats nouveaux révélés par les graphiques des sujets sains, expliquait primilivement les oscillations de la tête dans l'insuffisance aortique par les alternatives de haute et de basse pression qui permettent la manifestation d’un phénomène analogue à la roue hydraulique. Le sang s’échappant de la tête au moment du reflux en retour imprimerait par contrecoup à la tête un mouvement de recul en vertu de la loi de Pascal. Dans certains cas, cette oscillation serait antéro-postérieure comme dans les cas de Delpeuch ; dans certains cas (obs. de Frenkel) la tête serait pro-

jetée en avant et à gauche comme dans certains tics de la tête, |

Cette explication était très séduisante, mais malheureusement elle ne pouvait s'étendre à tous les cas publiés et, d'autre part, tous les reflux aortiques ne s'accompagnent pas nécessairement d’un signe de Musset remarquablement net, ce qui devrait se produire si la pathogénie était univoque.

M. Feletti, qui n'a observé le phénomène de Musset

ue dans l’anévrisme de la crosse aortique, pense .q ;

qu’il est dû à une traction exercée à chaque systole par l’anévrisme sur la trachée et communiqué à l'extrémité céphalique tout entière. Il pense qu’à chaque pulsation l’anévrisme abaisse la bronche gauche, ce qui aurait pour résultat d'attirer en bas la trachée, puis la tête. A cette hypothèse, M. Valentino objecte que dans un cas de Feletti, l'anévrisme très petit n’était vraisemblablement pas capable par sa seule expansion, d’abaisser la bronche gauche. Ce qui rend, de plus, l’hypothèse de Feletti peu admissible, c’est que dans bon nombre de cas d’anévrisme de la crosse de laorte de nombreux auteurs (Oliver, Mac Donnal), en Angleterre, Cardarelli, en Italie, ont noté le soulèvement en masse du larynx (trachéal tugging), véritables secousses synchrones au pouls, visibles à l'œil nu et sans le moindre retentissement à la tête. Dans la thèse de Martin Dürr (Paris 1894), sur les secousses laryngotrachéales, nous n’avons pas trouvé, dans les observations citées, la coexistence du signe d'Oliver et du signe de Musset. Ici encore, nous relevons une insuffisance de la solution proposée.

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Que dirons-nous des théories de MM. Pace et Coccorullo? Le premier revient à l’explication de Felett, le deuxième voit dans le signe de Musset la simple manifestation d’une contraction musculaire.

Ces hypothèses peuvent-elles s'appliquer à tous les cas publiés? Assurément non.

M. Bocciardo de Pise, qui confirme d’ailleurs les résultats de M. Frenkel, parus dans la /evue de médecine le 10 juillet 1902, émet tout récemment dans sa communication au Congrès de Rome (31 octobre 1902) des conceptions pathogéniques qui ont le mérite d’être inspirées par une observation clinique approfondie, mais qui sont d’une complexité déroutante. Nous savons que ce clinicien distingue chez les individus sains des secousses rythmiques d’arrière en avant et de droite à gauche; chez les malades atteints d'anévrisme de l'aorte, du tronc brachio-céphalique, de la sousclavière droite, des secousses qui ont la direction de gauche à droite et d’arrière en avant. Recherchant la raison physiologique de ces secousses chez les individus sains, M. Bocciardo croit la trouver dans l’inflexion de l'artère vertébrale qui traduirait, sous l'impulsion sanguine, une tentative de redressement. Des conditions anatomiques et les rapports avec le système osseux favoriseraient la production du phénomène. On sait, en effet, que l'artère vertébrale verticalement ascendante, s'engage dans le trou que présente à sa base l’apophyse transverse de la sixième verticale et, continuant sa marche vers le crâne, traverse successivement tous les trous des apophyses transverse jusqu'à l’axis inclusivement.

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En quittant l’axis, l’artère vertébrale se porte vers le trou de l’apophyse transverse en décrivant une première courbe verticale à concavité dirigée en dedans. Au sortir de ce dernier trou, elle contourne de dehors en dedans, la partie postérieure des masses latérales de l'atlas, et décrit autour d'elle une deuxième courbe, celle-ci horizontale et concave en avant 1. Ces différentes courbes favoriseraient la tentative de redressement et obligeraient, pour M. Bocciardo, la tête à se fléchir en avant. Cet auteur, qui a surtout étudié les cas où la projection de la tête se fait d’arrière en avant, d'avant en arrière, de gauche à droite ou de droite à gauche, tire les conclusions suivantes : Pour les secousses postéro-antérieure et latérale gauche, la raison anatomique se trouve dans l’allongement des artères vertébrales droites, et de la carotide droite; des vertébrales et de la carotide gauche pour les secousses postéroantérieures et latérales droites. Il-conclut que les secousses latérales de gauche à droite sont pathognomo-

niques d’un anévrisme de la crosse de l'aorte, du tronc

brachio-céphalique et de la sous-clavière, alors que la secousse de droite à gauche et d’arrière en avant serait de nature physiologique.

M. Bocciardo se propose d’ailleurs de publier sur la question un travail complet qui paraîtra en 1903, ainsi qu'ila bien voulu nous l'écrire.

Que faut-il penser de ces observations cliniques et des conclusions de l’auteur italien? Nous nous garderons d'attaquer le fond même de son argumentation,

! Testut. Traité d' Anatomie descriptive, p. 116,