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n'avait pas les jambes croisées. Voici notre technique :
Nous plaçons la cuisse, reposant sur le bord de la table, la jambe pendante. Notre procédé nous paraît supérieur à celui des auteurs précédents. Dans la position qu'ils décrivent, les muscles jumeaux et le soléare reposent directement sur le genou et leur augmentation de volume, au moment de la poussée sanguine, peut déterminer une propulsion du pied dont le mécanisme est certainement complexe. Dans notre position, l'artère comprimée, ou plutôt fléchie, soulève très simplement à chaque passage de l’onde pulsatile la jambe
Fi. 6. Oscillations du pied. Le sujet est commodément assis sur une table élevée et ses deux jambes non croisées tombent librement.
que son poids tend à maintenir inerte contre le plan du support; le petit mouvement ainsi produit est augmenté par la longueur de la jambe agissant comme bras de levier et se traduit à l'extrémité du pied par une oscillation très apparente comme celle que nous rap portons ici. (Fig. 6.)
Ce tracé reproduit en somme un tracé du pouls où nous ne retrouvons ni ce dichrotisme, ni ce trichrotisme exagéré que signale Beaunis.
Enfin, pour confirmer définitivement les idées de M. Frenkel, nous avons pris des tracés de l’oscillation céphalique chez des sujets sains : sur trois sujets âgés de vingt-trois, vingt-deux, vingt-quatre ans. MM. M... B... L... étudiants en médecine, nous avons
mr pots pu obtenir des tracés différents en amplitude, mais traduisant toujours graphiquement le signe de Musset. Voici, à titre d'exemple, deux tracés, celui de mon camarade d'école M. A... B..., qui a bien voulu se prêter à mon examen, et qui offre extérieurement et graphiquement l'oscillation de la tête; et celui d’un autre élève de l'Ecole du Service de Santé, M. P... L... (Fig. 7),
Signe de Musset. M. A. B..., élève à l'E. S. S. M.
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Signe de Musset. M. P. L.., élève à l'E. S. S. M. Fic. 7
Ces divers tracés que nous avons pris dans le laboratoire de M. Laulanié, présentent les mêmes caractères que les tracés pris antérieurement sur d’autres sujets sains par MM. Frenkel et Lafon.
VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE
Les faits si démonstratifs de Frenkel et Lafon, nos propres expériences, les récents arguments de Bucco sont suffisants pour nous faire abandonner les espérances de Delpeuch, et pour montrer qu'il y a exagération à mettre sur le même niveau le signe de Musset et les autres signes périphériques de l’insuffisance aortique, comme l’admet M. Valentino dans son travail récent « OEdèmes et Hydrorhées (Revue de médecine) » où 1l signale dans une observation l’absence du pouls de Corrigan et du signe de Musset, auquel il paraît donner ainsi la même valeur.
C’est ainsi que, dans le cours d’une petite enquête faite auprès d’un photographe, ce dernier nous fit part d’une remarque curieuse qui, peut-être, n’est pas un hors-d'œuvre ici. « Certaines gens nous dit-il ont des mouvements de tête imperceptibles « cadencés » qui les gènent pour poser et altèrent dans l'épreuve la régularité des traits ». Faut-il voir là une manifestation du signe de Musset larvé ou un simple mouvement émotionnel? Dans le doute nous n’osons conclure, mais la première hypothèse est vraisemblable. En outre, mis en éveil par ce que nous savions sur la fréquence du signe de Musset, nous appliquâmes notre
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attention à le découvrir chez tous nos camarades et nous fûmes assez heureux pour le trouver très manifeste chez un grand nombre. L'un d'eux A. B..., élève à l'Ecole du Service de Santé militaire qui, ausculté par MM. les professeurs agrégés Frenkel et Rispal, n’a aucun signe d'insuffisance aortique offre ce signe de la façon la plus évidente, visible extérieurement ainsi que nous avons pu le faire constater à la clinique ophtalmologique le 12 octobre dernier par M. Frenkel chef de service, M. le chef de clinique et tous les assistants. Mon camarade à la sensation subjective de l’oscillation, et 1l en aperçoit nettement les variantes à travers les mouvements concomitants de son lorgnon. Plusieurs de mes amis d’Ecole les Drs E. D..., L. P..., J. P..., L:P::, C:' L:.…, présentent ce signe d'une façon suffisamment netle pour qu'il soit observé sans conteste si on prend la peine de regarder ces sujets dans l’immobilité et j'ajoute qu'ils ne sont n1 aortiques ni artério-scléreux.
Sur trente élèves de l'Ecole du Service de Santé militaire que j'ai examinés à cet égard: |
Cinq ont un signe de Musset apparent;
Quatre infiniment léger;
Dix douteux, mais donneraient un tracé graphiquement ;
Onze nul extérieurement.
Cette fréquence inattendue du signe de Musset diminue sa valeur clinique, car quel sera pour le clinicien l'élément de mesure qui permettra infailliblement de distinguer le signe de Musset typique et pathognomonique du signe de Musset larvé et insignifiant? Là
2 Ver = où le tracé graphique ne révèle qu’une différence de quantité ou mieux d'intensité, il est raisonnablement impossible de lire une différence de qualité; et l’on ne peut asseoir son diagnostic sur un signe si fragile, si polymorphe, doué d'une telle ubiquité qu'il disparaît ou apparaît sans raison bien déterminée, que les uns trouvent dans l'insuffisance aortique, d’autres dans l’'anévrisme de l'aorte et de la sous-clavière, que MM. Frenkel et Bucco signalent chez les sujets artério-scléreux avec un gros cœur et des phénomènes d'hypertension, que M. Frenkel retrouve chez des sujets absolument sains, et que nous-mêmes enfin, pour mettre le comble à la généralisation de ce signe, analysons graphiquement chez le chien !
Certainement, tout n’a pas été dit sur la pathogénie de ce signe. Il reste à expliquer pourquoi, dans certains cas, il devient extraordinairement manifeste, pourquoi dans d’autres il se montre plus discrètement, et nous reconnaissons que toutes les circonstances de sa production ne sont pas encore élucidées, mais s’il est vrai que dans des cas d'insuffisance aortique le signe de Musset peut être plus marqué que celui qui existe normalement dans la bonne santé, il n’en reste pas moins démontré par nos tracés que ce n’est là qu’une nuance d’une appréciation difficile, et nous rappellerons pour déchirer le voile dans lequel s’enveloppe mystérieusement ce signe et briser les dernières objections de ceux qui admettent encore la valeur pathognomonique de ce phénomène, que quelques cas de signe de Musset chez des gens d’une santé florissante approchent de très près en intensité le signe de Musset déclaré par
HS eux pathologique et pathognomonique de l'insuffisance aortique.
Que résulte-t-1l de l’étude de ces faits? Toute analyse doit être judicieusement suivie d'une synthèse qui donne une formule précise d'appréciation et üre de l’ensemble des faits expérimentaux et cliniques des conséquences pratiques.
Eh bien, il nous paraît que les premiers auteurs séduits par un signe qu'ils croyaient pathognomonique de l'insuffisance aortique ou de l'anévrisme de l'aorte se sont trompés en adaptant à la conception pathogénique de ce signe la physiologie pathologique de l'insuffisance aortique ou de l’anévrisme de l'aorte. Il faut revenir à une interprétation plus simple et il faut être moins ambitieux au sujet de la valeur clinique du signe de Musset. Assurément les alternatives de haute et de basse pression rendent bien compte du signe de Musset dans l’insuffisance aortique qui s’accompagne de battements carotidiens si faciles à apprécier qu'ils ont reçu le nom expressif de « danse des artères ». Mais ces alternatives de haute et de basse pression, ces grandes variations de la tension ne sont point spéciales à l'insuffisance aortique. On trouve dans le livre si remarquable de M. Marey‘ des développements très étendus sur les forces qui président à la circulation du sang et à sa tension, à l’état physiologique. Mais la physiologie pénètre la pathologie qu'elle éclaire souvent d’une lumineuse clarté. Or, en clinique, il ya nécessité comme le montre le professeur
1 Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang.
SU mo Potain dans son bel ouvrage sur la pression artérielle à faire intervenir cette notion de la tension dans des conceptions pathogéniques où la fantaisie et les explications à priori tiennent la plus grande place.
Il faut,d’autre part,tenir compte du système nerveux, facteur important qui règle aussi les grandes oscillations de la tension artérielle. Depuis longtemps, F. Franck a montré qu’il ne fallait pas chercher, comme on avait trop de tendance à le faire jusqu'ici, l'explication des principaux signes de l'insuffisance aorlique dans la production de l'onde de retour intra-vasculaire. Ne savons nous pas en effet que, dans certains cas, les lésions du plexus nerveux aortique peuvent par leur irritation provoquer dans tout le torrent de la circulation des modifications de pression capables de donner lieu aux signes physiques de l'insuffisance aortique préalablement signalés. Tous ces faits sont de la plus haute importance. Ils nous expliquent pourquoi en clinique, comme l’apprend M. le professeur Teissier, on peut observer chez certains névropathes des accidents particuliers correspondant petit à petit au syndrome de l'insuffisance aortique, y compris le tracé cardiographique et auxquels 1l a donné le nom d’aortisme, bien que ces malades ne présentent pas la plus légère trace de cette lésion d’orifice.
En somme, cette digression n'était point inutile, si l'on songe aux causes infinies d'ordre mécanique, chimique, toxique qui peuvent modifier la tension artérielle. C’est ainsi qu'hier encore, MM. Jourdin et Fischer, deux médecins de l’armée, étudiaient dans la
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or Revue de Médecine l'élévation et les oscillations de la pression dues aux produits toxiques; ilest donc facile de concevoir qu'un même phénomème, un signe d'origine vasculaire par exemple puisse être produit par des facteurs fort divers.
Le signe de Musset subit la loi commune. Il en est de lui, et même à un degré plus grand, en raison de sa généralité plus grande, comme il en est souvent du pouls de Corrigan que l’on a retrouvé chez certains anémiques, chez les typhoïdiques, chez les saturnins, chez les femmes atteintes d'infection puerpérale et même chez les sujets sains. (Tracés de MM. Laulanié et Frenkel). Cependant le signe de Corrigan, s’il n’est pas pathognomonique de l'insuffisance aortique, est un signe probant de cette affection. Le signe de Musset n’est n1 probant n1 pathognomonique. Il est l'expression des variations de la tension. Nous apprendrions qu’on a retrouvé le signe de Musset intense dans la maladie de Basedow, où les carotides ont'des battements si violents qu'ils se traduisent à la vue par un mouvement de reptation des plus accentués, que nous n’en serions pas surpris. Car, logiquement la même violence d’impulsion doit se produire dans la totalité du département de la carotide interne, de sorte que le cerveau et la tête peuvent être ébranlés par ces pulsations énergiques comme l’est le cou par celles des carotides externes.
Nous voyons done que la valeur séméiologique d’un signe emprunte un rapport très étroit avec sa pathogénie. Appliquons les données simples exposées plus haut au cas actuel de l’oscillation céphalique, et nous verrons que la valeur clinique de ce signe diminue en
Fo présence d’un mécanisme que bien des états différents sont susceptibles de réaliser. Partons de ce schéma très simple : tête immobile recevant une ondée sanguine. Les recherches déjà anciennes des frères Weber ont démontré que, quand la tête est droite et de façon que la face soit dirigée en avant et aussi un peu en haut, elle se trouve en équilibre sur les condyles de l’occipital. Dans cette situation, le centre de gravité est contenu dans le plan vertical qui passe par le centre de gravité des mouvements des deux condyles. Mais, comme ce centre est placé au-dessus de la base de sustentation et que tout déplacement communiqué dans le sens des deux mouvements possible de flexion et d’extension tend à le faire descendre, la tête ainsi placée est dans un équilibre très instable que le moindre excès de ten- -sion vasculaire surtout un brusque changement de tension peut faire déplacer. Enfin,dans les cas où, par suite d’artério-sclérose, l’élasticité artérielle qui transforme en un jet continu un jet intermittent et saccadé serait considérablement diminuée, il nous paraît qu'il y aurait là une condition éminemment favorable à l’oscillation de la tête. De la diminution de l’élasticité il résulte en effet deux choses : d'une part, une exagération des à-coups et une élévation des maxima ; de l’autre, une inégale répartition dans les différents segments de l’arbre circulatoire. Et cela est si vrai que les derniers malades de M. Bucco présentent simplement de l’artério-sclérose diffuse.
Les vues de M. Frenkel reçoivent le double contrôle de l’expérimentation et de la clinique et nous sommes autorisé à conclure.
